Pesquisa da Fertilidade

DOUTOR, EU NÃO CONSIGO ENGRAVIDAR!!!

Esta é a primeira frase que o ginecologista escuta da paciente que deseja engravidar e não consegue. Já neste primeiro contato, é possível observar alguns sinais na aparência física do casal que ajudem na confirmação do diagnóstico: idade; obesidade; excesso de pelos na mulher (pode indicar Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP);

Tabagismo (pelo odor característico, rouquidão, pigarro próprio dos fumantes crônicos e até, muitas vezes, a boca com deformações sutis, mas típicas e proporcionais ao tempo de tabagismo). Caso o casal já faça perguntas nesta primeira consulta, deve-se deixar claro que o conceito de fertilidade é do casal e que a responsabilidade na dificuldade em ter filhos pertence aos dois, conforme demonstra o Quadro 2-1. É claro que existem algumas situações que contradizem essa afirmação, como nos casos de homens submetidos à vasectomia ou mulheres com falência ovariana.

Do lado masculino, muitos maridos, para se esquivarem do exame do sêmen (espermograma), concluem, antecipadamente, que são férteis, relatando histórias de que “engravidaram uma namorada quando eram mais jovens”. Independentemente do que digam, o espermograma inicial é obrigatório.

QUADRO 2-1. CAUSAS DE INFERTILIDADE*

O conceito inicial: o que é Infertilidade?

Um indivíduo, homem ou mulher, é considerado infértil quando apresenta alterações no sistema reprodutor que diminuem ou impedem a sua capacidade de ter filhos. A princípio, um casal é considerado infértil quando, após de 12 a 18 meses de relações sexuais frequentes e regulares, sem nenhum tipo de contracepção, não consegue a gestação. Entretanto, esse período pode variar de acordo com a idade da mulher e a ansiedade do casal.

Para casais em que a mulher tenha mais de 35 anos, pode-se abreviar o período de espera para 6 a 12 meses, uma vez em que, a partir dessa ida- de, a fertilidade diminui gradativa e progressivamente e seis meses passam a valer muito. Após os 40 anos, 3 ou 4 meses já são suficientes.

Nem sempre os casais, mesmo os mais jovens e com menos de 30 anos, aguentam a ansiedade de esperar os 18 meses recomendados. Por isso, mesmo tendo conhecimento do período teórico de espera, muitas vezes antecipamos a pesquisa para ajustar a ciência ao bom-senso e ao bem-estar do casal (Quadro 2-2).

QUADRO 2-2. SUGESTÃO DO IPGO DE QUANTO TEMPO ESPERAR PARA COMEÇAR A PESQUISA DA FERTILIDADE

A chance de um casal que não apresente problemas e mantenha relações sexuais nos dias férteis conceber por meios naturais é de 20% ao mês. Com o auxílio de técnicas de reprodução assistida, a taxa de gestação pode chegar a 50% ao mês em mulheres com menos de 35 anos.

Portanto, para se definir o momento ideal para o início da pesquisa, deve-se considerar o histórico do casal (por exemplo, se têm antecedentes como SOP) ou endometriose; o tempo de infertilidade (quanto mais tempo, maior a dificuldade); e a idade da mulher, pois, após os 35 anos, as chances de gravidez diminuem e as possibilidades de abortos e anomalias cromossômicas (aneuploidias) aumentam. A ansiedade do casal também deve ser considerada, pois, uma vez estabelecido o desejo de ter filhos, a ansiedade aumenta a cada mês em que o desejo é frustrado. (Quadro 2-3).

QUADRO 2-3. PONDERAÇÕES IMPORTANTES NA PESQUISA E CONTROLE DA FERTILIDADE

A infertilidade pode ser primária, quando o casal nunca engravidou, ou secundária, quando já houve gestação anterior. Antigamente, definia-se esterilidade como a impossibilidade de gestação e infertilidade como a diminuição da capacidade de conceber.

Atualmente, as duas palavras são geralmente empregadas como sinônimas. Estudos mostram que até 15% dos casais em idade fértil apresentam dificuldade para engravidar, e meta- de deles terá de recorrer a tratamentos de reprodução assistida.

A investigação do casal infértil começa pela anamnese. Um questionário detalhado ajuda muito a verificar detalhes da saúde do casal veja em: FORMULÁRIO PRÉ-CONSULTA DO IPGO

INVESTIGAÇÃO INICIAL

Idade da mulher e do homem

O número de homens e mulheres que desejam ter filhos em idade mais avançada vem crescendo nos últimos anos e, com isso, o interesse pelo efeito do envelhecimento na capacidade de ter filhos aumenta cada vez mais.

