A FERTILIDADE DO HOMEM

setembro 29, 2026
12:34 pm

A pesquisa da fertilidade masculina é mais simples que a feminina e é fundamental para que se avalie a fertilidade do casal. Não realizar esta pesquisa logo no início pode aumentar ainda mais a frustração, além da perda de tempo e dinheiro e ainda, o desgaste psicológico que envolve esses tratamentos. O estudo da fertilidade do homem é baseado na história clínica (antecedentes de infecção, traumas, cirurgias pregressas, impotência, hábitos como alcoolismo, tabagismo, etc.), por meio de exame físico, espermograma e, em casos especiais, exames hormonais e genéticos. O fator masculino é responsável, isoladamente, por 30% a 40% dos casos de infertilidade e, associado ao fator feminino, por mais 20%; cúmplice, portanto, de 50% dos casais com dificuldade para engravidar. Em nenhuma hipótese qualquer tratamento de infertilidade deve ser iniciado sem a investigação mínima do homem.

Infelizmente, na maioria das vezes, a investigação no homem só é iniciada quando as dificuldades para engravidar são percebidas pelo casal, que acaba procurando o médico ginecologista para exames de rotina. Entretanto, como muitos casais estão adiando a gravidez, levando à diminuição das chances de gestação quando a mulher completa 35 anos, recomenda-se que este homem faça uma investigação de sua fertilidade, antes mesmo de decidir programar um filho. Em nenhuma hipótese, qualquer tratamento de infertilidade deve ser iniciado sem a investigação mínima do homem. Uma boa avaliação da fertilidade masculina inicia-se com o histórico do paciente, seus antecedentes e espermograma. Outros exames podem ser necessários quando houver um histórico suspeito ou um espermograma alterado. Na prática, a primeira avaliação é sempre feita por esse exame, incluindo a pesquisa de infecções e, às vezes, a capacitação espermática. Quando necessário, segue-se com outras etapas, que consistem na investigação hormonal para avaliação da atividade testicular (FSH –Hormônio Folículo Estimulante, LH – Hormônio Luteotrófico, prolactina, androgênios e outros, se necessário), investigação da anatomia dos testículos (palpação pelo exame clínico e ultrassonografia), fragmentação do DNA do espermatozoide, estudo genético, além de outros específicos para cada caso. O exame clínico do homem deve ser realizado por um médico andrologista de confiança.

ESPERMOGRAMA: AVALIAÇÃO MÍNIMA DO HOMEM

O espermograma é o exame inicial, o mais importante e o principal parâmetro para avaliar a fertilidade masculina, embora não seja o único, nem definitivo. Muitos homens o consideram constrangedor, principalmente quando em um laboratório comum de análises clínicas, são convocados em voz alta pelas enfermeiras, na frente de outras pessoas, para se dirigirem à sala de coleta do sêmen. Muitos ainda se sentem indignados por considerarem que este exame avaliará a sua sexualidade, masculinidade ou potência sexual. Deixe sempre claro que isso não tem nada a ver, pois este exame é tão habitual quanto outros, e isso é uma rotina no laboratório. Mesmo assim, para alguns, a coleta do material pode ser uma situação embaraçosa, que gera ansiedade e nervosismo e, por isso, muitas vezes, pode haver uma repercussão negativa nos resultados. Mesmo porque, ainda que em condições ideais, os resultados podem ser variáveis, hora melhor, hora pior. Por isso, nem sempre um único exame garante a conclusão do resultado, sendo necessária em alguns casos a repetição por mais uma ou duas vezes, em intervalos de pelo menos 15 dias. É importante que o médico ginecologista oriente o casal na escolha de um laboratório de excelência, que siga todas as recomendações internacionais para a análise do sêmen. Caso contrário, o exame poderá ser incompleto e inconclusivo e repercutirá negativamente na avaliação do casal.

O sêmen é obtido por masturbação e o homem precisa estar com no mínimo dois e no máximo cinco dias de abstinência sexual. Períodos inferiores a um dia ou superior a cinco não são recomendados.

Índice

O espermograma normal

Os principais parâmetros do espermograma são a concentração, a motilidade, a vitalidade e a morfologia (formato do espermatozoide). São levados também em consideração o volume, a acidez e a existência de infecções. A concentração deve ser superior a 15 milhões por ml e uma concentração total acima de 39 milhões no ejaculado.

A motilidade analisa a movimentação dos espermatozoides, classificando como:

Motilidade Progressiva: espermatozoides móveis que nadam com progressão para frente, sendo os com maiores chances de fertilizar o óvulo. É esperado que pelo menos 32% dos espermatozoides tenham motilidade progressiva.
Motilidade não progressiva: espermatozoides com movimentos de batimento ou circulares, porém sem progressão. Tem menores chances de fertilização mas, ainda assim, tem chance. É esperado que o total de espermatozoides móveis (progressivos + não progressivos) seja pelo menos 40%.
Imóveis: espermatozoides que não tem movimentação e portanto, com baixa chance de fertilização.

A vitalidade avalia a porcentagem de espermatozoides vivos, que deve ser 58% ou mais. A morfologia é a avaliação do formato dos espermatozoides, utilizando atualmente os critérios de Kruger (morfologia estrita de Kruger). Os espermatozoides com a cabeça com formato oval e com a parte intermediária e cauda perfeitas, são os que têm maior chance de fertilização (figura 2). É esperado que pelo menos 4% dos espermatozoides tenham formato pelos critérios de Kruger.

