Navegue pelo conteúdo do Post

Síndrome dos Ovários Policísticos

ESSE É UM CONTEÚDO EXTENSO PARA QUE VOCÊ TENHA TODOS OS DETALHES QUE FAZEM A DIFERENÇA!

O que é Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)?

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é caracterizada por alterações hormonais que podem repercutir no organismo causando vários sintomas. Como consequência, ao invés de, todo mês, crescer um único folículo no ovário até ovular, o que é um processo natural e normal, formam-se vários que ficam “acumulados” e não liberam os óvulos; eles não crescem nem se rompem. Daí o nome “ovários policísticos” que, como veremos mais adiante, não é alteração orgânica obrigatória nesta síndrome. Existem vários hormônios que participam destas alterações, mas os principais são os androgênios (hormônios masculinos normalmente fabricados pelos ovários, em quantidades pequenas). Essas alterações císticas no ovário humano foram descritas há mais de 100 anos. Porém, foi em 1935 que dois cientistas, Stein e Leventhal, reconheceram uma associação entre ovários policísticos bilaterais e um complexo de sinais consistindo em irregularidade menstrual, hirsutismo (excesso de pelos pelo corpo) e obesidade. Esta tríade de sinais encontrados em conexão com ovários policísticos foi chamada de Síndrome de Stein-Leventhal, sendo, atualmente,conhecida como Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).

A SOP afeta 6 a 12% das mulheres em idade fértil, sendo a causa mais frequente de disfunção (mau funcionamento) da ovulação, levando desde a ausência de menstruação (amenorreia) a ciclos menstruais irregulares com atrasos, e infertilidade. Representa mais de 75% dos casos de infertilidade por causa ovulatatória. Nesta síndrome, dizemos que os folículos não se rompem como acontece normalmente na ovulação; logo, não liberam o óvulo e ficam “acumulados” – não liberam os óvulos que ficam “acumulados”. Assim, geram as várias imagens císticas. Ocorre também o aumento na produção de hormônios masculinos (androgênios), levando à produção de pelos (hirsutismo) e de acne e, em alguns casos, à queda de cabelo (em menor número). Esses dois fatores podem causar danos estéticos importantes, resultando, muitas vezes, em distúrbios psicológicos e, consequentemente, em comprometimento da qualidade de vida. Além disso, vários estudos têm mostrado de forma conclusiva a associação direta entre a SOP e doenças malignas (câncer de endométrio), doenças cardiovasculares (hipertensão, infartos, anginas) e diabetes. Em razão a desses aspectos, considera-se o estudo da SOP um dos tópicos mais importantes da endocrinologia reprodutiva feminina.

O que são cistos?

São pequenas bolsinhas com conteúdo líquido e que, em princípio podem aparecer em qualquer parte do organismo. Todo mês, nos ovários, desenvolvem-se alguns cistos que inicialmente são pequenos (5 a 9 mm), chamados folículos antrais. Dentro de cada um deles há um óvulo. Um desses folículos, então, cresce na primeira fase do ciclo menstrual e atinge, na época da ovulação (meio do ciclo), a dimensão aproximada de 18 mm. Na ovulação, ele se rompe, o óvulo sai e se encaminha para as tubas (trompas), onde poderá ser fertilizado pelo espermatozoide – caso ocorra a relação sexual nesta época. Nesse caso, o cisto não é doença e se chama cisto funcional, isto é, decorrente do funcionamento normal do organismo. Entretanto, quando um ou mais cistos formam-se fora dessas características, pode ser uma doença.

Genética e hereditariedade

Acredita-se que a SOP tenha caráter hereditário e muitas publicações científicas têm confirmado esta possibilidade. Filhas e irmãs de mulheres com SOP tem 50% mais de chance de desenvolver este problema. Além disso, mesmo em irmãos de sexo masculino, foram observadas alterações laboratoriais idênticas às suas irmãs com esta síndrome.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio do histórico da paciente, exame clínico e exames laboratoriais.

