Casais homoafetivos masculinos

Para os casais homoafetivos masculinos, o sonho da paternidade é um pouco mais complicado, mas sim, possível. É mais difícil primeiramente porque sempre deve ser por fertilização in vitro (FIV) utilizando óvulos doados. Além disso, a posterior gestação necessitará ser em útero de substituição.

O primeiro passo é que o casal selecione uma doadora de óvulos anônima. Nesse caso, a doação de óvulo segue as normas normais estabelecidas pela Resolução do CFM, ou seja: a doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial e os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa.

No caso da doação temporária de útero, o CFM estabelece que “as doadoras temporárias do útero devem pertencer à família de um dos parceiros num parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau – mãe/ filha; segundo grau – irmã/ avó; terceiro grau – tia/sobrinha; quarto grau – prima), que ceda o seu útero para a gestação dos embriões. Em todos os casos respeitada a idade limite de até 50 anos. Também não pode haver caráter lucrativo nem comercial.

A última etapa consiste na escolha de quem coletará os espermatozoides.

Assim, resumidamente, é realizado o procedimento de fertilização in vitro, no qual o óvulo doado anonimamente é fertilizado em laboratório, com os gametas masculinos coletados de um dos parceiros e, depois do desenvolvimento inicial, os embriões são implantados no útero de substituição e, dessa forma, a gestão acontece. É possível que parte dos óvulos seja fertilizada com sêmen de um dos homens do casal e a outra parte dos óvulos com o sêmen do parceiro, formando embriões de ambos e, então, transferindo um embrião de cada ao útero.

A doadora de óvulos e a mulher que vai ceder o útero não podem ser a mesma pessoa. A doadora deve ser anônima, enquanto o útero deve ser de alguma parente de até quarto grau.

Consulta e exames importantes preparatórios

Todos os casais homoafetivos masculinos que desejam um tratamento de reprodução assistida devem procurar um centro especializado em reprodução assistida para avaliação. Nesta consulta será explicado todo o processo necessário para o tratamento, assim como as chances de sucesso e limitações.

Além de explicar todo o processo, o doador do sêmen deverá passar por uma avaliação da fertilidade através do exame de espermograma. É importante também que mulher que irá gestar para o casal também passe em consulta e por uma avaliação médica e ginecológica.

Espermograma: avaliação mínima do homem

O espermograma é o exame inicial, o mais importante e o principal parâmetro para avaliar a fertilidade masculina, embora não seja o único, nem definitivo, pois, em condições ideais, os resultados podem ser variáveis, ora melhor, ora pior. Por isso, nem sempre um único exame garante a conclusão do resultado, sendo necessária, em alguns casos, a repetição por mais uma ou duas vezes, em intervalos de pelo menos 15 dias. O laboratório escolhido para este exame deve ser de excelência e seguir todas as recomendações internacionais de análise do sêmen. Caso contrário, o exame poderá ser incompleto e inconclusivo, e repercutirá negativamente na avaliação do homem. O sêmen é obtido por masturbação e o homem precisa estar com no mínino dois e no máximo cinco dias de abstinência sexual. Períodos inferiores a um dia ou superior a cinco não são recomendados.

Segue a lista de exames solicitados além do espermograma:

• Hemograma completo e tipagem sanguínea;
• Sorologias: hepatite B, hepatite C, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Zika Vírus – IgM e, atualmente, sarampo;
• Outros exames podem ser solicitados em situações especiais e de forma individualizada: ultrassom de bolsa escrotal, cariótipo com Banda G (avalia os cromossomos do paciente), perfil metabólico (colesterol, triglicérides e outros), hormônios (FSH, LH, testosterona total e livre, estradiol, TSH, T4 livre e prolactina), entre outros.

Doadoras de óvulos

A doação de óvulos é realizada no Brasil pelo IPGO há mais de 15 anos. É ética e legal, contanto que não haja fins comerciais e seja anônima. Portanto, a doadora não saberá a identidade do casal receptor e vice-versa – é o que determina a lei e a ética. Chamamos de doadora a mulher que será estimulada para um ciclo de FIV, do qual resultará a coleta de vários óvulos que serão doados, na sua totalidade (doação exclusiva) ou metade deles (doação compartilhada), para outro casal, sendo os embriões transferidos ao útero de outra mulher (no caso de casais homoafetivos masculinos, para a barriga solidária).