O espermograma alterado:

O espermograma alterado é classificado de acordo com o tipo de alteração:

Azoospermia: é a ausência completa de espermatozoides na ejaculação após a centrifugação. Na maioria das vezes, este problema pode ser resolvido pelas técnicas de reprodução assistida. Pode ser em decorrência de insuficiência testicular, chamada AZOOSPERMIA NÃO OBSTRUTIVA (os espermatozoides não são produzidos) ou por obstrução, chamada AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA (os espermatozoides são produzidos, mas existe uma obstrução que impede a saída do material ejaculado). As causas da azoospermia não obstrutiva são os processos infecciosos, DSTs, caxumba, irradiação, drogas, problemas hormonais, alterações anatômicas e doenças congênitas, como a microdeleção do cromossomo Y e a Síndrome de Klinefelter. As causas mais comuns da azoospermia obstrutiva são a ausência do ducto deferente (fibrose cística), a vasectomia, as infecções e os traumatismos. Todos podem obstruir o trajeto.

Oligospermia: corresponde à diminuição do número de espermatozoides. Pode ser discreta, moderada ou severa, dependendo da proporção dessa redução. As causas podem ser hormonais, efeitos colaterais de medicamentos, fatores ambientais, infecções (DSTs), hábitos inadequados, varicocele e outros.

Astenospermia: quando a motilidade dos espermatozoides está diminuída e, segundo alguns autores, é a alteração mais frequente no espermograma. As causas mais comuns são as infecções imunológicas, varicocele, tabagismo, alcoolismo, medicamentos, problemas psíquicos e endócrinos, estresse e doenças profissionais.

Necrospermia: refere-se à diminuição do número de espermatozoides vivos.

Teratospermia: alterações no formato do espermatozoide. Os principais responsáveis por essas alterações são as inflamações, algumas drogas, origem congênita e varicocele. Os espermatozoides capazes de fertilização devem ter formato perfeito.

Infecções: no espermograma, avalia-se a presença de leucócitos no sêmen (leucoespermia), o que pode ser sinal de infecção. Complementa-se a investigação com espermocultura. A infecção genital pode ser um fator importante de infertilidade masculina. As bactérias mais frequentes que comprometem a fertilidade do homem são: Escherichia coli, Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. O diagnóstico pode ser complementado com outros exames laboratoriais. Em alguns casos, a ultrassonografia da próstata, transretal ou pélvica, pode auxiliar no diagnóstico de infecção crônica da próstata e vesículas seminais.

Lembrete: Relembramos aqui que, normalmente, para a conclusão do diagnóstico por meio do espermograma, é necessário que este exame seja repetido por três vezes em intervalos de 15 dias. O homem deve ser tratado sempre que possível.

Processamento seminal / capacitação espermática

É complementação do espermograma, feita quando o resultado do exame for discretamente abaixo do normal. Esse processo separa os espermatozoides de melhor motilidade. Ao final dele, dependendo da concentração final dos espermatozoides recuperados, poderá ser definida a melhor opção de tratamento para o casal: inseminação artificial intrauterina ou fertilização in vitro (FIV). Quando, após a capacitação, se recuperam menos que 5 milhões de espermatozoides com motilidade progressiva por ml, normalmente indicamos partir direto para a FIV.

Fragmentação do DNA do Sêmen

A fragmentação do DNA espermático (SDF) é uma alteração que provoca quebras no material genético dos espermatozoides e pode comprometer o potencial reprodutivo masculino. Diferentemente do espermograma convencional, que avalia concentração, motilidade e morfologia, o teste de fragmentação investiga a integridade do DNA e pode estar alterado mesmo quando o espermograma é normal.

Entre as principais causas estão idade paterna avançada, tabagismo, consumo excessivo de álcool, obesidade, dieta inadequada, sedentarismo, exposição à poluição, pesticidas, radiação e calor excessivo, além de varicocele, infecções genitais, alterações hormonais e abstinência sexual prolongada. Muitos desses fatores atuam por meio do aumento do estresse oxidativo.

Valores elevados de fragmentação, especialmente acima de 30%, estão associados a menor potencial de fertilização, pior desenvolvimento embrionário, menor implantação, maior risco de aborto e redução das taxas de nascidos vivos, inclusive em tratamentos de FIV e ICSI. Por isso, sua avaliação pode ser útil em casos de falhas repetidas de fertilização, abortos recorrentes sem causa definida, varicocele, idade paterna avançada ou quando existe discrepância entre um espermograma aparentemente normal e resultados reprodutivos insatisfatórios.

O tratamento depende da causa e pode incluir mudanças no estilo de vida, correção da varicocele e, em situações selecionadas, suplementação antioxidante. Na reprodução assistida, técnicas como a microfluídica (Zymot®) e o PICSI podem auxiliar na seleção de espermatozoides. Em homens com fragmentação persistentemente elevada, o uso de espermatozoides obtidos diretamente do testículo para ICSI também pode ser considerado em casos específicos, pois podem apresentar menor dano ao DNA. A avaliação da fragmentação amplia a investigação da infertilidade masculina e permite individualizar estratégias para melhorar o prognóstico reprodutivo.

A avaliação da microbiota seminal tem demonstrado ser uma opção interessante como pesquisa de possíveis causas da fragmentação do DNA do sêmen. Nestes casos, o tratamento com probióticos e prebióticos podem ser uma das possíveis soluções.

Coleta em casa

Alguns laboratórios aceitam que a amostra seja colhida em casa, desde que sejam obedecidas as condições ideais de esterilização e que o tempo de chegada ao laboratório não seja superior a 30 minutos.

PESQUISA COMPLEMENTAR DA FERTILIDADE DO HOMEM

Ultrassom pélvico e de bolsa escrotal

Por meio deste exame é possível avaliar a próstata, as vesículas seminais e, principalmente, o epidídimo e os testículos. Nesse último caso, avalia-se o tamanho e, com a ajuda do Doppler acoplado ao ultrassom, estuda-se o fluxo sanguíneo (varicocele), além de eventuais tumores.

Avaliação hormonal

Os principais hormônios avaliados são FSH, LH, testosterona total, testosterona livre, androstenediona, SDHEA e Esses exames são indicados quando houver um espermograma com concentração muito baixa. Frente a esses resultados, pode-se identificar se a o baixa quantidade é em decorrência de empecilhos para a produção, da própria produção ou da eliminação dos espermatozoides (causas pré-testicular, testicular ou pós-testicular).