HISTÓRICO E EXAME CLÍNICO

  • Menstruação irregular: é uma das principais características, presente em 75% das mulheres com SOP. As menstruações vêm esporadicamente podendo demorar até 90 dias entre uma e outra. Metade destas pacientes apresenta amenorreia (ausência de menstruações), que só aparecem quando as pacientes recebem medicamentos para menstruar.
  • Obesidade: pelo menos metade dessas mulheres estão acima do peso, isto é, o Índice de Massa Corpórea (IMC) está acima dos 25 (lembrete: IMC = Peso /Altura ao quadrado). Esse é um fator fundamental para futuras complicações desta doença. Esse aumento de peso, em geral, é devido ao aumento da gordura abdominal. A circunferência abdominal superior a 88 cm está associada a um maior risco de problemas cardíacos (alguns já consideram valores acima de 80 cm).
  • Infertilidade: devido às alterações hormonais, essas mulheres passam a ovular menos ou de maneira inadequada e por isso, podem ter dificuldade em engravidar. Das causas de infertilidade, o fator ovulatório ocupa um lugar de destaque e 75% destas causas ovulatórias são devido a esta síndrome. Além disso, essas mulheres têm um maior índice de abortamento.
  • Hirsutismo: é o aparecimento de pelos em locais onde normalmente não deveriam existir na mulher (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso). Está presente em 65-75% das pacientes com SOP.

AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIRSUTISMO

  • Acne: 30% das mulheres com SOP têm este sinal que consiste num processo inflamatório da pele do rosto caracterizada por erupções superficiais causadas pela obstrução dos poros. A acne é relacionada a um aumento da secreção das glândulas sebáceas da pele, também decorrente do hiperandrogenismo (aumento de hormônios masculinos).
  • Alopecia: é a queda em excesso de cabelos na região do couro cabeludo levando à rarefação de pelos, comum aos homens e raro nas mulheres. É relacionada a um meio hiperandrogênico, mas também depende de predisposição genética para seu surgimento. Assim, mulheres com tal predisposição e que têm uma hipersecreção androgênica podem apresentar este tipo de alopecia. Está presente em 10% das mulheres com SOP.
  • Seborreia: é a oleosidade da pele e couro cabeludo.
  • Acantosis nigricans: é o aumento da pigmentação da pele (manchas escuras) em áreas de dobras, como pescoço e axilas.

ACANTOSE NIGRANS

EXAMES COMPLEMENTARES

  • Ultrassom: o ideal é ser realizado pela via transvaginal, mas, muitas vezes, é impossível de ser realizado (em mulheres virgens). Neste exame, observa-se o volume ovariano (>10cm3), a textura do ovário e a presença de pequenos cistos. Se houver a presença de 12 ou mais em cada ovário, medindo 2 a 9 mm no seu maior diâmetro, caracteriza-se um dos sinais desta síndrome.

OVÁRIO NORMAL E POLICÍSTICO NO ULTRASSOM

  • Resistência à insulina: a insulina é um hormônio responsável por facilitar a entrada da glicose na célula. Em algumas doenças, como a SOP, existe um defeito na sua ação, o que leva a um acúmulo de glicose no sangue. Como consequência pode surgir a o diabetes e um aumento da concentração deste hormônio no sangue. Os exames para investigar a resistência à insulina são muito importantes, tanto para o diagnóstico quanto para avaliar as possíveis complicações futuras que serão descritas mais adiante. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois, até hoje, não há um exame específico para o diagnóstico definitivo. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum, com posterior cálculo de HOMA-IR.