Segundo algumas publicações, o número de mulheres que tem seu primeiro filho ao redor dos 20 anos diminuiu em um terço desde 1970, ao passo que o daquelas na casa dos 30 ou 40 anos quadruplicou neste mesmo período.

Na maioria das vezes, isso se deve: (1) à incorporação intensa da mulher na vida profissional, visando o sucesso da sua carreira e a busca da estabilidade financeira, ou (2) pelo início tardio de uma vida afetiva que desperte o desejo de ter filhos, seja pela dificuldade de encontrar um parceiro, seja pelo ingresso em um novo casamento. Esta é uma realidade cada vez mais comum (Quadro 2.4).

QUADRO 2-4. MÉDIA DE IDADE MATERNA NO NASCIMENTO DO PRIMEIRO FILHO AO LONGO DOS ANOS NA EUROPA

A mulher tem uma queda progressiva da fertilidade ao longo dos anos, principalmente após os 35 anos (Quadro 2.5). Paralelamente, há au- mento do risco de aborto e de gerar filhos com anomalias cromossômicas (Quadros 2.6 e 2.7).

QUADRO 2-5. QUEDA DA TAXA DE FERTILIDADE DE ACORDO COM A IDADE DA MULHER

*Queda da Taxa de Fertilidade de acordo com a idade da paciente (valores e estatísticas que se aplicam às mulheres de uma maneira geral, podendo haver grandes variações de mulher para mulher).
*Febrasgo.

QUADRO 2-6. RISCO DE ABORTO CONFORME O AUMENTO DA IDADE

*Gindoff PR & Jewelewicz R. Fertil Steril. 1986;46(6):989-1001.

QUADRO 2-7. RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS EM RECÉM-NASCIDOS DE ACORDO COM A IDADE MATERNA

*Creasy, RK, Resnik R. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Ed. WB Saunders, 1994:7.

Portanto, a perda da fertilidade é um fato inexorável para homens e mulheres, embora a idade da mulher conta muito mais.

Os homens também têm sua fertilidade diminuída com os anos, em- bora de forma mais lenta e menos intensa. Também entre os homens notou-se, nas últimas décadas, um aumento de 20% no  número de pais com idade superior a 35 anos.

No Brasil e na Europa, neste mesmo período, mais homens entre 50 e 65 anos têm procurado atendimento em medicina reprodutiva com o desejo de serem pais.

Alguns estudos têm demonstrado declínio progressivo da fertilidade em homens com mais idade. Comparou-se o tempo de demora em conseguir a gestação entre dois grupos de mulheres com menos de 35 anos casadas com homens de diferentes faixas etárias.

Em um grupo, mulheres eram casadas com homens entre 25 e 30 anos e em outro, casadas com homens com mais de 50. As mulheres com maridos mais velhos demoraram mais para engravidar e suas taxas de aborto foram maiores.

Portanto, esses dados comprovam que a gravidez é mais fácil para casais com homens mais jovens . A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores, como os hormônios sexuais, disfunção erétil, função testicular, alterações genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA espermático. Portanto, a perda da fertilidade é um fato inexorável para homens e mulheres, embora a idade da mulher conte muito mais.

Hábitos e estilo de vida do casal

Tabagismo (cigarro)

O cigarro é considerado o veneno reprodutivo mais potente do século

1. Vários estudos científicos comprovam seu efeito deletério sobre a saúde reprodutiva. A fumaça do cigarro contém centenas de substâncias tóxicas, incluindo a nicotina, monóxido de carbono, polônio radioativo, alcatrão, fenol, ácido fórmico, ácido acético, chumbo, cádmio, níquel, benzopireno e substâncias radioativas que afetam a função reprodutiva em vários níveis.

No homem, alteram a produção dos espermatozoides e a qualidade do sêmen, além de levar ao aumento na fragmentação do DNA do espermatozoide, o que está associado à maior taxa de aborto e de insucesso nos tratamentos de reprodução.

Na mulher, o cigarro altera a motilidade tubária, a divisão das células do embrião, formação do blastocisto, muco cervical, receptividade endometrial (mesmo com óvulos/embriões doados) e implantação. Mulheres fumantes também podem apresentar maior incidência de irregularidade menstrual e amenorreia, além de acelerar a menopausa.

A fertilidade é reduzida em 25% nas mulheres que fumam até 20 cigarros ao dia, e em 43% naquelas que fumam mais de 20 cigarros. Ou seja, o declínio da fertilidade tem relação direta com a dose de nicotina.

Durante a gestação, o fumo pode aumentar a incidência de restrição de crescimento fetal, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro.