Microbiota Seminal

A microbiota seminal é o conjunto de microrganismos que vive naturalmente no sêmen e pode influenciar a fertilidade masculina. Diferentemente do espermograma, que avalia concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides, a análise da microbiota permite identificar desequilíbrios bacterianos, chamados de disbiose seminal, que podem estar presentes mesmo em homens sem sintomas e com espermograma aparentemente normal.

Estudos mostram que uma maior presença de Lactobacillus costuma estar associada a melhores parâmetros seminais, enquanto gêneros como Prevotella, Staphylococcus, Streptococcus e Anaerococcus aparecem relacionados a pior motilidade, maior inflamação e aumento da fragmentação do DNA espermático. Há também evidências de que bactérias presentes no sêmen podem alcançar o meio de cultivo embrionário durante a fertilização in vitro, reforçando a importância desse ambiente para os resultados reprodutivos.

A investigação pode ser feita por técnicas de sequenciamento genético, como 16S rRNA ou NGS, e tende a ser especialmente útil em casos de infertilidade sem causa aparente, fragmentação elevada do DNA espermático, alterações seminais inexplicadas ou falhas repetidas de FIV.

Quando a disbiose é identificada, o tratamento deve ser individualizado. Pode incluir antibióticos direcionados quando houver microrganismos potencialmente patogênicos, além de probióticos, antioxidantes e mudanças de estilo de vida, como melhora da alimentação, redução do consumo de ultraprocessados e álcool e interrupção do tabagismo. Como a espermatogênese leva cerca de dois a três meses, a resposta costuma ser reavaliada após esse período.

Embora a análise da microbiota seminal ainda não seja recomendada de forma rotineira pelas principais diretrizes, as evidências vêm crescendo e sugerem que ela poderá se tornar uma ferramenta complementar importante na investigação e no tratamento da infertilidade masculina.

Avaliação genética/cromossômica – Cariótipo com banda G

O cariótipo clássico com bandeamento é o primeiro e mais simples exame para avaliar problemas cromossômicos e investigar alterações numéricas, translocações balanceadas e inversões – todas responsáveis pela infertilidade do homem e que podem causar problemas futuros no bebê que virá. A alteração mais comum de cariótipo é a síndrome de Klinefelter (47XXY), que, em seu quadro clássico, cursa com quadro de hipogonadismo hipergonadotrópico e azoospermia, embora possa ter quadros clínicos variados e até ser possível haver produção de espermatozoides, embora muito raro estarem presentes no ejaculado. Acomete 11% dos pacientes azoospérmicos.

Outras alterações de cariótipo como inversões e translocações podem não causar repercussões no homem, mas estão relacionadas à infertilidade pelas formações de gametas com alterações cromossômicas.

Microdelação do cromossomo Y

O cromossomo Y é o que define o sexo masculino e é o menor do genoma humano. Tem três braços: dois curtos e um longo, dividido em três regiões chamadas AZFa, AZFb e AZFc, que contêm informações genéticas responsáveis pela produção e maturação dos espermatozoides. A ausência total ou parcial das informações que estão no DNA dessas regiões chama-se microdeleção. Microdeleções são encontradas em 15% a 25% dos homens azoospérmicos e em 10% dos homens com produção dos espermatozoides gravemente comprometida, a chamada oligospermia severa (menos do que cinco milhões de espermatozoides por ml). Homens com quantidades maiores raramente têm esse tipo de problema.

Essa alteração não é percebida no cariótipo normal e só pode ser estudada por um exame específico no sangue pela técnica de PCR (Reação da Cadeia da Polimerase).

Todos os homens portadores de microdeleções devem receber aconselhamento genético e ser orientados sobre os tratamentos de infertilidade, a constituição de sua família, a herança genética aos filhos do sexo masculino e a possibilidade de tornar-se azoospérmicos. A indicação preventiva do congelamento do esperma pode ser uma boa opção. Não existem outras implicações na saúde do indivíduo e essa alteração só poderá ser herdada em bebês do sexo masculino. O tratamento da fertilidade é feito por técnicas de fertilização in vitro, geralmente buscando-se espermatozoides diretamente nos testículos. Há boa chance de se encontrar espermatozoides no testículo nos casos de azoospermia com presença de microdeleção na região AZFc. As chances de se encontrar espermatozoides na presença de microdeleções nas outras regiões são muito pequenas.

Pesquisa de Fibrose Cística

A Fibrose Cística é uma doença autossômica recessiva que cursa com doença pulmonar progressiva, disfunção pancreática exócrina e concentração elevada de eletrólitos no suor. Os homens são inférteis por agenesia congênita ou hipoplasia de ductos deferentes, levando a um quadro de azoospermia obstrutiva. Em alguns quadros leves, esta é a única manifestação da doença. A gravidez é possível com recuperação de espermatozoides diretamente no testículo, entretanto é importante o aconselhamento genético do casal, com pesquisa se a mulher é heterozigota, pelo risco de filho acometido. Nestes casos, pode ser realizado teste genético pré-implantacional.

Biópsia testicular

Consiste na retirada de um fragmento do tecido do testículo e, atualmente, é pouco indicada, uma vez que os exames citados anteriormente são capazes de dar o diagnóstico final com boa precisão. Pode ser recomendado quando houver a ausência de espermatozoides. Esse procedimento, normalmente, só é indicado no momento da fertilização, para recuperar os espermatozoides e enviá-los para o Laboratório de Reprodução Humana para o processo de fertilização.

CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA

A avaliação inicial da fertilidade masculina é feita, na maioria das vezes, pelo ginecologista, por ser ele, quase sempre, o primeiro médico a avaliar a fertilidade do casal. Por isso, mesmo que depois seja necessário procurar um andrologista, já é possível, no início da pesquisa, conhecer o potencial fértil do homem. As causas da infertilidade masculina podem ser classificadas em quatro categorias: pré-testicular, testicular, pós-testicular e desconhecida.

