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Causas da Infertilidade

A avaliação inicial da fertilidade masculina é feita, na maioria das ve­zes, pelo ginecologista, que, quase sempre, é o primeiro médico que avalia a fertilidade do casal. Por isso, mesmo que depois seja necessário procurar um andrologista, já é possível, no início da pesquisa, conhecer o potencial fértil do homem.

As causas da infertilidade masculina podem ser classificadas em qua­tro categorias: pré-testicular, testicular, pós-testicular e desconhecidas.

Causa pré-testicular: é provocada por alterações externas ao sistema reprodutor masculino, que interferem no eixo hipotálamo-hipofisário. São alterações hormonais que mexem no funcionamento do testículo, como hipotireoidismo, diabetes, tumores produtores de androgênios, tumores da hipófise (adenomas e prolactinomas), doenças sistêmicas do fígado e rins e problemas congênitos como as síndromes de Kall­mann (hipogonadismo hipogonadotrófico) e de Prader-Willi. Existem ainda drogas e medicamentos que também interferem na produção dos espermatozoides por inibir a produção central de gonadotrofinas, como os esteroides anabolizantes, usados por fisioculturistas e alguns atletas (Durateston, Androxon etc.).

Causa testicular: é resultado de doenças do testículos propriamente ditas. Inclui a varicocele, substâncias tóxicas, criptorquidismo, proble­mas genéticos, quimioterapia, radioterapia e infecções.

Causa pós-testicular: são problemas que impedem a saída de esper­matozoides na ejaculação. São as obstruções ou a ausência do canal deferente, dificuldades de ejaculação, disfunção sexual e ejaculação retrógrada.
Causas desconhecidas: representam 25% das causas de infertilidade masculina. Muitas novidades estão em estudo e poderão esclarecer diversos diagnósticos ainda sem explicação.

ANAMESE

1- Antecedentes Mórbidos

É importante conhecer os antecedentes da puberdade do paciente. Muitas doenças poderão influenciar a fertilidade futura, como a caxum­ba, diabetes, criptorquidia, traumas, torção de testículos e infecções an­teriores. Deve ser perguntado sobre o uso de drogas, medicamentos e a proximidade com toxinas do meio ambiente que podem influenciar a produção dos espermatozoides.

Caxumba: é uma das doenças mais frequentes na infância e pode causar infertilidade. A infecção se inicia na glândula parótida. Essa infecção, chamada parotidite, pode migrar para os testículos, cujo tecido tem características semelhantes às da glândula onde se originou a infecção. Costuma-se dizer que “a caxumba desceu para os testículos”. Essa contaminação testicular pode levar à atrofia do órgão e interromper a pro­dução dos espermatozoides.

Diabetes: embora os pacientes diabéticos possam ter um espermogra­ma normal, ainda assim pode haver problemas de fertilidade. Estudos demonstraram alterações do DNA das células (fragmentação do DNA), com maior intensidade do que em pacientes com fertilidade comprova­da. Portanto, a diabetes pode causar infertilidade não evidente no esper­mograma, mas presente em nível molecular.

Criptorquidia: nestes casos (0,8%), se mesmo após o nascimento os tes­tículos permanecem no interior do abdômen por alguns anos, poderá levar à infertilidade. Esse problema só é corrigido através de cirurgia, que deverá ser realizada nos primeiros dois anos de vida.

Torção dos testículos: a torção de testículos é um processo agudo que ocorre em uma a cada quatro mil crianças e adolescentes e pode causar infertilidade. É uma situação de emergência, que causa dor aguda na região dos testículos. O tratamento é cirúrgico e deve ser realizado num período máximo de 8 a 12 horas, para que não haja prejuízo da qualida­de dos espermatozoides.

Ejaculação retrógrada: consiste no movimento contrário do sêmen du­rante a ejaculação. Os espermatozoides, ao invés de saírem pela uretra, são direcionados para a bexiga. Essa situação ocorre em 1% das causas de infertilidade masculina, e o tratamento baseia-se na recuperação dos espermatozoides na urina e a posterior fertilização in vitro (FIV). Deve­-se, de 2 a 3 dias antes da coleta, alcalinizar a urina com bicarbonato de sódio via oral. Eventualmente, o tratamento clínico poderá ser indicado. A maioria dos homens não percebe que tem este problema.