Deve-se sempre estimular o abandono do hábito de fumar, especial- mente nos casais que estão tentando engravidar. No caso do homem, isso é principalmente importante quando apresentam contagem de sêmen no limite inferior à normalidade. Entretanto, mesmo com contagem de sêmen normal, o fumo deve ser desencorajado.

Frente a seu grande efeito deletério sobre a saúde reprodutiva, a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) publicou nota alertando sobre todos os efeitos do cigarro quanto à fertilidade humana, conforme a seguir:

• Homens e mulheres fumantes têm chance três vezes maior de sofrer de infertilidade quando comparados àqueles que não fumam;
• Estudos atuais mostram que 13% dos casos de infertilidade feminina podem ser atribuídos ao cigarro. Lembramos que dez cigarros por dia já são suficientes para prejudicar a fertilidade;
• Mulheres tabagistas crônicas entrarão mais cedo na menopausa (um a quatro anos antes), o que pode ser atribuído à aceleração da diminuição da reserva ovariana;
• O hábito de fumar aumenta o risco de abortamento (aumento de até 27%) e a gravidez ectópica;
• O cigarro na gravidez prejudica a fertilidade do filho homem;
• Filhos de mães fumantes têm, em geral, mais dificuldade no aprendizado escolar;
• Filhos de pais fumantes têm maior chance de câncer;
• O cigarro pode afetar a fecundidade e a função reprodutiva por mutação genética;
• Estudos científicos demonstraram que mulheres fumantes necessitam de duas vezes mais tentativas de fertilização in vitro (FIV) do que as não fumantes, além de precisarem, nesses tratamentos, de uma quantidade maior de medicamentos;
• Homens que fumam têm muito mais espermatozoides anormais que os nãos fumantes, e a porcentagem de anormais estão direta- mente ligados ao número de cigarros fumados por dia;
• Fumantes passivos (tanto homens como mulheres) com exposição excessiva ao cigarro também têm maior incidência de todas as alterações descritas acima. Mais ainda, estudos têm demonstrado que bebês nascidos de mães que fumam tendem a nascer prematuramente, têm menor peso ao nascer e são mais propensos a morrer de síndrome da morte súbita infantil (SMSI). Filhos de fumantes também podem ter pior desempenho em testes de QI e seu crescimento físico pode ser mais lento. Além disso, as mulheres que frequentam locais de fumantes, com ex- posição ao fumo passivo, são mais propensas a ter bebês de baixo peso. Também pode haver perigo do “fumo de terceira mão” – os produtos químicos, partículas e gases de tabaco que são deixados no cabelo, roupas e mobiliário.

Drogas recreativas

A cada ano, novas drogas são introduzidas no “mercado do vício”. Embora nem todas estejam comprovadamente associadas à fertilidade, os prejuízos causados são fortes indícios quando comparados a outras drogas mais antigas.

Todas elas agem no sistema nervoso central estimulando, bloqueando e interferindo nos hormônios, principalmente do eixo hipo- tálamo-hipofisário, fundamentais para o bom funcionamento do sistema reprodutor. Por isso, podemos arriscar afirmar que perturbam a fertilida- de tanto do homem como da mulher.

Álcool

Em doses diminutas, o álcool possui discreta ou nenhuma ação sobre as funções reprodutiva e sexual. O consumo crônico e prolongado, no entanto, prejudica ambas as funções, podendo atingir mais de 80% de comprometi- mento nos dependentes.

Uma meta-análise indicou que as mulheres que bebem três ou mais drinques por dia têm risco 60% maior de apresentar infertilidade quando comparadas àquelas que não bebem. Não houve distinção, nesses estudos, entre o tipo de bebida, podendo ser vinho, cerveja e coquetéis.

Abaixo, listamos os possíveis efeitos do excesso de álcool na fertilidade e na sexualidade de homens e mulheres:

No homem

• Diminui o desempenho e o desejo sexual;
• Atrofia as células de Leydig, produtoras de testosterona, causando infertilidade;
• Provoca danos à irrigação sanguínea, causando impotência ligada à falta de ereção;
• Diminui o número e a qualidade dos espermatozoides;
• Está associado a comportamento sexual de risco, levando às DSTs.

Na mulher

• Interfere no eixo hipotálamo-hipofisário, podendo levar a oligo/amenorreia e anovulação;
• Aumenta o risco de infertilidade;
• Aumenta o risco de abortamento;
• Interfere no desenvolvimento fetal;
• Está associado a comportamento sexual de risco, levando às DSTs;
• Leva a ganho de peso, pois bebidas alcoólicas são hipercalóricas.