Causa pré-testicular

Provocada por alterações externas ao sistema reprodutor masculino que interferem no eixo hipotálamo-hipofisário. São alterações hormonais que mexem no funcionamento do testículo, como hipotireoidismo, diabetes, tumores produtores de androgênios, tumores da hipófise (adenomas e prolactinomas), doenças sistêmicas do fígado e rins e problemas congênitos, como as síndromes de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrófico) e de Prader-Willi. Existem ainda drogas e medicamentos que também interferem na produção dos espermatozoides por inibir a produção central de gonadotrofinas, como os esteroides anabolizantes, usados por fisioculturistas e alguns atletas (Durateston, Androxon etc.).

Causa testicular

Resultado de doenças dos testículos propriamente ditas. Inclui a varicocele, substâncias tóxicas, criptorquidismo, problemas genéticos, quimioterapia, radioterapia e infecções.

Causa pós-testicular

Problemas que impedem a saída de espermatozoides na ejaculação. São as obstruções ou a ausência do canal deferente, dificuldades de ejaculação, disfunção sexual e ejaculação retrógrada.

Causas desconhecidas

Representam 25% das causas de infertilidade masculina. Muitas novidades estão em estudo e poderão esclarecer diversos diagnósticos ainda sem explicação.

ANAMNESE

Antecedentes Mórbidos:

É importante conhecer os antecedentes da puberdade do paciente. Muitas doenças podem influenciar a fertilidade futura, como a caxumba, diabetes, criptorquidia, traumas, torção de testículos e infecções anteriores. Deve-se perguntar sobre o uso de drogas, medicamentos e a proximidade com toxinas do meio ambiente que podem influir na produção dos espermatozoides.

Caxumba: uma das doenças mais frequentes na infância e que pode causar infertilidade. A infecção se inicia na glândula parótida. Essa infecção, chamada parotidite, pode migrar para os testículos, cujo tecido tem características semelhantes às da glândula onde se originou a infecção. Costuma-se dizer que “a caxumba desceu para os testículos”. Essa contaminação testicular pode levar à atrofia do órgão e interromper a produção dos espermatozoides.
Diabetes: embora os pacientes diabéticos possam apresentar um espermograma normal, ainda assim pode haver problemas de fertilidade. Estudos demonstraram alterações do DNA das células (fragmentação do DNA) com maior intensidade do que em pacientes com fertilidade comprovada. Portanto, a diabetes pode causar infertilidade não evidente no espermograma, mas presente em nível molecular.
Criptorquidia: também chamada de criptorquismo ou testículo não descido, é caracterizada pelo não descimento de um ou dos dois testículos do abdômen (local onde estes se desenvolvem durante a vida intrauterina) para a bolsa escrotal. Os testículos permanecem no interior do abdômen por alguns anos, e isso poderá levar à infertilidade. Esse problema só é corrigido através de cirurgia, que deverá ser realizada nos primeiros dois anos de vida.
Torção dos testículos: processo agudo que ocorre em uma a cada quatro mil crianças e adolescentes e que pode causar infertilidade. É uma situação de emergência com dor aguda na região dos testículos. O tratamento é cirúrgico e, para que não haja prejuízo da qualidade dos espermatozoides, deve ser realizado num período máximo de 8 a 12 horas.
Ejaculação retrógrada: movimento contrário do sêmen durante a ejaculação. Os espermatozoides, ao invés de saírem pela uretra, são direcionados para a bexiga. Essa situação responde por 1% das causas de infertilidade masculina e o tratamento baseia-se na recuperação dos espermatozoides na urina e a posterior fertilização in vitro (FIV). Deve-se alcalinizar a urina com bicarbonato de sódio via oral 2 a 3 dias antes da coleta. Eventualmente, o tratamento clínico poderá ser indicado. A maioria dos homens não percebe que tem este problema.
Paraplegia: são milhares os casos de trauma de coluna (raquimedular) que ocorrem no mundo anualmente. Destes, 80% acontecem em homens nos primeiros anos de idade reprodutiva e a infertilidade é uma das sequelas mais frustrantes para esses jovens sem filhos. As principais consequências são a disfunção erétil, a falta de ejaculação e a baixa qualidade do sêmen. A disfunção erétil e a de ejaculação podem ser tratadas com medicação oral, prótese peniana, aparelho de ereção a vácuo, injeções nos corpos cavernosos e aparelhos específicos, como estimulação vibratória peniana (PVS – Penile Vibratory Estimulation) e eletroejaculação com probe retal (RPE – Retal Probe Eletroejaculation). A baixa qualidade do sêmen é geralmente em relação à baixa motilidade e pode ser tratada utilizando-se as técnicas de fertilização assistida.
Doenças reumáticas: doenças como Artrite Reumatoide, Lupus Erimatoso Sistêmico e Espondilite Anquilosante podem interferir na fertilidade do homem. Os autoanticorpos e distúrbios hormonais presentes em muitas dessas doenças, além de algumas drogas utilizadas nos tratamentos, atuam negativamente na capacidade reprodutiva. Entretanto, com o auxílio das técnicas de reprodução assistida, esses inconvenientes podem ser resolvidos.