Avaliando e selecionando as pacientes doadoras

No Brasil a ovodoação é obrigatoriamente anônima, ou seja, nem a doadora nem a receptora sabem a identidade de uma ou de outra, diferente dos Estados Unidos, onde o casal pode escolher uma doadora conhecida. É muito comum o casal pedir para que a irmã ou parente de um deles doe o óvulo para ser fertilizado com o sêmen do parceiro, tendo a criança, então, características da família dos dois membros do casal. ISSO NÃO É PERMITIDO NO BRASIL! No Brasil também não é permitida nenhuma transação comercial neste tipo de tratamento. A doação deve ser voluntária e sem fins lucrativos. Segundo a Resolução CFM nº 2.168/2017, é permitida a chamada doação compartilhada, isto é, uma mulher, em tratamento para engravidar, pode doar parte dos seus óvulos, em troca do custeio de parte do tratamento.

Por essa resolução, a idade limite para ser doadora é 35 anos. No IPGO, a candidata a doadora, além de um exame clínico e laboratorial rigoroso, deve preencher um questionário detalhado sobre sua vida pessoal e médica incluindo detalhes sobre antecedentes e características familiares. Detalhes físicos como peso, estatura, tipo e cor dos cabelos, cor dos olhos e da pele são incluídos neste questionário, acompanhados de uma foto de quando era criança para que o casal tenha uma ideia da fisionomia de quem lhe doará os óvulos.

Solicitamos também que escrevam um pequeno texto que reflita os seus sentimentos e traços da sua personalidade que darão maior ênfase às suas características íntimas. Hábitos como tabagismo, alcoolismo e uso de drogas devem ser questionados. As doadoras não são buscadas ao acaso, na maioria das vezes, elas estão fazendo também um tratamento para engravidar (doação compartilhada) em decorrência de problemas de fertilidade do marido (poucos espermatozoides ou ausência deles), fatores tubários ou esterilidade sem causa aparente, sendo, independente da razão sempre submetidas a exames para a pesquisa da fertilidade, principalmente da reserva ovariana. Todas as sorologias como sífilis, HIV, hepatite B e C, HTLV 1 e 2, pesquisa de secreção vaginal e Papanicolau devem ter sido realizadas há menos de 6 meses, além de tipagem sanguínea, cariótipo para descartar translocações balanceadas e avaliação rigorosa da reserva ovariana. Além disso, exame de Zika Vírus – IgM deve ser colhido no prazo de menos de um mês antes da coleta.

Dessa forma, para ser doadora, a mulher deve ter as seguintes características:

• Idade entre 18 e 35 anos;
• Bom nível intelectual;
• Histórico negativo de doenças genéticas transmissíveis;
• Teste negativo para doenças infecciosas sexualmente transmissíveis;
• Boa reserva ovariana

Como o casal escolhe a doadora?

Quando se utiliza óvulos doados, há, primeiramente, duas possibilidades de escolha:

• óvulos vitrificados: a doadora já foi submetida ao processo de estimulação ovariana e coleta de óvulos que foram, então, congelados. Tem a vantagem de saber já quantos óvulos estão disponíveis.
• óvulos frescos: neste caso, as doadoras estão aguardando para iniciar o tratamento que deverá ser realizado simultâneo ao preparo da mulher que ira gestar. Tem a vantagem dos óvulos serem frescos, mas a desvantagem de não sabermos exatamente quantos óvulos a doadora terá.

Em termos de chances de sucesso, atualmente, as taxas estão praticamente iguais comparando óvulos frescos e congelados.

O casal terá acesso ao questionário com todas as características físicas da doadora e uma foto dela quando criança.

As doadoras devem ter entre 18 e 35 anos de idade. Quanto mais velha a doadora menor a chance de gravidez da receptora devido à diminuição natural da chance de engravidar em função do aumento da idade materna.

O IPGO trabalha com ovodoação de maneira intensa e não tem, sequer, uma lista de espera para que os casais interessados consigam a doadora compatível com o que desejam. O IPGO tem doadoras compatíveis para todos os tipos de sangue e praticamente todos os tipos físicos, além de um programa intenso para incentivo a doação de óvulos. Mas pode haver algum tempo de espera para encontrar uma doadora compatível visto que algumas etnias são mais raras dependendo da região do país como, por exemplo, a negra e oriental.

Quem são as doadoras?

