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Fertilização In Vitro – FIV/ICSI

O que é a Fertilização em Vitro?

A Fertilização In Vitro, mais conhecida como FIV, é a mais avançada das técnicas de Reprodução Assistida e a que produz as melhores taxas de sucesso, quando comparada às técnicas de baixa e média complexidade, como o Coito Programado e a Inseminação Intrauterina.

Para se realizar este procedimento, a mulher deve receber diferentes tipos de medicamentos para estimulação ovariana, geralmente com maiores doses do que na baixa e média complexidade, para se obter um maior número de oócitos recrutados. Os folículos também têm seu crescimento acompanhado por dosagens hormonais e pela ultrassonografia até que atinjam um diâmetro aproximado de 18 mm, e o endométrio, uma espessura superior a 7 mm. Quando isso ocorre, a paciente recebe uma última medicação (hCG), que termina o amadurecimento dos óvulos, que são aspirados (ou coletados) ao redor de 35 horas depois, por meio de uma agulha conectada ao transdutor do ultrassom transvaginal. Em seguida, os óvulos são encaminhados ao laboratório que está acoplado à sala de coleta e submetidos ao processo de fertilização, que poderá ser pela FIV clássica (quando se coloca os espermatozoides em contato com os óvulos e a fecundação ocorre naturalmente) ou pela ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide), que consiste na injeção de um espermatozoide dentro do óvulo. Os embriões são desenvolvidos e acompanhados no laboratório, sendo então transferidos ao útero. A chance de sucesso desta técnica pode chegar a até 60% em condições favoráveis e em pacientes com menos de 35 anos.

As Indicações para a FIV

• Mulheres com alterações peritoneais (aderências);
• Obstrução tubária;
• Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), ou infertilidade inexplicável;
• Endometriose;

• Falhas repetidas em tratamentos anteriores menos complexos;
• Idade avançada;
• Fator masculino (contagem baixa, alteração grave em morfologia ou motilidade dos espermatozoides);
• Situações especiais, como ansiedade exagerada do casal, exaustão da relação afetiva dos dois em função da busca de um bebê, o casal morar em cidades distantes de Centros de Reprodução Humana, um dos membros do casal viajar muito e ter dificuldade de estar presente para ter relações no dia fértil, e outras.

Passo a Passo da Técnica de Fertilização In Vitro – FIV

A técnica é relativamente complexa, e sua execução pode ser dividida em seis fases:

1ª Fase – Bloqueio hipofisário

Consiste no bloqueio da hipófise por meio de agonista ou antagonista do GnRH. Com esta conduta, é possível ter o controle da função ovariana, não havendo perigo de ocorrer um pico de LH e a consequente ovulação fora do momento previsto. Este bloqueio poderá ser realizado antes ou depois do início da estimulação ovariana. O bloqueio pode ser pelo protocolo “longo”, que se inicia no 21º dia do ciclo anterior, ou pelo protocolo “curto” que começa após alguns dias do início da estimulação ovariana (Quadro 7-1). Com a introdução do uso de agonistas/antagonistas ao ciclo de FIV, reduziu-se a luteinização prematura de 20% para menos de 2%.

FIGURA 7-1. ULTRASSOM NO 3º DIA DO CICLO APÓS BLOQUEIO COM AGONISTA

2ª Fase – Estímulo do Crescimento e Desenvolvimento dos Folículos

Existem vários esquemas de medicação para estimular o crescimento de um maior número de folículos que, pela maior quantidade, poderão aumentar as chances de gravidez. A estimulação ovariana se faz normalmente com uso de FSH recombinante ou FSH urinário. Pode-se também usar hMG, uma associação de FSH+LH urinário, ou adicionar LH recombinante. Pode-se ainda usar FSH de ação prolongada. Esta fase dura de oito a 12 dias e é acompanhada pelo ultrassom transvaginal e por dosagens hormonais. Quando os maiores folículos atingem 18 mm, para-se a estimulação hormonal e é simulado um pico de LH para completar a maturação final dos oócitos (reativar a meiose que estava parada em Profase I). Isto é feito com hCG recombinante ou urinário. Em situações especiais, em ciclos com antagonista, pode-se utilizar agonista do GnRH no lugar do hCG.

QUADRO 7-2. PROTOCOLO LONGO COM AGONISTA

3ª Fase – Coleta dos óvulos

FIGURA 7-4. COLETA DE ÓVULOS

Como é feita a coleta de Óvulos?

Os folículos são aspirados através de uma agulha acoplada ao transdutor transvaginal e conectada a um sistema de aspiração, em um ambiente cirúrgico (Figura 7-4), 35h após a administração do hCG. Pode ser realizada com anestesia local mas, geralmente, opta-se por uma sedação profunda (Propofol).

Este processo é indolor e dura alguns minutos. O conteúdo folicular é diretamente encaminhado para avaliação pelo embriologista. Neste dia, é também realizada a coleta do sêmen do marido.