Cafeína

• A queda da fertilidade feminina está associada à alta dose de cafeína (> 500 mg/dia, equivalente a 5 xícaras por dia). Durante a gravidez, consumir mais de 300 mg/dia de cafeína aumenta o risco de aborto. O consumo moderado (1 a 2 xícaras por dia) não demonstra efeitos adversos na fertilidade ou na gravidez.

Dieta apropriada

Manter uma dieta equilibrada antes e durante a gravidez não só é bom para a saúde geral da mãe, mas essencial para um feto bem nutrido. Além disso, a dieta interfere na fertilidade do homem e da mulher.

1. Peso corporal

O ideal é que a futura gestante tenha um peso adequado antes e durante a gravidez. As mulheres que estão acima do peso podem ter uma gravidez desconfortável, além de possíveis problemas médicos, como hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes. Mulheres que estão abaixo do peso podem ter bebês com baixo peso ao nascer. Quanto mais em forma ela estiver, mais fáceis a gravidez e o parto, mas os exageros deverão ser evitados. Em relação à fertilidade, tanto a obesidade quanto o baixo peso podem ser prejudiciais. Estatísticas demonstram que até 12% das causas de infertilidade são resultado do peso excessivo ou baixo. Mulheres obesas demoram até duas vezes mais tempo para engravidar em relação àquelas no peso adequado. Por outro lado, pacientes abaixo do peso normal podem levar até quatro vezes mais tempo. Ambos os quadros apresentam distúrbios ovulatórios. Pacientes com extremo baixo peso podem, inclusive, entrar em amenorreia hipotalâmica. A obesidade, além de alterações ovulatórias, leva a menor taxa de implantação e maior taxa de aborto.

1. Antecedentes de doenças genéticas

Testes de sangue realizados antes da gravidez podem detectar possíveis distúrbios genéticos na família, como anemia falciforme, a doença de Tay-Sachs e a Fibrose Cística, além de outras desordens genéticas. Riscos de doenças hereditárias devem ser avaliados e, neste caso, testes de triagem serão necessários.

1. Histórico médico pessoal do casal

É necessário avaliar o histórico médico pessoal do casal, principal- mente da mulher, para determinar se há alguma condição que exija cuidados especiais durante o tratamento e a gravidez. Entre essas condições, citamos epilepsia, diabetes, pressão alta, anemia, alergias, trombofilias, além de cirurgias e gestações anteriores complicadas. Essas doenças exigem cuidados extras e devem ser acompanhadas por especialistas antes que a gravidez ocorra. A investigação do histórico familiar, tanto materno como paterno (ou, na falta do pai, de algum membro familiar dele) é recomendada para identificar condições médicas ou doenças que possam interferir na gravidez ou no parto.

Além disso é muito importante avaliar a história obstétrica, ou seja, todas as gestações anteriores, uma vez que podem indicar um risco em uma gravidez subsequente. Isso inclui: abortamentos anteriores e curetagens (que podem levar a sinéquias intrauterinas); infecções puerperais (que podem levar a danos endometriais e tubo-peritoneais); malformações fetais e antecedente de gestação ectópica.

Gravidez Ectópica

Gestação ectópica é uma gestação fora do útero. Ocorre nas trompas na maioria das vezes, mas pode ocorrer também nos ovários e cavidade peritoneal. Está fortemente ligado a uma alteração da tuba, em geral secundária a algum processo inflamatório ou infeccioso, que provoca perda de sua função normal. Assim, o embrião não consegue chegar ao útero, se implantando no meio do caminho. Gravidez ectópica deve sempre ser interrompida pelo risco de romper a trompa, levando a hemorragia importante. Pode ser tratada com cirurgia ou medicamentos que fazem a gestação parar de evoluir. Pacientes que já tiveram uma ectópica têm risco aumentado de uma nova ectópica, uma vez que a trompa pode estar prejudicada. Para uma maior avaliação da trompa, deve ser realizada uma histerossalpingografia.

1. Estado de vacinação

Mulheres que desejam engravidar devem estar em dia com o calendário de vacinação. É importante avaliar a imunidade da paciente, principalmente contra a rubéola, uma vez que contrair a doença durante a gravidez pode causar defeitos congênitos graves no bebê.

Recomendações para os pacientes que serão submetidos a tratamentos de Reprodução Assistida com relação ao ZIKA VÍRUS:

• Mulheres ou homens que tiveram a doença causada pelo zika vírus devem aguardar pelo menos 6 meses para tentar engravidar e, neste período, devem usar preservativo para evitar a contaminação. A duração do RNA viral na circulação e sua infectividade são desconhecidas e, e por isso, recomenda-se a espera por período prolongado.
• Mulheres ou homens com possível exposição ao Zika vírus devem realizar o teste dentro de duas semanas e repeti-lo após 8 semanas. Apenas após este período devem considerar engravidar.
• Qualquer paciente submetida a tratamentos de reprodução assistida deve realizar o teste, ser aconselhada sobre os riscos da doença na gestação e orientada sobre as formas de prevenção.
• Em áreas endêmicas, as mulheres submetidas ao tratamento de-

vem realizar o teste e, mediante o resultado negativo, devem congelar os embriões e só fazer a transferência após a confirmação do resultado negativo após a quarentena, isto é, após a repetição do teste em 8 semanas .

