O hirsutismo é caracterizado pelo crescimento excessivo de pêlos terminais em topografia tipicamente masculina. Difere portanto da hipertricose, que é o excesso de pêlos localizados em regiões onde a mulher normalmente os têm. Mulheres descendentes de portuguesas, libanesas e de países banhados pelo mar Mediterrâneo, em geral, apresentam uma quantidade aumentada nas regiões tipicamente femininas, e neste caso não se trata de hirsutismo e sim de hipertricose, devido a histórico familiar, o que é absolutamente normal. Já as orientais, no geral, possuem menos pêlos que as mulheres de origem caucasiana, e estas menos que as de ascendência portuguesa e libanesa.
Os pêlos apresentam seu crescimento na dependência de hormônios produzidos pelo organismo. Esses hormônios agem no folículo piloso fazendo com que eles cresçam. Apenas a testosterona (hormônio masculino), que se encontra na forma livre no organismo, é capaz de atuar junto ao folículo piloso e promover o crescimento deles. Assim, o hirsutismo pode aparecer na presença aumentada dos hormônios androgênios (hormônios masculinos presentes também nas mulheres) devido ao aumento da sensibilidade dos receptores a estes hormônios ou pela alteração no transporte deles no organismo, fazendo com que aumente a fração livre do hormônio circulante.
Portanto, mesmo com a taxa de hormônios masculinos dentro do limite da normalidade, pode haver crescimento dos pêlos graças a uma sensibilidade maior do folículo piloso.
Uma situação curiosa é a da mulher durante a menopausa. Em geral ocorre o que chamamos de aumento relativo dos hormônios masculinos, ou seja, a taxa total está normal, mas se comparadas com as taxas de hormônios femininos, que estão diminuídas nesse período, vê-se que os hormônios masculinos estão aumentados. Assim podem aparecer alguns pêlos principalmente na face dessas mulheres.
Situação não comum é o aparecimento de pêlos em regiões tipicamente femininas em crianças menores de oito anos. Nesses casos pode-se tratar de outras patologias que necessitam ser investigadas.
Os hormônios masculinos são produzidos pelos ovários, glândula supra-renal e pela pele, esta última através da conversão periférica citada anteriormente. Nas mulheres encontramos alguns tipos de hormônios masculinos, sendo o mais importante deles a testosterona. Além dele podemos citar a androstenediona, a deidroepiandrosterona e o seu sulfato. Deste total, dois terços da testoterona são produzidos direta ou indiretamente pelos ovários.
Nas mulheres não-hirsutas apenas 1% da testosterona encontra-se livre e, portanto, capaz de atuar. Já nas hirsutas, cerca de 2% do total de testosterona encontra-se livre, podendo atuar junto ao folículo piloso e desenvolver o aumento dos pêlos. Também há aquelas mulheres que apresentam taxas hormonais dentro do limite da normalidade e mesmo assim apresentam o hirsutismo denominado hirsutismo idiopático (sem causa justificada).
Muito importante no hirsutismo é avaliá-lo através de uma escala que nos permita quantificá-lo e saber seu grau de comprometimento. Essa escala é conhecida como Escala de Ferrimam e Gallwey e deve ser utilizada pelo médico ao avaliar sua paciente. Através dela podemos saber o grau de acometimento da paciente. Ainda sobre esse aspecto é de suma importância saber de que forma apareceram esses pêlos, ou seja, se foi de uma maneira repentina ou não e se sua evolução está lenta ou rápida.
hirutismo
Escala de Ferriman e Gallway
Diagnóstico
Um histórico clínico completo e um exame físico adequado são essenciais para o correto diagnóstico, além de alguns exames complementares. É comum a paciente apresentar, além do aparecimento de pêlos, acne, seborréia, alopécia (perda de cabelos ou pêlos), irregularidade menstrual, e em casos mais severos, aum
ento do clitóris, engrossamento de voz e aumento da massa muscular.
Muitas são as causas de hirsutismo, entre elas, alterações ovarianas, das glândulas supra-renais e do folículo piloso. Na grande maioria das vezes são patologias benignas.
Chama a atenção e causa preocupação o aparecimento abrupto de pêlos com crescimento rápido, pois sua origem pode vir de um tumor ovariano ou da glândula supra-renal. Quando o crescimento for lento, possivelmente não tem origem tumoral. Daí a importância de esses fatos serem percebidos pela paciente e comunicados ao profissional durante a consulta médica. Entretanto, deve ser lembrado que felizmente as causas tumorais são raríssimas.
Mulheres portadoras de tumores produtores de hormônios masculinos comumente apresentam o que chamamos de virilização, ou seja, o aparecimento de caracteres masculinos, tais como aumento dos pêlos, aumento do clitóris e da massa muscular, diminuição dos cabelos principalmente na fronte, e voz mais grave. Porém, antes que isso ocorra, a mulher passará por um processo de perda de suas características femininas para então desenvolver as características masculinas.