AVALIAÇÃO HORMONAL

  • FSH e LH: em pacientes com SOP, costuma haver aumento de LH em relação ao FSH (3:1), embora não esteja sempre presente;
  • Androgênios: testosterona, testosterona livre, SHBG e SDHEA, androstenediona, frequentemente aumentados em SOP, auxiliando no diagnóstico.
  • Além disso, alguns exames laboratoriais são necessários para descartar outras causas de hirsutismo e irregularidade menstrual:
  • Hidroxiprogesterona (17 OHP) – para descartar a hiperplasia congênita da glândula suprarrenal que pode causar um quadro clínico semelhante à SOP;
  • T3, T4, T4 livre e TSH – são hormônios ligados à tireoide e sua alteração pode causar irregularidade menstrual, se confundindo com SOP;
  • Prolactina – hormônio que está aumentado normalmente em mulheres que estão amamentando, mas, fora desta condição, causa alterações menstruais;
  • Cortisol – hormônio que, quando aumentado, pode também pode causar quadro de hirsutismo.

AVALIAÇÃO METABÓLICA

  • Perfil lipídico (colesterol, triglicérides);
  •  Curva glicêmica (TTGO) com insulina: dosagem de insulina e glicemia de jejum e nova glicemia após 2 horas da ingestão de 75g de glicose;
  • HOMA-IR/HOMA-B – são testes para avaliar a resistência à insulina.

Diagnóstico: O Consenso de Rotterdam

Os critérios diagnósticos para SOP sempre foram controversos mas, em 2003, criou-se o Consenso de Rotterdan, que é o critério mais usado para SOP. Segundo o consenso, o diagnóstico é confirmado quando pelo menos dois dos três itens abaixo forem preenchidos:

  • A Hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo ou exames de laboratório;
  • B Sinais de anovulação e/ou ciclos menstruais com intervalos irregulares curtos ou longos (atrasos menstruais);
  • C Ovários com característica micropolicística ao ultrassom.

Portanto, o diagnóstico da SOP poderá ser A e B, A e C ou B e C; isto torna interessante o fato de a mulher com SOP não precisar ter, obrigatoriamente, os ovários com múltiplos cistos!!!

Importante: além desses critérios, é necessário, ainda, excluir outras doenças que têm apresentação clínica semelhante como, por exemplo, tumores produtores de hormônios masculinos, hiperplasia congênita da suprarrenal, hiperprolactinemia, alterações da tireoide e a Síndrome de Cushing.

Síndrome metabólica

Cerca de 50% das pacientes com SOP desenvolvem a chamada síndrome metabólica.
Diagnóstico: leva em conta as características clínicas (presença dos fatores de risco) e dados laboratoriais. Basta a associação de três dos fatores abaixo relacionados para diagnosticar a síndrome metabólica

  1. Obesidade central ou periférica determinada pelo índice de massa corpórea (IMC), ou pela medida da circunferência abdominal (nos homens, o valor normal vai até 102 e nas mulheres, até 88 – atualmente existe a tendência de diminuir estes valores para 90 e 80, respectivamente);
  2. Níveis aumentados de triglicérides e ácido úrico;
  3. Valores baixos de HDL, o colesterol bom, e elevados de LDL, o mau colesterol;
  4.  Hipertensão arterial;
  5. Glicemia em jejum superior a 100, ou entre 140 e 200 depois de ter tomado glicose.

RESUMO PARA DIAGNÓSTICO (TRÊS DESTES CINCO FATORES FAZEM O DIAGNÓSTICO)

Pode ainda estar presente:

  • Ácido úrico elevado;
  • Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina;
  • Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue;
  • Marcadores inflamatórios elevados (a inflamação da camada interna dos vasos sanguíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares).

Complicações futuras

A SOP não deve ter seu foco somente nos sintomas, isto é, não se deve apenas tratar a acne, excesso de pelos, irregularidade menstrual e dificuldade para engravidar. A paciente deve ser orientada sobre a importância dos malefícios em longo prazo para poder se prevenir. Paciente com SOP, principalmente se associada à síndrome metabólica, tem aumento de risco para:

CÂNCER ENDOMETRIAL

O câncer endometrial é o quarto mais comum entre as mulheres e o mais frequente entre os do sistema reprodutivo feminino, quando não se consideram as mamas. A SOP pode aumentar a chance desta doença pelas alterações hormonais que levam a ciclos menstruais longos, com um estímulo estrogênico prolongado, que estimula a proliferação do endométrio, sem a ação do hormônio progesterona (que tem ação antiproliferativa). Além disso, a SOP é acompanhada muitas vezes da obesidade, que também é fator de risco para câncer de endométrio por produção estrogênica no tecido adiposo.