4ª Fase – Fertilização dos Óvulos

No laboratório, após a aspiração, os óvulos são separados, cultivados e classificados quanto à sua maturidade. Posteriormente, a fertilização poderá ocorrer de quatro maneiras:

FIGURA 7-5. FERTILIZAÇÃO IN VITRO PELA FORMA CLÁSSICA E POR ICSI

FIV clássica: os óvulos são colocados em uma incubadora no laboratório, junto dos espermatozoides, em condições ambientais semelhantes às encontradas na trompa uterina – local em que normalmente ocorre a fecundação (Figura 7-5).

ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide): quando a quantidade de espermatozoides for pequena, os óvulos são fertilizados através da micromanipulação dos gametas, injetando-se um espermatozoide em cada óvulo. A seleção dos espermatozoides para a ICSI é feita pela avaliação visual da motilidade e morfologia (Figura 7-5).

Para mais informações sobre as regras éticas dos Tratamentos de Fertilização veja a Resolução nº 2.294/21 CFM

Em qualquer uma dessas técnicas, 18 horas após a coleta dos óvulos é confirmada a fertilização e, assim, passam a se chamar pré-embriões, cujo crescimento é acompanhado até o momento da transferência ou vitrificação. Nesta fase poderá ser realizada a biópsia embrionária – PGD (Pré-Implantation Genetic Diagnosis) ou DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) para pesquisa de aneuploidias ou doenças genéticas.

Confira as técnicas mencionadas nos vídeos abaixo:

ICSI
IMSI

5ª Fase – Transferência do(s) Embrião(ões) para o Útero

Dois a cinco dias após a fertilização, os embriões são transferidos para o útero. Neste dia, serão conhecidos os de melhor qualidade, e assim o médico especialista, o embriologista e o casal decidirão juntos quantos deles serão transferidos, número este que pode variar de um a quatro e que dependerá das regras da ética, da idade da mulher e da qualidade dos embriões.

Avaliação da qualidade dos embriões e escolha do dia da transferência (3º ou 5º dia?): no dia seguinte à fertilização, que ocorre horas após a aspiração dos óvulos, os embriões são analisados para verificar qual a porcentagem dos óvulos maduros que foram fertilizados. Na maioria das vezes, mesmo nos casos de ICSI, uma parte destes óvulos não se fertiliza. Já neste momento pode ser feita uma análise inicial microscópica e prognóstica da qualidade destes embriões e quais são os que têm maior chance de sobreviver e alcançar um estágio mais avançado de divisão celular. No 3º dia, estes embriões são mais uma vez estudados para que se faça uma nova classificação dos melhores. Esta classificação é baseada na “MORFOLOGIA”. Na morfologia do embrião, dois itens são analisados: o número de células (deverá ser de 6 a 8) e o índice de fragmentação (Figura 7-6). Quanto menor o grau de fragmentação e número adequado de células, teoricamente, melhor será este embrião e maior será a chance de implantação.

Normalmente, por vias naturais, o embrião chega à cavidade uterina com cinco ou seis dias de vida, em um estágio chamado BLASTOCISTO. Assim, parece claro que, quando transferimos para a mulher embriões neste estágio (ou seja, 5 ou 6 dias após a coleta dos óvulos), a chance de gravidez pode ser maior. Entretanto, nem sempre conseguimos que o embrião chegue a este estágio no laboratório e, além do mais, existe uma perda considerável no número de embriões durante estes cinco dias de desenvolvimento

6ª Fase – Suporte Hormonal:

No dia seguinte à coleta de óvulos, inicia-se o suporte hormonal com progesterona. As doses são ajustáveis de acordo com a necessidade da paciente. São utilizadas uma das seguintes opções:

• Progesterona injetável (Progesterone): 50 a 100 mg/dia – intramuscular;
• Micronizada (Utrogestan/Evocanil): 600 a 1200 mg/dia – via vaginal;
• Gel (Crinone 8%): 1 a 2x/dia, via vaginal.

Em algumas situações pode ser adicionado o Duphaston (didrogesterona 10 mg 12/12h via oral). Quando a paciente tiver poucos óvulos, o suporte da fase lútea poderá ser feito com três doses de hCG 1.500U SC a cada três dias. Não se deve utilizar hCG para suporte na fase lútea se o número de óvulos for maior pelo risco de Síndrome de Hiperetimulação Ovariana.

Durante a fase lútea, podem ser realizados exames de sangue que comprovam o equilíbrio hormonal (Estradiol > 200 pg/mL e progesterona > 20 ng/mL). Caso haja necessidade, as doses da progesterona poderão ser modificadas e/ou introduzido reposição de estradiol.

O teste de gravidez é realizado 11 dias após a transferência dos embriões.

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Você pode agendar uma consulta através do telefone 11 3885-4333 ou pelo WhatsApp 11 98591-1111

Para saber mais sobre o assunto, acesse: https://bit.ly/3rnRChH

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