• Pacientes do programa de fertilização in vitro ou inseminação artificial com altas respostas ao estímulo ovariano, às vezes, desejam de forma voluntária e anônima doar parte dos óvulos obtidos ou embriões excedentes;
• Doação compartilhada: É a situação mais comum. Neste caso, a receptora recebe os óvulos doados de uma paciente submetida à FIV que doa parte de seus óvulos em troca do custeio de parte do seu tratamento. Desta forma, o casal e a doadora estão se ajudando mutuamente.
• Óvulos e embriões congelados provenientes de mulheres submetidas à tratamentos de FIV que engravidaram e tiveram seu(s) filho(s). De alguma forma, o sucesso do tratamento já realizado indica uma boa qualidade destes óvulos. Estas pacientes, quando não desejam ter mais filhos, muitas vezes doam os óvulos ou embriões excedentes. Vale ressaltar que a doação de óvulos é muito mais fácil de ser aceita pela paciente em relação à doação de embriões.
• Doação por generosidade pura: Algumas mulheres de maneira altruística ou já beneficiadas por tratamentos anteriores de FIV, não desejando mais ter filhos e movidas por um sentimento de gratidão, se oferecem para doar seus óvulos sem qualquer benefício.
• Cada clinica deve manter um registro de todas as doadoras e receptoras bem como dos resultados de cada tratamento, de preferência até o nascimento dos bebês. Além de serem confidenciais, a confiabilidade dos arquivos médicos deve ser respeitada como qualquer outro. A liberação de informações só poderá ser feita mediante autorização expressa do paciente.

Útero de substituição (barriga solidária)

Como dito, segundo o CFM, a mulher que será a barriga solidária deverá ser parente de até quarto grau de um dos membros casal (mãe, filha, irmã, avó, tia, sobrinha ou prima). Em todos os casos respeitada a idade limite de até 50 anos. Também não pode haver caráter lucrativo nem comercial.

Há situações em que o casal não possui uma pessoa com ligações consanguíneas para ceder seu útero para gestação. Isso ocorrendo, o caso é enviado ao Conselho Federal de Medicina para uma avaliação da possibilidade de realização do tratamento. Em outros países há mais possibilidades, pois se pode pagar a uma mulher pelo “aluguel” do seu útero ou comprar óvulos. Porém, essas opções continuam proibidas no Brasil.

A mulher que irá gestar deve passar em consulta onde serão explicados os procedimentos necessários, implicações e riscos. Além disso, deve passar por uma avalição clínica e ginecológica, além de uma avaliação psicológica.

Exames necessários:

• Citologia oncótica (Papanicolau)
• Exame de secreção vaginal: bacteroscopia e cultura, culturas para micoplasma / ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de clamídia por PCR.
• Sorologias: hepatite B, hepatite C, sífilis, HIV 1 e 2 e HTLV 1 e 2, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, Zika vírus – IgM e, atualmente, sarampo
• Hormônios: TSH, T4 livre e prolactina.
• Ultrassom transvaginal
• exames clínicos gerais: Tipagem sanguínea, hemograma completo, coagulograma, vitamina D, colesterol e frações, triglicérides, glicemia de jejum. Dependendo da idade e antecedentes, avaliação clínica mais completa com ECG, ecocardio, etc.
• Outros exames podem ser solicitados de forma individualizada: trombofilias, anticorpos, ressonância nuclear magnética de pelve ou ultrassom transvaginal com preparo intestinal para pesquisa de endometriose/adenomiose, vídeo-histeroscopia e biópsia do endométrio, mamografia e /ou ultrassom de mamas.
• Avaliação psicológica

Nós, do IPGO, encaminhamos o consentimento informado a ser preenchido por todos os envolvidos, relatório médico e psicológico atestando adequação clínica e emocional da doadora temporária do útero e recomendação da participação de outros profissionais, como, por exemplo, psicóloga, assistente social e advogado, até processos burocráticos para autorização do Conselho Regional de Medicina, quando necessário.

Como é feita a FIV em casais homoafetivos masculinos?

1- Sincronizando a doadora e útero de substituição

Se formos utilizar óvulos frescos, é necessário sincronizar o ciclo da doadora com a dona do útero. Existem vários protocolos que podemos utilizar para sincronizar as duas como, por exemplo, os análogos do GnRh, o uso de pílulas anticoncepcionais ou o uso concomitante de análogos e antagonistas de GnRh. O importante é fazer com que as duas possam iniciar juntas o tratamento. A doadora iniciará com injeções para estimular a ovulação enquanto a receptora iniciará com medicações via oral para preparar o útero para receber o embrião.