Hábitos e Fatores Externos

Estilo de vida inadequado: fatores tóxicos e drogas recreativas, como cigarro, bebida alcoólica e maconha, põem em risco a fertilidade masculina. Estudos têm demonstrado que fumar mais do que 20 cigarros por dia, levam a alterações de concentração e da motilidade dos espermatozoides e à piospermia (presença de leucócitos no sêmen). O mesmo ocorre naqueles que fumam maconha e crack ou utilizam LSD, heroína, ecstasy e cocaína. Outras drogas mais recentemente utilizadas e pouco comentadas, como narguilé, vape, santo daime, GHB (gamahidroxibutirato), special K (cetamina – utilizada inicialmente só por veterinários), merla (obtido da pasta da coca) e cogumelos têm igualmente efeitos negativos sobre a fertilidade do homem. Até mesmo componentes químicos do meio ambiente ou alguns tipos de trabalho podem interferir na fertilidade. O álcool em excesso está associado à diminuição da testosterona e do volume do sêmen. O uso de esteroides anabolizantes sintéticos e suplementos à base de testosterona, muito utilizados pelos frequentadores de academias de ginásticas que desejam hipertrofia muscular, inibem a produção de gonadotrofinas, prejudicando a produção espermática e, em casos mais prolongados, podem levar à atrofia testicular.
Exercícios físicos em excesso: os exercícios em demasia diminuem a concentração dos espermatozoides e abaixam o nível de testosterona. De acordo com alguns autores, homens que realizam exercícios, musculação ou corrida em excesso e sem supervisão têm uma diminuição expressiva na quantidade de espermatozoides. Estudos científicos compararam a influência dos exercícios físicos na qualidade do sêmen quando um grupo de homens passava a praticá-los quatro vezes por semana de forma intensa, em vez de duas. Houve uma queda da concentração de 43%, diminuição da motilidade e aumento de formas imaturas. Mais de quatro horas por se- mana de bicicleta também prejudica a qualidade de sêmen, por provocar aumento da temperatura local.
Peso a mais, peso a menos (obesidade e magreza): o ideal é manter o IMC entre 20 e 25, sendo até 30 ainda aceitável. Homens e mulheres com IMC abaixo de 20 ou acima de 30 terão sua fertilidade prejudicada. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 25 têm maior índice de fragmentação do DNA do espermatozoide, o que pode levar à falha no processo de fertilização. A obesidade masculina pode gerar ainda alterações hormonais. Homens muito magros podem ter alterações da concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.
Medicamentos que podem interferir na fertilidade: existem vários medicamentos que podem interferir negativamente na fertilidade masculina. Entre eles estão finasterida e duasterida, espirolactona, bloqueadores de cálcio para a hipertensão arterial, colchicina, alupurinol, cimetidina e ranitidina, para o tratamento de gastrite e úlceras, cetoconazol para o tratamento de micoses, antibióticos à base de nitrofurantoína, ertitromocina, sulfadiazina, tetraciclina e gentamicina (alteram a fertilidade apenas em experimentos in vitro) alguns redutores do colesterol e agentes psicoterápicos à base de tricíclicos, fenotiazida e antipsicóticos, entre outros. A quimioterapia e a radioterapia podem prejudicar a fertilidade masculina e, por isso, homens que não têm filhos devem ser alertados sobre o congelamento de sêmen ou biópsia testicular seguida de congelamento como opções para a preservação da fertilidade. A ejaculação retrógrada pode ser causada por alguns medicamentos, por exemplo, a testosterona em excesso; os alfabloqueadores, utilizados no tratamento de doença da próstata e na hipertensão arterial, como Prazosim (minipress) e Terazosin (Hydrin).
Fatores ambientais: as toxinas do meio ambiente, como os solventes, pesticidas e alguns metais como o chumbo e o manganês, e exposição ao calor em algumas profissões, além de doenças ocupacionais, podem prejudicar a fertilidade masculina. Os efeitos tóxicos geralmente são reversíveis assim que a ação do produto é descontinuada.
Fatores iatrogênicos: correspondem aos efeitos colaterais e indesejados dos trata mentos que foram aplicados corretamente, mas causaram efeitos inconvenientes no organismo. Uma pequena parcela dos homens submetidos a cirurgias para a correção de hérnia inguinal tem apresentado aderências que obstruem os ductos deferentes, impedindo a saída do sêmen. Portanto, o uso de alguns materiais cirúrgicos sintéticos deve ser analisado e talvez evitado em homens que se preocupam com a fertilidade. Alguns procedimentos cirúrgicos podem levar a alterações na diminuição do sêmen na ejaculação, problemas ejaculatórios ou de ereção, como as cirurgias de próstata.

Fatores ligados à relação sexual

Problemas diretamente ligados ao ato sexual podem levar à infertilidade. Casais que desejam engravidar devem ter relações pelo menos a cada 48 horas na época da ovulação. Um estudo demonstrou que casais que têm menos de uma relação sexual por semana alcançam taxa de gravidez de 16,7% em seis meses, ao passo que os que contabilizam ao redor de quatro relações sexuais por semana chegam a uma taxa de gestação de 83,3% no mesmo período. Outros fatores que atrapalham a fertilidade são impotência, ejaculação precoce, ejaculação retrógrada, falta de ejaculação e dificuldade na penetração. A maioria desses homens, ao serem tratados, resolve o problema da infertilidade. O uso de lubrificantes, mesmo os à base de água, pode prejudicar a motilidade espermática e deve ser evitado.

Importante: Estudos demonstram que 21% dos homens não sabem o período fértil de suas mulheres.

EXAME FÍSICO

Em alguns casos, um andrologista deve ser consultado. Este profissional realizará um exame clínico completo analisando a distribuição dos pelos pelo corpo, o que já pode dar noções superficiais sobre as condições hormonais do paciente, o pênis e os testículos. Os testículos devem ser avaliados no tamanho, consistência, volume, palpação dos ductos deferentes, epidídimos e a presença de varicocele (varizes escrotais) ou outras alterações.

Varicocele

A varicocele é considerada a causa mais comum de infertilidade masculina por provocar um defeito valvular nos vasos sanguíneos que envolvem os testículos.