1. Avaliação de doenças infecciosas

As avaliações mais importantes são as sorologias para Sífilis, Hepatites

A, B e C, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus e Chagas. Na verdade, essa triagem deve ser feita, independentemente da fertilidade, em qualquer mulher que deseja engravidar. Rubéola, Toxoplasmose e o Citomegalovírus devem ser especialmente investigadas por serem mais comuns do que se imagina, por quase não apresentarem sintomas em adultos e por causarem danos graves e irreversíveis à saúde do bebê. A pesquisa do Zika vírus deve ser obrigatória, principalmente nas regiões endêmicas.

1. Outros exames

Hemograma  completo,  Glicemia  de  jejum,  Tipagem  Sanguínea ABO-Rh, Coombs Indireto, avaliação da tireoide, Urina I (com urocultu- ra) e conteúdo vaginal (na mulher).

1. Prevenção de defeitos congênitos

A futura grávida já deverá tomar ácido fólico três meses antes de começar a tentar. São necessários 400 microgramas (0,4 mg) de ácido fólico por dia, e ele pode ser encontrado em vegetais de folhas verdes, nozes, feijão, cereais matinais fortificados, legumes, frutas como laranjas, melão e banana, grãos, leite e carnes de órgãos (como fígado de frango), além de alguns suplementos vitamínicos. O ácido fólico ajuda a reduzir o risco de defeitos congênitos do tubo neural. Mulheres que não recebem ácido fólico suficiente durante a gravidez têm maior probabilidade de ter um bebê com alterações encefálicas ou na medula espinhal. Esses problemas se desenvolvem muito cedo na gravidez – apenas 3 a 4 semanas após a concepção – e por isso é importante introduzir o ácido fólico antes mesmo de engravidar. As vitaminas C e E, por suas ações antioxidantes, também contribuem para a diminuição do risco de anomalias cromossômicas, além de promover a melhora da fertilidade feminina e masculina.

1. Exposição a substâncias nocivas

Mulheres grávidas devem evitar a exposição a substâncias químicas e tóxicas, como o chumbo e pesticidas, e à radiação. Mudanças ambientais têm preocupado autoridades no mundo todo. Muitas delas, causadas pela evolução tecnológica gerada pelo próprio homem, agridem vários órgãos do corpo humano e causam problemas de saúde. Experiências laboratoriais realizadas em animais demonstram que algumas alterações ambientais próximas do nosso dia a dia prejudicam a fertilidade dos casais. Embora muitos desses efeitos maléficos não sejam comprovados em seres humanos, há evidências que sugerem a interferência negativa dessas substâncias na fertilidade (Quadro 2.8) e recomenda-se, dentro do possível, evitar contato com essas toxinas. Nem sempre é simples incorporar essa tarefa preventiva à nossa rotina, mas a ciência e reflexão são úteis. São várias as substâncias nocivas, mas as mais conhecidas e discutidas são as dioxinas, furanos e PCBs.

QUADRO 2-8. PRODUTOS ENCONTRADOS NO MEIO AMBIENTE QUE INTERFEREM NA FERTILIDADE

*Schettler T. Explore (NY). 2006 Jul-Aug;2(4):357-60.

Dioxinas, furanos e PCBs: as dioxinas, que agrupam substâncias como o furano e PCBs, formam um grupo de compostos muito tóxicos ao ser humano. São produzidas na natureza principalmente pela queima de produtos orgânicos que contêm cloro, na presença de pouco oxigênio (combustão).

Muitos países da Europa (e também o Japão) julgaram que a queima do lixo em incineradores era a solução perfeita para que se livras- sem do lixo doméstico, mas descobriram que o resfriamento dos gases provenientes dessa combustão liberava as dioxinas e furanos que, ao se propagarem pela atmosfera, depositavam-se no meio aquático e no solo.

Em contato com os pastos, elas passam para os animais e para a água. Por serem pouco solúveis, acumulam-se em sedimentos na natureza e em regiões do organismo dos seres vivos, como o tecido gorduroso.

São transmitidas ao ser humano pelo alimento animal, como linguiça, queijos, leite, manteiga e carne, entre outros, e até no leite materno. Entretanto isso não significa que as mães não devam amamentar, pelo contrário, pois os efeitos benéficos desse ato são ainda muito superiores.