FATORES DE RISCO DE PARA O CÂNCER DO ENDOMÉTRIO

ALTERAÇÕES DO SONO OU APNÉIA NOTURNA

Alguns homens (17% a 24%) e algumas mulheres (5% a 9%) apresentam dis túrbio do sono e repetidos episódios de dificuldade de respiração durante o mesmo. Este fato está frequentemente associado com obesidade, distribuição inadequada da gordura pelo corpo, à resistência da insulina, hipertensão arterial e à síndrome dos ovários policísticos, principalmente quando houver excesso de andrógenos.

DIABETES

A resistência à insulina favorece o surgimento do diabetes. Este favorecimento pode ser ainda maior quando estiver acompanhado de obesidade. O controle de peso rigoroso e a dieta alimentar equilibrada diminuem a possibilidade desta complicação. A ocorrência de diabetes tipo 2 é de cinco a dez vezes mais frequente nas portadoras de SOP que na população em geral, sendo que este risco independe da obesidade. Além disso, nas pacientes com a síndrome, o início da doença acontece mais precocemente (entre a terceira e a quarta décadas de vida).

DOENÇA CARDIOVASCULAR

Há acúmulo de radicais livres e aumento de dano vascular, o que eleva a possibilidade de ocorrência de trombose, que, associada a um aumento da secreção de insulina, gera maior risco de infarto do miocárdio, além do risco aumentado de hipertensão e colesterol alterado.

Tratamentos

Entre os problemas mais comuns estão aqueles ligados à fertilidade. Os tratamentos visam ajudar os casais que têm dificuldade em engravidar, diminuir as complicações da gestação (abortos, hipertensão gestacional e diabetes gestacional) regularizar as menstruações, combater o excesso de hormônios masculinos, prevenir o câncer do endométrio, diminuir o risco de diabetes tipo II e a doença cardiovascular (síndrome metabólica).

ESTILO DE VIDA E TERAPIA ALIMENTAR

A redução de peso deve ser recomendada a pacientes obesas ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30). Alguns estudos demonstram que a perda de 5 a 10% do peso corpóreo pode restaurar a ovulação e a fertilidade, além de melhorar o colesterol, a pressão arterial, a resistência à insulina e diminuir as queixas de excesso de pelos e acne. Para isto, é fundamental a modificação do estilo de vida, uma dieta balanceada e a prática de exercícios físicos de forma regular (principalmente aqueles que aumentem a circulação pélvica). Como nesta síndrome frequentemente existe o aumento da resistência à insulina que faz aumentar os níveis de glicose, a melhor dieta é evitar alimentos ricos em carboidrato.

DICAS DE ALIMENTAÇÃO

  • Evite ao máximo todas as formas de açúcar;
  • Evite ao máximo os carboidratos, como por exemplo, o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares;
  • Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva;
  • Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios;
  • Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora etc.) e alimentos integrais, como arroz e aveia;
  • Prefira leite e derivados desnatados ou “light”;
  • Elimine álcool e cigarro;
  • Aumente a quantidade de alimentos com fibra.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Os tratamentos devem ser escolhidos de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados de lado os riscos de complicações futuras causadas pela doença. Os problemas estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso do hirsutismo e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.