Acredita-se que essa alteração causa aumento da temperatura local, prejudicando a produção dos espermatozoides. A varicocele ocorre em 15% da população masculina e é encontrada em 50% dos homens com dificuldade de ter o seu primeiro filho e em até 69% dos homens que já foram pais pelo menos uma vez. Em 60% dos casos, não tem interferência na fertilidade. Estudos pós-cirúrgicos da varicocele, em um grupo de pacientes, concluíram que é possível melhorar a qualidade seminal (concentração espermática, morfologia e motilidade) em alguns pacientes, podendo, em certos casos, melhorar a taxa de gravidez após a intervenção cirúrgica. As indicações cirúrgicas, entretanto, para melhora de função reprodutiva, devem ser criteriosamente analisadas e o paciente deve estar ciente dos possíveis resultados insatisfatórios após a intervenção, uma vez que em 20% a 30% dos casos não existe melhora da concentração e da qualidade dos espermatozoides. Os resultados são melhores em homens mais jovens.

COMO MELHORAR A FERTILIDADE

Manter ou buscar o peso ideal e os bons hábitos é fundamental. Afastar-se de cigarro, bebida alcoólica e drogas, além de tomar cuidado com medicamentos que podem interferir na fertilidade é obrigatório. Se todos estes itens estiverem sendo cumpridos, já será um grande passo para maximizar a fertilidade. O homem deve estar atento também à alimentação e a atividades físicas.

Vale lembrar que espermatogênese (processo no qual ocorre a formação dos espermatozoides) tem duração de cerca de 64-74 dias, portanto, após algum tratamento, só veremos resultados no espermograma cerca de três meses depois.

Alimentação

A alta ingestão de gordura trans está associada à queda na fertilidade, tanto masculina quanto feminina, enquanto a ingestão de ômega 3 está relacionada à melhora. A gordura trans está presente em carne vermelha, leite e derivados e deve ser evitada. O ômega 3 está presente em peixes, frutos do mar, amêndoas, nozes e óleos vegetais (como de canola, algodão, linhaça e oliva).

Vitaminas e suplementos nutricionais

Uma das causas da infertilidade é o “estresse oxidativo”, causado por vários fatores, entre eles os radicais livres, a poluição e o próprio estresse diário das pessoas. Frente a isso, vários produtos têm sido lançados no mercado com o objetivo de bloquear a ação deletéria da poluição do meio ambiente e hábitos de vida inadequados, mas nem todos têm mostrado

resultados convincentes. No momento, as únicas substâncias que têm demonstrado algum efeito benéfico são o ácido fólico e as vitaminas C e E, a coenzima Q10, o picnogenol, o selênio e o zinco. Outras, como a L-Carnitina e o Pro-Seed, têm sido consideradas ineficazes e por isso não estão sendo recomendadas por nós e outros especialistas. Vários destes alimentos podem ser encontrados nos alimentos.

Exercícios físicos moderados

Tanto para o homem como para a mulher, os exercícios moderados são úteis e ajudam a aumentar a chance de concepção do casal. Aqueles que NÃO estão habituados a essa prática, devem iniciar lentamente, supervisionados por profissionais especializados, aumentando progressivamente a carga e as atividades, e de acordo com o permitido pelo organismo. Exageros não são bem-vindos! As atividades mais aconselháveis para os iniciantes são: caminhada, natação e ioga. Correr mais que 16 quilômetros por semana é exagero e pode ser prejudicial.

Medicamentos hormonais

Os medicamentos hormonais para melhorar a fertilidade só devem ser tomados em casos especiais, após confirmação laboratorial da insuficiência de algum hormônio, e somente sob prescrição de especialista.

TRATAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Fragmentação do DNA do sêmen

O tratamento da fragmentação do DNA espermático deve ser individualizado e, sempre que possível, direcionado para a causa do problema.

Os hábitos de vida têm papel fundamental. Tabagismo, consumo excessivo de álcool, obesidade, sedentarismo, privação de sono, estresse, exposição excessiva ao calor e a determinadas toxinas podem aumentar o estresse oxidativo e prejudicar a integridade do DNA dos espermatozoides. Por isso, alimentação equilibrada, atividade física, peso adequado e melhora global da qualidade de vida fazem parte do tratamento.

Em alguns pacientes, pode ser indicado o uso de antioxidantes, com o objetivo de reduzir o estresse oxidativo, uma das principais causas relacionadas ao aumento da fragmentação. A escolha das substâncias, doses e duração deve ser individualizada.

Também é importante investigar a presença de varicocele, uma alteração das veias do testículo que pode aumentar a temperatura local e o estresse oxidativo. Quando clinicamente significativa e de acordo com a situação reprodutiva do casal, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.

Nos tratamentos de fertilização assistida, uma estratégia que pode ser utilizada é o ZyMot, um dispositivo de seleção espermática baseado em microfluídica. Ele permite selecionar espermatozoides com melhor motilidade e características funcionais, sem centrifugações intensas, podendo favorecer a obtenção de uma população com menor fragmentação de DNA.

Em determinadas situações, recomenda-se ainda realizar uma ou duas ejaculações em intervalos curtos antes da coleta utilizada na fertilização, reduzindo o tempo de permanência dos espermatozoides no trato genital e, em alguns homens, diminuindo a fragmentação do DNA.

Quando houver suspeita de processos inflamatórios, infecciosos ou alterações persistentes sem causa definida, pode ser indicada a avaliação da microbiota seminal, permitindo identificar possíveis desequilíbrios microbiológicos que possam estar relacionados ao estresse oxidativo e à qualidade seminal.

O mais importante é compreender que não existe um único tratamento para todos os casos. A estratégia deve considerar a intensidade da fragmentação, suas possíveis causas e, principalmente, o momento reprodutivo e as características de cada casal.

Azoospermia

O tratamento da azoospermia depende, antes de tudo, de uma investigação diagnóstica cuidadosa para definir se ela é obstrutiva ou não obstrutiva, pois as estratégias são completamente diferentes.

Na azoospermia obstrutiva, existe produção de espermatozoides pelos testículos, mas algum bloqueio impede que eles cheguem ao ejaculado. Isso pode ocorrer por alterações congênitas, infecções, cirurgias anteriores, vasectomia ou obstruções dos ductos seminais.