1. Avaliação dos efeitos dos remédios que o casal já estiver tomando

É importante que o casal saiba que alguns medicamentos podem interferir negativamente na gestação e, por isso, precisam ser evitados. Na dúvida, devem conversar com o especialista que os receitou.

IMPORTANTE: é bem difícil, praticamente impossível, evitar o contato com diversas dessas substâncias. Mas o conhecimento desse prejuízo é importante, pois, muitas vezes, algumas medidas podem ser tomadas para evitar esse contato. Entretanto, os interessados não devem, de forma alguma, ter um comportamento obsessivo e diferente daqueles que levam uma vida normal.

Medicamentos que interferem na fertilidade

Avaliação dos efeitos dos remédios que o casal já estiver tomando

É importante que o casal tenha conhecimento de que alguns medicamentos podem interferir negativamente na gestação e por isso precisam ser evitados. Na dúvida, devem conversar com o especialista que receitou.

Antihipertensivos: alguns antihipertensivos podem atrapalhar a fertilidade masculina. É o caso dos bloqueadores de cálcio, como Amlodipina e Nifedipina (Adalat). Esses medicamentos não alteram os parâmetros do espermograma mas atrapalham a chance de fertilização do óvulo, mesmo em tratamentos de fertilização assistida uma vez que alteram a membrana celular. Outra classe de antihipertensivos que podem interferir na fertilidade do homem são os beta- bloqueadores (como o propanolol)que podem atrapalhar a motilidade dos espermatozoides.

Finasterida: é utilizada por muitos homens para a queda de cabelos e tratamento da calvície. Foi utilizada inicialmente para tratamento de hiperplasia benigna da próstata (HBP). Entretanto a finasterida pode interferir na fertilidade do homem, prejudicando a qualidade do sêmen, mesmo com o uso da dose de 1mg/dia e principalmente naqueles que já apresentam alguma causa de infertilidade, como a varicocele, obesidade ou oligospermia. 

A finasterida ampliaria o efeito negativo destas situações sobre os testículos. A Finasterida inibe a ação da enzima que transforma a testosterona em diidrotestosterona, que é o hormônio masculino ativo. Com esse bloqueio, a testosterona age menos no organismo, inibindo o crescimento da próstata (daí ser usada no tratamento da HBP), e combatendo a perda de cabelos em homens com alopecia androgênica. 

Portanto a diminuição da concentração de diidrotestosterona no organismo leva à alteração na produção de espermatozoides nos testículos, principalmente se já estiverem sofrendo algum tipo de problema. Uma vez interrompido o uso da finasterida há reversão da infertilidade após cerca de três meses.

Anabolizantes

Anabolizantes: interferem na fertilidade do homem e da mulher e vem se tornando comum nas academias. Na busca por um corpo perfeito em pouco tempo muitos jovens se arriscam com seu uso, mesmo cientes da ilegalidade e dos efeitos negativos.

Os anabolizantes (esteroides androgênicos anabólicos) são hormônios sintetizados em laboratório com a ação semelhante à testosterona, um hormônio produzido pelos testículos e em menor quantidade pelos ovários. Essa substância acelera a síntese de proteínas que formam os músculos, aumentando-os de tamanho. Aumenta também a quantidade de fibras musculares, o que faz com que o usuário possa suportar cargas maiores, ganhando força, potência e maior tolerância ao exercício físico.

A testosterona é essencial para produção de espermatozoides e tem efeito direto sobre a fertilidade. Quando se consome a testosterona sintética (anabolizantes) o organismo suspende a produção de gonadotrofinas (substâncias produzidas na base do cérebro – hipófise – que estimulam os órgãos reprodutores) e, como consequência, bloqueia a produção dos espermatozoides. 

Na maioria das vezes esse bloqueio é reversível após pelo menos 3 meses de interrupção do seu uso, mas em até 20% dos casos esse bloqueio é definitivo, levando à infertilidade permanente, principalmente se usada por longos períodos. Nas mulheres, a testosterona em altas doses também bloqueia as gonadotrofinas e pode acarretar interrupção da menstruação.

Outros efeitos preocupantes são o risco de alteração da função hepática (coagulação do sangue) e tumores hepáticos, pois estes hormônios são metabolizados no fígado. Como efeitos secundários observam-se aumento da agressividade, aumento da oleosidade da pele e acnes, engrossamento da voz, calvície, excesso de pelos no corpo, impotência sexual, aumento da pressão, sobrecarga cardíaca e aumento dos níveis de colesterol.