As alterações das supra-renais variam desde a síndrome de Cushing (função aumentada da glândula), hiperplasia congênita de supra-renal até quadros tumorais, sendo algumas alterações já suspeitadas ao nascimento.
Com relação às causas ovarianas, são as mais freqüentes e responsáveis por mais de 90% das causas de hirsutismo. Excluindo-se os tumores, a hipertecose (alteração em uma camada do ovário) e a anovulação crônica (falta de ovulação) são as mais comuns, sendo esta última responsável por mais de 90% das causas de hirsutismo.
A anovulação crônica, em sua maioria, é representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP, ver capítulo 11), caracterizada por alterações hormonais, ciclos menstruais irregulares, acne, aumento de pêlos e aumento da resistência à insulina. A SOP e a hipersensibilidade periférica são as causas mais freqüentes de hirsutismo. Outras causas que podem levar ao hirsutismo são o uso de corticóides e alguns tipos de anticoncepcionais.
Para fazer o diagnóstico, além da história clínica e acurado exame físico, são necessárias algumas dosagens hormonais (perfil androgênico) e exames de imagens, como ultra-sonografia, algumas vezes ressonância ou tomografia. Doenças como a hiperprolactinemia (aumento do hormônio da lactação) e doenças da tireóide também podem levar ao hirsutismo, devendo ser pesquisadas.
Tratamentos
O tratamento do hirsutismo baseia-se na supressão dos androgênios circulantes em excesso ou no bloqueio de sua ação no pêlo, com o objetivo de diminuir a quantidade do hormônio circulante ou sua ação no pêlo. Os casos de ovários policísticos receberão o tratamento adequado, conforme capítulo 11.
A resposta ao tratamento é lenta, pois obedece ao ciclo de crescimento do pêlo, que alterna fases de crescimento, involução e repouso, que duram em média seis meses. Portanto, só é possível perceber melhora do quadro em torno de seis a nove meses após o início do tratamento; além disso, os pêlos estão em fases de crescimento diferentes e a medicação não poderá atuar em todos ao mesmo tempo. Por isso, o tratamento deve ser mantido por 18-24 meses, pois é considerado tempo dependente.
Outro fato importante é saber que com o tratamento os pêlos não deixarão de crescer, e sim o farão de maneira mais lenta e ficarão mais delgados e, portanto, menos perceptíveis.
As mulheres com história familiar de pêlos aumentados poderão ter de manter o tratamento por longos períodos, pois não se altera a genética.
Tratamentos cosméticos
A raspagem dos pêlos, a depilação com cera quente ou fria e a eletrólise (depilação definitiva), que destrói o pêlo fazendo com que ele não cresça mais, e o laser. A eletrólise (eletrocauterização) é bem eficiente e deve ser feita por profissional treinado e experiente.
A depilação com cera quente ou fria é eficaz para regiões extensas como pernas, coxas e virilhas. Dura em média 30 dias e geralmente o pêlo cresce mais fino. Um grande inconveniente é que o processo de arrancamento dos pêlos em geral é doloroso. As pinças também podem ser usadas, mas para regiões menores.
A raspagem dos pêlos com lâminas dura muito pouco, cerca de três dias. Como corta o pêlo na altura da pele, têm-se a sensação de que ele cresce mais grosso. A grande vantagem é que o processo é indolor.
A terapia com laser dura em torno de seis meses e pode ser usada para a face, pescoço, virilhas, axilas e coxas, não tendo o inconveniente de manchar a pele como a eletrocauterização, mas além de doloroso é relativamente caro.
Tratamentos Medicamentosos
No tratamento medicamentoso podem ser utilizados vários medicamentos, dentre eles: hormônios isolados ou associados, diuréticos, análogos do GnRH, flutamida, cimetidina, cetoconazol, indutores de ovulação, corticoesteróides, e recentemente a finasterida. Caberá ao médico da paciente a escolha do tratamento mais indicado para o diagnóstico certo.
Após a apresentação dos medicamentos acima descritos, é possível entender que pode ser difícil tratar o hirsutismo e que é necessária uma boa dose de paciência para se alcançar o resultado desejado.
Outros tratamentos
Algumas outras medidas são importantes para reduzir os pêlos, como por exemplo a perda de peso, que diminui a formação de hormônios masculinos no tecido gorduroso. Além disso, a perda de peso diminui a resistência à insulina, o que também colabora para que se perca mais peso e melhore todo o processo.
Psicoterapia é igualmente indicada em alguns casos, pois o estresse pode contribuir para aumentar o ACTH (hormônio que produz os corticóides), que aumenta os hormônios masculinos.
