Um protocolo para mulheres com poucos óvulos
por Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Rogério de Barros Ferreira Leão
“O IPGO realiza esta técnica na rotina de suas pacientes”
O DuoStim, ou Double Stimulation (Dupla Estimulação), consiste num protocolo de estimulação ovariana onde são realizadas 2 coletas de óvulos no mesmo ciclo menstrual, aumentando, assim, o número de óvulos coletados.
Em um ciclo de fertilização in vitro (FIV) normalmente utiliza-se de uma estimulação ovariana para se obter um desenvolvimento folicular múltiplo e assim, conseguir uma quantidade mínima de óvulos que formem pelo menos um embrião de boa qualidade, de preferência blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento). Considerando que, mesmo com grande avanço da técnica, nem todos os óvulos são fertilizados e entre os embriões formados, nem todos serão de boa qualidade, recomenda-se a obtenção de pelo menos 6-8 oócitos maduros. Entretanto, uma parte das mulheres submetidas a um ciclo de FIV, mesmo com altas doses de medicações, recrutam um número pequeno de folículos, apresentando o que chamamos de uma má resposta, ou seja, quando são coletados 3 óvulos ou menos.
Uma opção é fazer mais de uma coleta para conseguir acumular um maior número de óvulos. Isso pode ser demorado, pois algumas poderão necessitar de várias coletas.
Uma alternativa é o protocolo Duostim. Desenvolvido pelo Prof. Kuang e por colaboradores da Shanghai Jiao Tong University, este protocolo propõe duas coletas num mesmo ciclo, sendo a segunda indução na fase lútea da primeira. Todos os embriões são congelados e transferidos em um ciclo natural subsequente ou após preparo endometrial com medicações.
No protocolo Chinês, na primeira estimulação, utiliza-se duas medicações via oral (citrato de clomifeno e letrozole) associada de dose baixa de gonadotrofinas injetáveis. O trigger é realizado com agonista do GnRH, a coleta realizada e dois dias após, reiniciado o estímulo com gonadotrofinas injetáveis associada a letrozole (Figura 2).
O uso simultâneo de citrato de clomifeno e letrozole parece ser vantajoso, pois essas medicações atuam por mecanismos diferentes para aumentar o FSH endógeno. O clomifeno bloqueia o receptor de estradiol, impedindo o feedback negativo do estradiol no hipotálamo e hipófise; e o letrozo
O uso simultâneo de citrato de clomifeno e letrozole parece ser vantajoso, pois essas medicações atuam por mecanismos diferentes para aumentar o FSH endógeno. O clomifeno bloqueia o receptor de estradiol, impedindo o feedback negativo do estradiol no hipotálamo e hipófise; e o letrozole inibe a produção de estradiol, indiretamente impedindo também esse feedback negativo. Com isso, há aumento do FSH endógeno, estimulando o desenvolvimento folicular, que juntos parecem ter ações sinérgicas, melhorando a resposta às medicações. A manutenção do clomifeno até o dia do agonista segue o princípio do mini-fiv, ou seja, esse bloqueio central dos receptores de estradiol impede também que o estradiol estimule o pico de LH. Na verdade, ele diminui a sensibilidade da hipófise ao pico de estradiol, importante pra desencadear o pico de LH, não precisando utilizar gonadotrofinas.
Após a demonstração de resultados com o protocolo chinês, novos autores propuseram novos esquemas de Duostim. A medicação para estimular os ovários pode ser variável de acordo com a experiência de cada profissional. Inicia-se a estimulação ovariana da forma usual, utiliza-se o bloqueio da ovulação com antagonista do GnRH e o trigger com agonista do GnRH. Depois de 2 a 5 dias da coleta de óvulos, já se inicia um novo protocolo de estimulação com a mesma medicação (Figura 1).
Um estudo utilizando este protocolo observou maior número de óvulos maduros e embriões na segunda coleta e em um outro, não houve diferença no número de óvulos, óvulos maduros, embriões ou taxa de embrião euploides (geneticamente normais) comparando as duas coletas. Isso mostra que não é necessário esperar o próximo ciclo para estimular novamente os ovários e fazendo este protocolo, pode-se aumentar o número de óvulos obtidos.
O DuoStim pode ser útil em pacientes más respondedoras, aumentando o número de óvulos coletados num mesmo ciclo e, assim, aumentando a chance de gravidez.
IMPORTANTE
Deve-se ressaltar que esta alternativa apresenta uma resposta maior em 80% dos casos e NÃO na totalidade. Por isso deve ser indicada com ponderação. Além disso, vale esclarecer que a segunda fase do Duostim costuma ser mais longa que a primeira e, por este motivo, necessita de mais dias de medicação, e consequentemente, gera um aumento no custo do tratamento. E, mesmo assim, pode ter um resultado inferior à primeira fase.
Protocolos DuoStim do IPGO
Abaixo, descrevemos duas opões de protocolos:
Figura 1. Protocolo Duostim (IPGO)
Figura 2. Protocolo Chinês
Figura 3. Protocolo TriStim
Veja abaixo o estudo realizado pelo IPGO a respeito do DUOSTIN apresentado no ASRM Scientific Congress Online, em Outubro de 2021 ou se preferir faça o download do PDF em https://bit.ly/3Gjf1q9.
Referências Bibliográficas:
- Kuang Y, Chen Q, Hong Q, et al. Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol). Reprod Biomed Online. 2014 Dec;29(6):684-91.
- Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, et al. Follicular versus luteal phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim) in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid blastocyst formation rate: new insight in ovarian reserve exploitation. Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1488-1495.e1.
- Zhang J. Luteal phase ovarian stimulation following oocyte retrieval: is it helpful for poor responders? Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:76.
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