No caso de óvulos congelados, o preparo do útero pode se iniciar no início do ciclo que desejarem.

2- Tratamento da doadora

O ciclo de doação de óvulos é realizado pela técnica de Fertilização in vitro já descritos anteriormente neste e-book (vide Fertilização in vitro (FIV)). A doadora é submetida a estimulação ovariana usual para um ciclo de FIV. Se forem utilizar óvulos frescos, no dia da coleta, o homem que irá fornecer o sêmen deve colher uma amostra por masturbação no mesmo laboratório que os óvulos foram coletados e os óvulos maduros serão submetidos ao processo de fertilização (ICSI).

Quando o processo for realizado pela doação compartilhada, metade dos óvulos serão fertilizados com os espermatozoides do marido da doadora e a outra metade com os espermatozoides do casal receptor. Se houver número impar de óvulos, a doadora fica com um óvulos a mais.

3- Tratamento da barriga solidária

O preparo do endométrio é idêntico ao descrito para casais homoafetivos femininos ( vide Preparo do endométrio para receber os embriões).

Inicia-se o preparo com estradiol e, no dia da coleta dos óvulos da doadora, a receptora iniciará o uso da progesterona a noite, desde que seu endométrio esteja adequado (pelo menos maior que 7 mm, de aspecto trilaminar). Se não estiver adequado, vale a pena congelar os embriões e aguardar que esteja favorável.

Se os óvulos já estiverem congelados, o preparo do endométrio pode ser feito com ciclo natural ou com estradiol. Neste caso, no dia da ovulação (se ciclo natural) ou quando endométrio estiver adequado (após pelo menos 10 dias de estradiol), os óvulos são descongelados e fertilizados com o sêmen coletado de um dos membros do casal. Neste dia, a barriga solidária inicia uso de progesterona e os embriões são transferidos ao seu útero de 3 a 5 dias após.

Se os óvulos já estiverem congelados, o preparo do endométrio pode ser feito com ciclo natural ou com estradiol. Neste caso, no dia da ovulação (se ciclo natural) ou quando endométrio estiver adequado (após pelo menos 10 dias de estradiol), os óvulos são descongelados e fertilizados com o sêmen coletado de um dos membros do casal. Neste dia, a barriga solidária inicia uso de progesterona e os embriões são transferidos ao seu útero de 3 a 5 dias após.

O procedimento da transferência e suporte hormonal também é o mesmo já descrito neste ebook ( A transferência do(s) embrião(ões) para o útero e 6ª Fase – Suporte hormonal).

Em relação ao número de embriões transferidos, considerando que as doadoras de óvulos tem menos de 35 anos, pode-se transferir no máximo 2 embriões!!!!

O teste de gravidez é realizado de 10 a 12 dias após a transferência embrionária, o caso de beta-hCG positivo, a reposição hormonal (estradiol e progesterona) deverão ser mantidas até 12 semanas.

4- Coleta de sêmen em situações especiais

Mesmo que o homem tenha uma alteração seminal importante, a maioria dos casos pode ser resolvida com a FIV associada à ICSI. Com ela, são necessária quantidades mínimas de espermatozoides. Entretanto, nos casos de azoospermia, ou seja, ausência de espermatozoides no ejaculado, podem ser necessárias técnicas mais avançadas para recuperação dos espermatozoides. Nestes casos, os espermatozoides são recuperados diretamente do testículo (ou do epidídimo) e, através de ICSI, os óvulos são fertilizados. As principais técnicas são:

PESA (Aspiração Percutânea de Espermatozoides do Epidídimo): aspira-se uma pequena quantidade de sêmen do epidídimo, um estrutura que fica atrás do testículo e armazena os espermatozoides.

TESA (Aspiração de Espermatozoides do Testículo): é uma técnica similar, na qual os espermatozoides são retirados por uma minúscula biópsia de tecido testicular.

MicroTESE (microdissecção testicular): é uma microcirurgia que possibilita a retirada dos espermatozoides diretamente dos ductos seminíferos, que é o local onde eles estão em maior concentração.

Este texto foi extraído do e-book “Tratamentos de fertilização em casais homoafetivos”.
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