A escolha do tipo de medicamento vai depender do objetivo da paciente. Se ela não quiser ter filhos, apresentar irregularidade menstrual e pelos em excesso, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha. Muitos deles contêm na fórmula substâncias antiandrogênicas (anti-hormônio masculino) chamadas ciproterona (Diane, Selene e Diclin). Se hirsutismo intenso, outros medicamentos podem ser utilizados como espironolactona, finasterida, eflornitina (creme de aplicação local que reduz a quantidade de pelos) e, por último, a flutamida, perigosa pelo seu efeito agressivo ao fígado

COMBATENDO A RESISTÊNCIA À INSULINA – AGENTES SENSIBILIZANTES DA INSULINA – METFORMINA:

Estas drogas aumentam a sensibilidade do organismo à insulina, o que resulta na diminuição deste hormônio, dos androgênicos, restauração dos ciclos menstruais ovulatórios, diminuição das chances de aborto e diabetes gestacionais, além da própria diminuição do peso.

A droga mais utilizada para este fim é a metformina e a dose diária é de 1500 a 2000 mg. Os efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Este medicamento pode produzir efeitos colaterais desagradáveis como diarreia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (Glifage-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis.

OUTRAS DROGAS SENSIBILIZANTES DA INSULINA

Embora a metformina seja a mais utilizada para este fim, outros medicamentos, com efeitos semelhantes, têm sido utilizados. Entre elas: Pioglitazona, Rosiglitazona, Glucobay (Acarbose), NAC (N-acetilcisteína), D-chiroinositol e myo-inositol

O glucobay (acarbose) é um hipoglicemiante e pode ser usado na dose 150 a 300 mg/dia.

O NAC (N – acetilcisteína) tem o nome comercial de Fluimucil e é usado também para problemas respiratórios. É um antioxidante que melhora a concentração de insulina. Um estudo realizado na Universidade Católica de Roma, na Itália, demonstrou que o uso de 1,8 a 3,0 g de NAC por dia diminui a concentração de androgênios, colesterol e triglicérides, entre outras vantagens.

D-chiro-inositol e myo-inositol são isômeros do inositol, substância mediadora de vários processos celulares. Pacientes com SOP podem apresentar deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Sua função está em melhorar a ação da insulina, reduzindo, assim, a resistência à insulina, o hiperandrogenismo e normalizando os ciclos menstruais. Existem ainda medicamentos naturais que podem ser uma alternativa interessante, mas só devem ser receitados por especialistas em medicina natural. Os principais são:

  • Clorophyl: melhora os sintomas de hipoglicemia;
  • Chromium: aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina (300 miligramas por dia);
  • Extrato de Canela (cinnamon): é uma nova alternativa, ajuda a diminuir os níveis de glicemia. A dose indicada é de 1g/dia dividida em três doses na colher de chá, três vezes ao dia;
  • Vitaminas B, Magnésio, ácido alfalipórico, ácido linoléicos conjugados: melhoram a resistência à insulina;
  • Outras drogas: picolinato de cromo (0,2mcg/dia) e Poria Pill.

DROGAS COMPLEMENTARES QUE AJUDAM NO CONTROLE DE PESO

Algumas drogas aumentam o controle do peso e podem ser utilizadas em conjunto com uma dieta alimentar equilibrada, exercícios físicos e um estilo de vida adequado. As indicações são restritas ao médico que fará o controle de peso. Entre as possibilidades estão: Sibutramina, Orlistat e, por último, a Rimonabant, que é uma substância antagonista dos receptores endocanabinoides, todas responsáveis pelo controle de peso.

TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

No tratamento da infertilidade, como nos casos anteriores a primeira linha de tratamento é a perda de peso que, às vezes, isoladamente já faz a paciente apresentar ciclos ovulatórios. Além disso, obesidade está associada a um maior risco de aborto e diminuição do sucesso nos tratamentos. Se a resistência à insulina estiver presente, metformina também ajuda na recuperação de ciclos ovulatórios, melhor resposta aos indutores de ovulação e diminuição do risco de aborto.

Para indução da ovulação, citrato de clomifeno é a primeira escolha pelo baixo custo, facilidade de usar e taxa de ovulação de 70-80% por ciclo, com gravidez cumulativa após 6 meses de até 50-60%, quando única causa de infertilidade. Outra opção é o uso de inibidores da aromatase (letrozole), consierada hoje a primeira linha de medicamento para indução da ovulação em SOP. Pode ainda utilizar gonadotrofinas injetáveis em diferentes esquemas de indução.