Quimioterapia e radioterapia: dependendo do tipo de quimioterápico e local da radioterapia, podem prejudicar permanentemente a fertilidade masculina e, por isso, homens que não têm filhos devem ser alertados sobre o congelamento de sêmen ou biópsia testicular seguida de congelamento como opções para a preservação da fertilidade antes de qualquer tratamento oncológico (leia mais sobre o assunto em “Preservação da fertilidade em pacientes com câncer”).

Outros Medicamentos: existem ainda vários outros medicamentos que podem influenciar negativamente a fertilidade masculina. Entre eles estão a espirolactona (nome comercial Aldactone), um diurético de fraca potência; a colchicina (nome comercial Colchis) e alopurinol (nome comercial Zyloric), para o tratamento da gota; cimetidina e ranitidina (nome comercial Tagamet e Zylium), para o tratamento de gastrite e úlceras; cetoconazol (nome comercial Nizoral), para o tratamento de micoses; antibióticos a base de nitrofurantoina, eritromicina, sulfadiazina, tetraciclina e gentamicina (embora pareçam alterar a fertilidade apenas em experimentos in vitro); alguns redutores do colesterol; agentes psicoterápicos tricíclicos, fenotiazida e antipsicóticos, entre outros. 

Há ainda medicamentos que podem levar à ejaculação retrógrada (o sêmen ao invés de sair pela uretra, retorna para a bexiga). São eles: os alfabloqueadores, utilizados no tratamento de doença da próstata e na hipertensão arterial, como Prazosim (minipress) e Terazosin (Hydrin).

1. Exercícios físicos

Os exercícios em demasia afetam a ovulação e a concentração dos espermatozoides. Na mulher, impedem a ovulação e, no homem, abaixam o nível de testosterona. Homens que realizam exercícios extenuantes, como musculação ou corrida quatro vezes por semana, podem apresentar uma diminuição expressiva na sua quantidade de espermatozoides. 

Estudos científicos compararam a influência dos exercícios físicos na qualidade do sêmen quando um grupo de homens passava a praticá-los quatro vezes por semana, ao invés de duas. Houve uma queda da concentração de 43%, diminuição da motilidade e aumento de formas imaturas. Além disso, o uso de bicicleta por cinco ou mais horas semanais causam aumento temperatura na região genital e está associado à redução na concentração e motilidade do sêmen.

Nas mulheres, o exercício em excesso pode levar a perturbações hormonais, ovulação inadequada e até amenorreia.

Observação: exercícios moderados são recomendáveis, desde que não haja contraindicação.

1. Relações sexuais

Casais que desejam engravidar têm que estar cientes de que a eficiência reprodutiva aumenta com o número das relações. A frequência ideal é a cada um ou dois dias, num total de, pelo menos, duas a três vezes por semana. É muito importante conversar com o casal sobre sua vida sexual, pois ela fornece informações importantes na investigação da fertilidade. 

Deve-se saber se há ereção e ejaculação, se há penetração completa, se o parceiro ejacula dentro da vagina ou se usam algum lubrificante. É importante alertar o casal de que lubrificantes, mesmo à base de água, podem atrapalhar a motilidade dos espermatozoides. Outro ponto importante é saber se o casal tem relações durante o período fértil. Ao contrário de algumas crenças populares, as posições durante as relações isso não inter- ferem na chance de gravidez.

Infertilidade inexplicável – Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA)

É muito difícil para um casal, após realizar todos os exames solicitados (Quadro 2.9), ter como resposta que todos os resultados estão normais. Diante desse diagnóstico, alguns exames podem ser repetidos e outros novos, mais difíceis e invasivos, podem ser sugeridos. 

Muitas vezes, ainda assim, a resposta final é: NORMALIDADE. Qual o motivo, então, da dificuldade para engravidar? Não há explicação? A resposta é: NÃO.

QUADRO 2-9. PESQUISA FEMININA BÁSICA E AVANÇADA

A Infertilidade Inexplicável, ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), é a dificuldade, sem qualquer razão aparente, após um ano ou mais de relações sexuais frequentes e sem o uso de qualquer método anticoncepcional, para um casal engravidar. Aproximadamente 10% a 15% dos casais inférteis pertencem a esse grupo. Sem dúvida, a “falta de diagnóstico” definitivo gera frustração e angústia.

Entretanto, é sempre importante lembrar que a ciência progride numa velocidade tão grande que o desconhecido de hoje poderá, em curto prazo, ser esclarecido. O que hoje parece não ter explicação, amanhã poderá ser explicado e até tratável. Portanto, Infertilidade Inexplicável significa inexplicável no presente, e não no futuro.

Mas o que realmente interessa ao casal que procura um especialista é um diagnóstico e um tratamento para o presente.