Paraplegia: a paraplegia pode ser causa de infertilidade. São milhares os casos de trauma de coluna (raquimedular) que ocorrem no mundo anualmente. Destes, 80% acontecem em homens nos primeiros anos de idade reprodutiva, e a infertilidade é uma das sequelas mais frustrantes para esses jovens sem filhos. As principais consequências são a disfunção erétil, a falta de ejaculação e a baixa qualidade do sêmen. A disfunção erétil e a de ejaculação podem ser tratadas com medicação oral, prótese peniana, aparelho de ereção a vácuo, injeções nos corpos cavernosos e aparelhos específicos, como estimulação vibratória peniana (PVS – Peni­le Vibratory Estimulation) e eletroejaculação com probe retal (RPE – Retal Probe Eletroejaculation). A baixa qualidade do sêmen é geralmente em relação à baixa motilidade, e pode ser tratada utilizando-se as técnicas de fertilização assistida.

Doenças reumáticas: doenças como Artrite Reumatoide, Lupus Erima­toso Sistêmico e Espondilite Anquilosante podem interferir na fertili­dade do homem. Os autoanticorpos e distúrbios hormonais presentes em muitas dessas doenças, além de algumas drogas utilizadas nos trata­mentos, atuam negativamente na capacidade reprodutiva. Entretanto, com o auxílio das técnicas de reprodução assistida, esses inconvenientes podem ser resolvidos.

2- Hábitos e Fatores Externos

Estilo de vida inadequado – fatores tóxicos: drogas recreativas, como cigarro, bebida alcoólica e maconha, põem em risco a fertilidade mas­culina. Estudos têm demonstrado que fumar mais do que 20 cigarros por dia leva a alterações de concentração e da motilidade dos esperma­tozoides e à piospermia (presença de leucócitos no sêmen). O mesmo ocorre naqueles que fumam maconha e crack ou utilizam LSD, heroína, ecstasy e cocaína. Outras drogas mais recentemente utilizadas e pouco comentadas, como narguile, santo daimeGHB (gamahidroxibutirato), special K (cetamina – utilizada inicialmente só por veterinários), merla (obtido da pasta da coca) e cogumelos têm igualmente efeitos negativos sobre a fertilidade do homem. Mesmo componentes químicos do meio ambiente ou alguns tipos de trabalho podem interferir na fertilidade. O álcool em excesso está associado à diminuição da testosterona e do volume do sêmen. O uso de esteroides anabolizantes sintéticos e suple­mentos à base de testosterona, muito utilizados pelos frequentadores de academias de ginásticas que desejam hipertrofia muscular, inibem a produção de gonadotrofinas, prejudicando a produção espermática e, em casos mais prolongados, podem levar à atrofia testicular

Exercícios físicos em excesso: os exercícios em demasia diminuem a concentração dos espermatozoides e abaixam o nível de testostero­na. De acordo com alguns autoreshomens que realizam exercícios, musculação ou corrida em excesso e sem supervisão têm uma dimi­nuição expressiva na sua quantidade de espermatozoides. Estudos científicos compararam a influência dos exercícios físicos na quali­dade do sêmen quando um grupo de homens passava a praticá-los quatro vezes por semana de forma intensa, em vez de duas. Hou­ve uma queda da concentração de 43%, diminuição da motilidade e aumento de formas imaturas. Mais de quatro horas por semana de bicicleta também prejudica a qualidade de sêmen, por aumento da temperatura local.

Peso a mais, peso a menos (obesidade e magreza): o ideal é manter o IMC entre 20 e 25, podendo ser aceitável até 30. Homens e mulheres com IMC abaixo de 20 ou acima de 30 terão sua fertilidade prejudica­da. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 25 têm maior índice de fragmentação do DNA do espermatozoide, o que pode levar à falha no processo de fertilização. A obesidade mas­culina pode gerar ainda alterações hormonais. Homens muito magros podem ter alterações da concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.