Nesses casos, dependendo da causa e das características do casal, pode-se considerar a correção cirúrgica da obstrução ou a obtenção direta de espermatozoides do epidídimo ou do testículo para utilização em fertilização assistida.

As técnicas utilizadas para recuperação espermática na azoospermia obstrutiva serão descritas com mais detalhes no próximo item.

Na azoospermia não obstrutiva, o problema está relacionado à produção insuficiente ou ausente de espermatozoides nos testículos. Nessa situação, o tratamento deve ser indicado somente após uma avaliação diagnóstica rigorosa, que inclua história clínica, exame físico, dosagens hormonais, avaliação genética e, quando necessária, investigação por imagem.

Algumas causas hormonais podem ser tratadas clinicamente, especialmente quando existe deficiência de estímulo hormonal sobre os testículos. Nesses casos, podem ser utilizados medicamentos específicos para estimular a espermatogênese.

Em situações selecionadas, também podem ser considerados tratamentos hormonais antes da tentativa de recuperação cirúrgica de espermatozoides, sempre de maneira individualizada e com indicação criteriosa.

Quando não existe uma causa hormonal reversível, pode ser indicada a busca de focos isolados de produção espermática dentro dos testículos, principalmente por técnicas microcirúrgicas, como a micro-TESE, realizada com auxílio de microscópio para identificar áreas com maior possibilidade de conter espermatozoides.

Há ainda situações em que alterações genéticas, como algumas microdeleções do cromossomo Y, podem modificar completamente o prognóstico e até contraindicar determinadas tentativas de recuperação espermática.

Por isso, a azoospermia não obstrutiva não deve ser tratada de maneira empírica. Cada conduta deve ser definida somente depois que a causa provável, o prognóstico e as possibilidades reais de obtenção de espermatozoides tenham sido adequadamente esclarecidos ao casal.

Tratamentos em casos complexos

A maiorias dos casos de alteração seminal pode ser resolvida com a fertilização in vitro, associada à ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection – Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide). Com essa, são necessárias quantidades mínimas de espermatozoides. Entretanto, nos casos de azoospermia, podem ser necessárias técnicas mais avançadas para recuperação dos espermatozoides.

Recuperação dos espermatozoides diretamente dos testículos ou do epidídimo

Em alguns casos, a quantidade ou qualidade dos espermatozoides são tão inadequadas que é impossível realizar um tratamento usando a coleta obtida pela ejaculação. Nesses casos, os espermatozoides são recuperados diretamente do testículo (ou do epidídimo) e, através de ICSI, os óvulos são fertilizados. As principais técnicas são:

PESA (Aspiração Percutânea de Espermatozoides do Epidídimo): aspira-se uma pequena quantidade de sêmen do epidídimo e os espermatozoides recuperados são utilizados para fertilização por ICSI.

TESA (Aspiração de Espermatozoides do Testículo): é uma técnica similar, na qual os espermatozoides são retirados por uma minúscula biópsia de tecido testicular. Depois, são recuperados e, a exemplo da técnica anterior, são utilizados para fertilização por ICSI.
Micro-TESE (microdissecção testicular): é uma microcirurgia que possibilita a retira da dos espermatozoides diretamente dos ductos seminíferos, local onde eles estão em maior concentração. Essa técnica é utilizada em homens que não eliminam espermatozoides pela ejaculação, mas os fabricam em pequena quantidade.

Os resultados de PESA, TESA e Micro-TESE têm sido bastante encorajadores, sugerindo que os homens que, por motivos diversos (inclusive vasectomia), são incapazes de ejacular ou produzir esperma, são agora capazes, através essas técnicas, de suprir os espermatozoides para fertilização dos óvulos de sua esposa. A mulher, evidentemente, deve seguir os procedimentos rotineiros de superovulação e coleta de óvulos.

Em alguns casos, indicado o procedimento para obtenção dos espermatozoides, há a necessidade de uma avaliação do urologista, prévia ao procedimento, por serem situações em que pode haver dificuldade na obtenção dos espermatozoides. São eles:

paciente obeso (risco de testículos embutidos no tecido adiposo);
paciente com histórico de rádio e/ou quimioterapia em qualquer idade;
paciente com histórico de varicocele e/ou criptorquidia, operado ou não;
paciente com histórico de cirurgia em testículo (ex.: hidrocele, cisto de epidídimo, testículo retrátil, torção de testículo e orquiectomia);
paciente azoospérmico e/ou oligospérmico grave (< 500.000 espermatozoides no ejaculado e/ou volume ejaculado menor que 0,5ml);
paciente que já tenha sido submetido a procedimentos de obtenção de espermatozoides invasivos e/ou pouco invasivos em outras clínicas (PESA, TESA ou Microdissecção);
paciente com FSH elevado; • paciente com mais de 20 anos de vasectomia.

Sêmen do doador (Banco de Esperma)

Em algumas situações especiais de infertilidade masculina grave, a única opção é a utilização de esperma de doador, guardado em um Banco de Esperma de idoneidade indiscutível. São casos de falta total de esperma (azoospermia), doenças hereditárias transmissíveis e tratamentos de quimioterapia. Mulheres solteiras que desejam ter filhos, dentro dos princípios éticos, podem também se beneficiar desse recurso. Os doadores são selecionados segundo critérios rigorosos: idade entre 18 e 45 anos, integridade física e mental comprovada, fertilidade reconhecida, sempre anônimos e de acordo com as características físicas e intelectuais que estejam em harmonia com o interesse do casal. Muitas vezes, há dificuldade de se encontrar um doador com características compatíveis com o casal, e por isso, pode ser necessário recorrer a bancos de sêmen internacionais que disponibilizam um número maior de doadores. Atualmente estão disponíveis novos Banco de Sêmen que fornecem as características de cada doador com uma grande quantidade de detalhes. Alguns deles, normalmente os estrangeiros, fornecem minúcias como, por exemplo, o perfil genético de casa doador, como o CrioBank e o Pro-Seed.

