O que é Coito Programado?
O Coito Programado é a determinação do melhor período do ciclo menstrual para o casal ter relações sexuais e conseguir a gestação, utilizando-se o conhecimento médico e a tecnologia. Ele pode ser em ciclo natural ou com medicamentos indutores da ovulação.
As principais indicações do coito programado são:
- Pacientes jovens (abaixo de 37 anos);
- Pacientes com fator ovulatório como única causa de infertilidade;
- Virgens de tratamentos anteriores;
- Qualidade adequada do sêmen,
- Integridade anatômica do sistema reprodutor feminino.
Quais os Exames Mínimos Necessários?
- Espermograma completo;
- Histerossalpingografia ou videolaparoscopia;
- Ultrassonografia endovaginal;
- Dosagens hormonais – FSH e LH (do 3º ao 5º dia do ciclo), TSH, T4 livre e prolactina;
- Avaliação da reserva ovariana;
- Sorologias do casal
Os principais requisitos que determinam a possibilidade de tratamento de baixa complexidade são:
- Permeabilidade tubária (comprovada por histerossalpingografia ou laparoscopia);
- Espermograma com morfologia normal e processamento seminal com mais de cinco milhões de espermatozoides móveis.
Nos casos em que estes requisitos não forem preenchidos, recomenda-se, com o entendimento e consentimento do casal, a indicação da Fertilização In Vitro (FIV).
Há ainda outros fatores que não são excludentes de um tratamento de baixa complexidade, mas muito importantes na decisão:
- Idade do casal
- Tempo de infertilidade
Fatores de infertilidade associados a:
- Idade Maior que 37 Anos
- Tempo de Infertilidade Maior que Cinco Anos
- Reserva Ovariana Baixa
- Endometriose Moderada/Grave
Os destaques acima são mau prognóstico para baixa complexidade, assim esses casos devem ser avaliados criteriosamente, um a um. Não se deve esquecer ainda que pesam nessa decisão: a ansiedade, a vontade e a disponibilidade financeira do casal.
Que conhecimentos e recursos são necessários para realizar o coito programado?
- Conhecimento sobre as drogas e as complicações dos esquemas de indução da ovulação;
- Ultrassom endovaginal;
- Se for possível, um laboratório à disposição, para dosagem rápida de hormônios.
O Passo a Passo do Coito Programado
Estimulação ovariana
A estimulação ovariana é uma etapa importante para o sucesso do tratamento de Coito Programado. Tem o objetivo de estimular mais de um oócito, dois ou três no máximo, para que se aumente a taxa de um resultado positivo, pela quantidade e a qualidade dos oócitos produzidos.
Muitos estudos têm demonstrado os benefícios da estimulação ovariana quando comparados aos ciclos espontâneos. A taxa de gravidez sem estimulação ovariana é muita baixa, tanto no coito programado (cerca de 1,5%) quanto na inseminação (cerca de 4%). Comparando-se as taxas de gravidez entre grupos de pacientes que tiveram os ovários estimulados com outras que não tiveram, foram encontradas taxas de gestação até cinco vezes maior no grupo que recebeu o estímulo.
Para a estimulação ovariana, é importante que o ginecologista não só tenha conhecimento dos medicamentos utilizados na rotina deste procedimento, como também realize exames de ultrassom para o acompanhamento do desenvolvimento folicular. Se o profissional não tiver este recurso, deverá ter parceria com uma clínica de ultrassom experiente que possa avaliar o ciclo ovulatório desde o início da menstruação. O primeiro exame deverá ocorrer no 2º ou 3º dia da menstruação para que se confirme a inexistência de folículos remanescentes do ciclo anterior, e depois deve ser repetido de acordo com o desenvolvimento folicular, até que se obtenha pelo menos um folículo com o diâmetro médio de 18 mm e o endométrio com espessura superior a 7 mm. Um laboratório de análises clínicas que entregue em poucas horas o resultado de dosagens hormonais de estradiol e progesterona pode ser útil nas situações em que houver dúvidas quanto à real fase do ciclo ovulatório ou se a ovulação ocorreu antes do período previsto. Quando isso ocorrer, deve ser ponderado o cancelamento do procedimento.