Outra opção, quando o ovário é resistente aos esquemas de indução de ovulação, é o tratamento cirúrgico chamado drilling ovariano. Sob laparoscopia, realiza-se 4 a 10 furos na superfície e estroma dos ovários com eletrocautério. Cerca de 90% das pacientes normalizam ciclos após o procedimento. Tem o inconveniente de ser um procedimento cirúrgico e há a preocupação de causar aderências pélvicas, levando a um fator a mais de infertilidade.

Quando a opção for por fertilização in vitro (FIV), as pacientes com SOP apresentam taxas de sucesso semelhante às que não apresentam a síndrome, entretanto, um risco aumentado para síndrome da hiperestimulação ovariana. Por isso, muito cuidado deve ser tomado na indução ovariana dessas pacientes, dando prioridade para ciclo com antagonista, com baixa dose inicial de gonadotrofina e trigger final com análogo de GnRH.

Uma opção para melhora da fertilidade de pacientes com SOP é o uso de myo-inositol. Além da melhora metabólica já descrita, por melhorar a resistência à insulina, nos tratamentos de FIV também traz benefícios: reduz a quantidade de FSH necessária para estimulação ovariana, reduz o número de dias de estimulação, reduz a chance de hiperestimulação ovariana, melhora a qualidade dos óvulos e a qualidade dos embriões.

Preservação da fertilidade

A SOP não pode ser prevenida, mas quanto mais precoce for o diagnóstico, menor será a chance de complicações futuras.

Já na adolescência podem ser notados os sinais desta síndrome e, por isso, além dos fatores hereditários, que podem prenunciar o surgimento futuro desta doença (mãe e irmãs), deve-se estar atento à obesidade, à quantidade de pelos no corpo e ao padrão menstrual alterado, geralmente longo, alterações estas que podem ser notadas pelos pais.

Uma vez que entre as causas mais frequentes de infertilidade está o fator ovulatório, e a SOP é a mais comum, conclui-se que o diagnóstico precoce pode evitar as complicações, entre elas a infertilidade. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais fácil será a cura ou o equilíbrio da doença. A Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser diagnosticada e tratada já na adolescência, devido às complicações reprodutivas, metabólicas e oncológicas que podem estar associadas a ela. O melhor tratamento preventivo é uma dieta alimentar equilibrada e um estilo de vida saudável.

Conclusão

A SOP é uma síndrome complexa que tem várias possíveis origens e uma delas é a resistência á insulina. Por isso o foco do tratamento deve ser o combate a esta alteração. Muitas pesquisas têm sido direcionadas com o objetivo de avaliar outros fatores determinantes, como os ambientais e genéticos que poderão ter influência direta nesta doença.

Recomendações Finais

A todas as mulheres

  • Estejam atentas a diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos e obesidade na família;
  • Controlem e mantenham o peso dentro dos padrões recomendados para sua estatura e constituição física;
  • Pratiquem esportes ou outras atividades físicas;
  • Tenham uma dieta equilibrada e saudável;
  •  Em caso de dúvidas, procurem um médico especialista.

Aos pais, responsáveis e pessoas interessadas

  • Estejam atentos a diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos e obesidade na família.
  • Controlem a obesidade das crianças e adolescentes (observem seus filhos desde a infância).
  • Estimulem a alimentação saudável.
  • Estimulem as atividades físicas e a prática de esportes
  • Estejam atentos à periodicidade dos ciclos menstruais.
  • Em caso de dúvidas procurem um médico especialista.
Compartilhe:
Share on whatsapp
Share on facebook
Share on twitter
Share on telegram
Share on linkedin
Inscreva-se na nossa newsletter e fique por dentro de tudo!
Posts Recentes:
Para mais informações entre em contato com o IPGO

Fale conosco por WhatsApp, e-mail ou telefone