A PERDA DA FERTILIDADE NO DECORRER DA IDADE

O número de homens que busca a paternidade em idades mais avançadas vem aumentando nos últimos anos e, com isso, o interesse pelo efeito do envelhecimento na fertilidade do homem também vem crescendo. Nos Estados Unidos, houve um aumento de 20% nas últimas décadas de pais com idade superior a 35 anos. Na Europa e no Brasil, nesse mesmo período, mais homens entre 50 e 65 anos têm procurado “pesquisa de sua fertilidade”. Motivos sociais e econômicos justificam o aumento da vontade de ter filhos numa fase mais avançada da vida. Entre eles, está o aumento do número de uniões desfeitas, o que leva um indivíduo a outro casamento, muitas vezes com uma mulher que ainda não tem filhos e os deseja, além dos avanços das técnicas de reprodução assistida.

Até pouco tempo, quase nada se falava ou se publicava a respeito da queda de fertilidade do homem com o passar da idade. O tema envelhecimento e incapacidade de ter filhos, abortamentos e más formações era sempre ligado à mulher. Não havia referência a homens. Entretanto, nos últimos tempos, aumentam os relatos que comparam a fertilidade masculina no decorrer dos anos da vida.

Alguns estudos demonstram o declínio progressivo da fertilidade, comparando o tempo de demora para conseguir a gestação entre dois grupos de mulheres com menos de 35 ano, casadas com homens de duas diferentes faixas etárias. Num grupo, mulheres casadas com homens que entre 25 e 30 anos e, num outro, mulheres casadas com homens com mais de 50. As com maridos mais velhos demoraram mais para engravidar, e as suas taxas de aborto foram maiores. Portanto, esses dados comprovam que a gravidez é mais fácil com homens mais jovens.

A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores, entre eles, hormônios sexuais, disfunção sexual, função testicular, alterações genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA do espermatozoide.

Qualidade do sêmen x Idade

O espermograma é o exame básico que avalia a fertilidade do homem. O estudo das alterações desse exame com a evolução da idade tem sido inconclusivo. Algumas publicações têm demonstrado diminuição de quase todos os parâmetros – concentração, volume, motilidade e morfologia –, mas outras contrariam essas afirmações. O IPGO estudou 479 homens com idade entre 25 e 65 anos (média de 37,6, dividindo em quatro grupos, de acordo com a idade). Cerca de 25% foram homens com idade superior a 40 anos. Conclui- se com esse estudo que o volume e a motilidade diminuem com o aumento da idade (figura 12), o que não ocorre com a concentração nem com a morfologia.

Fragmentação do DNA

A fragmentação do DNA também aumenta com a idade. Alguns estudos demonstram que homens com idade superior a 50 anos apresentam um índice de fragmentação maior que os mais jovens (15% para os com menos de 30 anos e 34% para os maiores de 50). As razões para essas alterações ainda não estão esclarecidas, mas são constatações que demonstram a perda do potencial reprodutivo do sexo masculino com o passar da idade (Figura 12 e 13).

O “relógio biológico da reprodução” não deve ser considerado um fator exclusivo da mulher e, por isso, a ideia de apontar limitação da idade como um fenômeno apenas do sexo feminino representa, atualmente, uma das grandes injustiças da sociedade. Até pouco tempo, a opinião dominante era: “culpe a mãe”. Entretanto, os últimos estudos têm demonstrado que quanto mais velho for o pai, menor será a chance de gravidez. É tempo de reconsiderar.

GRAVIDEZ APÓS A VASECTOMIA

É muito comum encontrarmos no consultório pacientes que, por vários motivos, optaram por métodos de esterilização definitiva e, mais tarde, desejam uma nova gravidez. Na maioria das vezes, são casais provenientes de outros casamentos desfeitos e que, numa nova união, querem ter um filho, sendo que um deles fez esterilização. Com o advento de novas tecnologias e aperfeiçoamento de técnicas mais antigas, hoje podemos oferecer várias opções para que esse tipo de casal possa ter filhos.

Na vasectomia é feita a ligadura e secção do ducto deferente, mas a produção de espermatozoides permanece. Para que a paciente fique grávida, existem duas alternativas:

Reversão da vasectomia;
Fertilização in vitro, através de obtenção de espermatozoides diretamente do testículo ou do epidídimo.

Da mesma forma que a laqueadura, a opção indicada deve se basear em fatores como os anseios do casal, disponibilidade financeira e idade da mulher, além do tempo de existência da vasectomia.

Reversão da vasectomia

Trabalhos demonstram que, após cinco anos de vasectomia, há diminuição da função testicular na produção de espermatozoides, além da formação de anticorpos contra os mesmos. O tempo de vasectomia é um ponto crítico para os bons resultados. Quanto maior o tempo, menor a chance de sucesso. A vantagem em tentar sempre a reversão é que, mesmo não se alcançando o sucesso desejado, mas desde que se consiga uma quantidade mínima, a obtenção de espermatozoide para a fertilização in vitro fica mais fácil. Se for alcançado o sucesso, o casal poderá tentar a gravidez todos os meses em casa e ter quantos filhos desejar.

Fertilização in vitro

Ocorre com a obtenção de espermatozoides diretamente do epidídimo ou do testículo. É uma alternativa mais complexa, mas que agrada aos homens que querem evitar cirurgias e beneficia os casais que desejam somente mais um filho. Entretanto, pode tornar-se inviável pelo custo elevado. A mulher deverá ter seu tratamento de indução da ovulação para um procedimento normal de fertilização in vitro e os espermatozoides poderão ser obtidos através das seguintes possibilidades:

PESA (Aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo): é a primeira técnica utilizada para a obtenção dos espermatozoides. A quantidade obtida geralmente é suficiente para que sejam injetados no óvulo, através da ICSI.
TESA (biópsia do tecido testicular): é a alternativa quando não se obtém espermatozoides pela PESA, o que raramente ocorre.

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