O que fazer?

A conduta médica deve se basear na idade da mulher, no tempo de infertilidade, na ansiedade, na expectativa do casal e na disponibili- dade econômica. Se uma mulher é extremamente jovem e está tentando engravidar há pouco tempo (um ano, por exemplo), pode-se tanto aguardar como realizar tratamentos simples e conservadores, como a indução da ovulação (ou relação sexual programada, coito programa- do, “namoro” programado). Para esses casais, a introdução de terapias naturais ou complementares e algumas mudanças de hábitos podem trazer benefícios.

Mulheres com mais idade merecem tratamentos com maiores chances de êxito, pois, com o passar dos anos, as chances de gravidez diminuem gradativamente.

É importante deixar claro que a Infertilidade Sem Causa Aparente é bastante comum em casais que não conseguem ter filhos.

DICAS ANTES DA ESCOLHA DO TRATAMENTO

Para que o casal possa tomar uma decisão diante das opções de tratamento, é necessário que tenha a resposta para as seguintes perguntas:

1. Em quanto esse tratamento vai aumentar as chances de gravidez?
2. Quais são os potenciais riscos, complicações e efeitos colaterais?
3. Qual a duração média do tratamento para que se possa obter bons resultados?
4. Em caso de falha, haverá outras alternativas após o término desse tratamento?
5. Qual o custo?

A indicação terapêutica baseia-se na história clínica do casal, juntamente com a avaliação da pesquisa básica laboratorial. Leva-se também em consideração a ansiedade dos dois e as alterações encontradas nos exames realizados. A idade da mulher tem força decisiva por ser um fator que desequilibra as tendências e norteia o melhor caminho para obtenção da gestação. 

Quase sempre haverá mais do que um tratamento disponível e, na maioria das vezes, caberá ao casal a decisão final de qual escolher. O médico ginecologista ou especialista dará as opções, orientando e ponderando, mas quem decidirá o caminho será a mulher e o homem que desejam ter filho.

Referências

1. AgarwalA,AllamaneniSS.SpermDNAdamageassessment:atestwhosetimehascome.FertilSteril.2005Oct;84(4):850-3.2.
2. CampagneDM.CanMaleFertilityBeImprovedPriortoAssistedReproductionthroughTheControlofUncommonlyConsidered Factors?.IntJFertilSteril.2013Jan;6(4):214-223.Epub2013Mar3.
3. DondorpW,deWertG,PenningsG,etal.Lifestyle-relatedfactorsandaccessto medicallyassistedreproduction.HumReprod. 2010Mar;25(3):578–583.19.
4. FronczakCM,KimED,BarqawiAB.Theinsultsofrecreationaldrugabuseonmalefertility.JAndrol.2012Jul-Aug;33(4):515–528.25.
5. HjelmstedtA,AnderssonL,Skoog-SvanbergA,BerghT,BoivinJ,CollinsA.Genderdifferencesinpsychologicalreactionstoin fertilityamongcouplesseekingIVF-andICSI-treatment.ActaObstetGynecolScand.1999Jan;78(1):42–48.26.
6. KamalKM,JarviK,ZiniA:Microsurgicalvaricocelectomyintheeraofassistedreproductivetechnology:influenceofinitialsemen  ualityonpregnancyrates.FertilSteril.2001May;75(5):1013-6.
7. MoskovtsevSI,WillisJ,MullenJB.Age-relateddeclineinspermdeoxyribonucleicacidintegrityinpatientsevaluated
   formaleinfertility.FertilSteril.2006Feb;85(2):496-9.33.
8. NordkapL,JoensenUN,BlombergJensenM,JørgensenN.Regionaldifferencesandtemporaltrendsinmalereproductive
   healthdisorders:semenqualitymaybeasensitivemarkerofenvironmentalexposures.MolCellEndocrinol.2012May22;
   355(2):221–230.
9. Ramlau-HansenCH,ThulstrupAM,AggerholmAS,JensenMS,ToftG,BondeJP.Issmokingariskfactorfordecreasedsemen
   quality?Across-sectionalanalysis.HumReprod.2007Jan;22(1):188–196.
10. SinghK,JaiswalD.Humanmaleinfertility:acomplexmultifactorialphenotype.ReprodSci.2011May;18(5):418–425.
11. TuncO,ThompsonJ,TremellenK.ImprovementinspermDNAqualityusinganoralantioxidanttherapy.ReprodBiomed
    Online.2009Jun;18(6):761–768.44.
12. ZiniA.2011.ArespermchromatinandDNAdefectsrelevantintheclinic?SystBiolReprodMed.Feb;57(1-2):78-85.