A indução da ovulação pode utilizar vários diferentes medicamentos, orais ou injetáveis, isolados ou em associação. Os principais esquemas são:
a. Citrato de clomifeno
É o fármaco mais usado nas induções de ovulação desde 1965. A dose é de 50 a 150mg/dia por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo. Normalmente começamos com 50 mg ao dia e, se não houver resposta, aumentamos para 100 e 150 mg/d (Quadro 6-1). O citrato de clomifeno tem as grandes vantagens de ser via oral e de baixo custo. Entretanto, apresenta algumas desvantagens devido à sua ação antiestrogênica no útero, levando ao antagonismo do estrógeno no endométrio e no muco cervical, prejudicando-os. Além disso, quando comparado às gonadotrofinas injetáveis, desenvolve menos folículos.
b. Tamoxifeno
É um SERM (selective estrogen receptor modulator), ou seja, um modulador seletivo do receptor de estrógeno, podendo ter efeito agonista ou antagonista, dependendo do órgão. Como no hipotálamo e na hipófise tem efeito antagonista, tem ação semelhante ao citrato de clomifeno. A vantagem é que nos receptores de estrógeno do útero, o tamoxifeno tem efeito agonista, não prejudicando o endométrio e o muco cervical, como o clomifeno. Não é muito utilizado na prática. A dose recomendada é 20 a 60 mg/d por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo (Quadro 6-2).
c. Inibidor de aromatase (Anastrozole e Letrozole)
Em geral, leva a uma resposta monofolicular. Tem a vantagem sobre o clomifeno de não ter os efeitos negativos sobre o muco cervical e o endométrio. É uma opção para as pacientes resistentes ao citrato de clomifeno ou que apresentaram endométrio fino (< 7 mm) com seu uso. A dose é 5 mg/dia de letrozole ou 2 mg/dia de anastrozole por cinco dias, iniciando entre o 2º e o 5º dia do ciclo (Quadro 6-3).
d. Gonadotrofinas injetáveis
Podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas, como o FSH isolado ou com componente LH (hMG), ou sintetizadas por engenharia genética, como o FSH recombinante. As gonadotrofinas têm a desvantagem de ter um custo elevado e ser de uso subcutâneo. Mas em geral levam ao crescimento de mais folículos e têm melhores taxas de sucesso. A dose é geralmente de 75 UI em dias alternados (ou diária), iniciando-se no 2º ou 3º dia do ciclo (Quadro 6-4). Não há diferença entre as variadas gonadotrofinas injetáveis em termos de eficácia de um modo geral. Nas pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos, a utilização de FSH isolado costuma ter melhores resultados, uma vez que estas apresentam níveis elevados de LH. Em mulheres com hipogonadismo hipogonadotrópico, como há déficit de produção endógena de gonadotrofinas, o indutor oral não tem resposta, sendo necessárias gonadotrofinas injetáveis, de preferência com componente LH associado (hMG). As urinárias têm ainda a vantagem de ser mais baratas.
e. Esquemas mistos
Algumas vezes podemos associar um dos indutores via oral com gonadotrofinas injetáveis, em diferentes esquemas (Quadro 6-5 e 6-6).
Os tratamentos iniciam-se entre o 2º e o 5º dia do ciclo menstrual com a realização de uma ultrassonografia transvaginal para a avaliação ovariana, verificação da existência de cistos remanescentes, reserva ovariana e checagem do endométrio (Figura 6-1). A partir daí inicia-se ou não a indução da ovulação. Por volta do 8º dia do ciclo, a paciente retorna para controle ultrassonográfico seriado a cada dois dias, até a obtenção de um ou mais folículos (três no máximo) com 18 mm de diâmetro médio (Figura 6-2 e 6-3). Caso haja mais de três folículos maiores que 16 mm, o ciclo deve ser suspenso e a paciente orientada a ter relações com preservativo, pelo risco de gravidez múltipla. Outra possibilidade é converter o ciclo em um de fertilização in vitro. É importante também avaliar a espessura endometrial. Caso o endométrio não ultrapasse 7 mm, o que ocorre principalmente com o uso do clomifeno, também vale a pena suspender o ciclo e trocar a estimulação ovariana para inibidores de aromatase ou gonadotrofinas injetáveis.
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