Medicamentos que podem interferir na fertilidade: existem vários me­dicamentos que podem interferir negativamente na fertilidade mascu­lina. Entre eles estão finasterida e duasterida, espirolactona, bloque­adores de cálcio para a hipertensão arterial, colchicina, alupurinol, cimetidina e ranitidina, para o tratamento de gastrite e úlceras, ceto­conazol para o tratamento de micoses, antibióticos à base de nitrofu­rantoína, ertitromocina, sulfadiazina, tetraciclina e gentamicina (alte­ram a fertilidade apenas em experimentos in vitro) alguns redutores do colesterol e agentes psicoterápicos à base de tricíclicos, fenotiazida e antipsicóticos, entre outros.
A quimioterapia e a radioterapia podem prejudicar a fertilidade mas­culina e, por isso, homens que não têm filhos devem ser alertados sobre o congelamento de sêmen ou biópsia testicular seguida de congelamen­to como opções para a preservação da fertilidade. A ejaculação retrógrada pode ser causada por alguns medicamentos, por exemplo, os alfabloqueadores, utilizados no tratamento de doença da próstata e na hipertensão arterial, como Prazosim (minipress) e Te­razosin (Hydrin).

Fatores ambientais: as toxinas do meio ambiente, como os solventes, pesticidas e alguns metais como o chumbo e o manganês, e exposições ao calor em algumas profissões, além de doenças ocupacionais, podem prejudicar a fertilidade masculina. Os efeitos tóxicos geralmente são re­versíveis assim que a ação do produto é descontinuada.

Fatores iatrogênicos: correspondem aos efeitos colaterais e indesejados dos tratamentos, que foram aplicados corretamente, mas causaram efei­tos inconvenientes no organismo. Uma pequena parcela dos homens submetidos a cirurgias para a correção de hérnia inguinal tem apresen­tado aderências que obstruem os ductos deferentes, impedindo a saída do sêmen. Portanto, o uso de alguns materiais cirúrgicos sintéticos deve ser analisado e talvez evitado em homens que se preocupam com a fer­tilidade.

Alguns procedimentos cirúrgicos podem levar a alterações na dimi­nuição do sêmen na ejaculação, problemas ejaculatórios ou de ereção, como as cirurgias de próstata.

3- Fatores ligados à relação sexual

Problemas diretamente ligados ao ato sexual podem levar à infertilida­de. Casais que desejam engravidar devem ter relações pelo menos a cada 48 horas na época da ovulação. Um estudo demonstrou que casais que têm menos de uma relação sexual por semana alcançam taxa de gravidez de 16,7% em seis meses, ao passo que os que contabilizam ao redor de quatro relações sexuais por semana chegam a uma taxa de gestação de 83,3% no mesmo período. Outros fatores que atrapalham a fertilidade são impotência, ejaculação precoce, ejaculação retrógrada, falta de ejaculação e dificuldade na penetração. A maioria desses homens, ao serem tratados, resolve o problema da infertilidade. O uso de lubrificantes, mesmo os à base de água, pode prejudicar a motilidade espermática e deve ser evitado.

IMPORTANTE: estudos demonstram que 21% dos homens não sabem o período fértil de suas mulheres.

EXAME FÍSICO
Em alguns casos, um andrologista deve ser consultado. Este profis­sional realizará um exame clínico completo analisando a distribuição dos pelos pelo corpo, o que já pode dar noções superficiais sobre as con­dições hormonais do paciente, o pênis e os testículos. Os testículos de­vem ser avaliados no tamanho, consistência, volume, palpação dos duc­tos deferentes, epidídimos e a presença de varicocele (varizes escrotais) ou outras alterações.

Varicocele
A varicocele é considerada a causa mais comum de infertilidade mas­culina por provocar um defeito valvular nos vasos sanguíneos que en­volvem os testículos (Figura 3-2). Acredita-se que essa alteração causa aumento da temperatura local, prejudicando a produção dos espermatozoides. A varicocele ocorre em 15% da população masculina e é encontrada em 50% dos homens com dificuldade de ter o seu primeiro filho e em até 69% dos homens que já foram pais pelo menos uma vez. Em 60% dos casos, não tem interferên­cia na fertilidade. Estudos pós-cirúrgicos da varicocele, em um grupo de pacientes, concluíram que é possível melhorar a qualidade seminal (concentração espermática, morfologia e motilidade) em alguns pa­cientes, podendo, em certos casos, melhorar a taxa de gravidez após a intervenção cirúrgica. As indicações cirúrgicas, entretanto, para me­lhora de função reprodutiva, devem ser criteriosamente analisadas, e o paciente deve estar ciente dos possíveis resultados insatisfatórios após a intervenção, uma vez que em 20% a 30% dos casos não existe melhora da concentração e da qualidade dos espermatozoides. Os resultados são melhores em homens mais jovens.

FIGURA 3-2. VARICOCELE

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