UM PROTOCOLO PARA MULHERES COM POUCOS ÓVULOS
O DuoStim, ou Double Stimulation (Dupla Estimulação), consiste em um protocolo de estimulação ovariana em que são realizadas 2 coletas de óvulos no mesmo ciclo menstrual, aumentando, assim, o número de óvulos coletados. O DuoStim pode ser útil em pacientes más respondedoras, aumentando o número de óvulos coletados num mesmo ciclo e, assim, aumentando também a chance de gravidez.
Em um ciclo de Fertilização in vitro (FIV) normalmente é utilizada uma estimulação ovariana para se obter um desenvolvimento folicular múltiplo e, assim, conseguir uma quantidade mínima de óvulos que formem pelo menos um embrião de boa qualidade, de preferência blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento). Considerando que, mesmo com grande avanço da técnica, nem todos os óvulos são fertilizados e entre os embriões formados, nem todos serão de boa qualidade, recomenda-se a obtenção de pelo menos 6-8 oócitos maduros. Entretanto, uma parte das mulheres submetidas a um ciclo de FIV, mesmo com altas doses de medicações, recrutam um número pequeno de folículos, apresentando o que chamamos de uma má resposta, ou seja, quando são coletados 3 óvulos ou menos.
Uma opção é fazer mais de uma coleta para conseguir acumular um maior número de óvulos. Isso pode ser demorado, pois algumas poderão necessitar de várias coletas.
Uma alternativa é o protocolo DuoStim. Desenvolvido pelo Prof. Kuange e por colaboradores da Shanghai Jiao Tong University, este protocolo propõe duas coletas num mesmo ciclo, sendo a segunda indução na fase lútea da primeira. Todos os embriões são congelados e transferidos em um ciclo natural subsequente ou após preparo endometrial com medicações.
Após a demonstração de resultados com o protocolo chinês, novos autores propuseram novos esquemas de DuoStim. A medicação para estimular os ovários pode ser variável de acordo com a experiência de cada profissional. Inicia-se a estimulação ovariana da forma usual, utiliza-se o bloqueio da ovulação com antagonista do GnRH e o trigger com agonista do GnRH. Depois de 5 dias da coleta de óvulos, já se inicia um novo protocolo de estimulação. Um estudo utilizando este protocolo observou maior número de óvulos maduros e embriões na segunda coleta e, em um outro, não houve diferença no número de óvulos, óvulos maduros, embriões ou taxa de embrião euploides (geneticamente normais), comparando as duas coletas. Isso mostra que não é necessário esperar o próximo ciclo para estimular novamente os ovários e fazendo este protocolo, pode-se aumentar o número de óvulos obtidos.
Fundamentação conceitual
O racional do critério baseia-se em três pilares:
- A existência de múltiplas ondas foliculares no mesmo ciclo.
- A possibilidade de recrutamento adicional na fase lútea.
- A otimização do aproveitamento folicular em pacientes de baixa reserva ou resposta subótima.
Quando há discrepância significativa entre folículos visualizados e óvulos recuperados, sugere-se possível assincronia de maturação ou falha parcial de resposta ao estímulo inicial. Nesses casos, a realização de um segundo estímulo no mesmo ciclo pode permitir captação adicional de oócitos potencialmente viáveis.
Critério formal de indicação de DuoStim
Proposto por Dr. Arnaldo Cambiaghi
A decisão pela realização de DuoStim deve ser baseada não apenas na reserva ovariana, mas também na análise comparativa entre o número de folículos visualizados no dia da punção e o número efetivamente recuperado.
A discrepância entre óvulos aspirados e óvulos remanescentes pode indicar falha de recrutamento funcional na segunda onda folicular do mes- mo ciclo. Esse conceito fundamenta o critério abaixo.
Critérios que eu recomendo para indicação de DuoStim
Grau de indicação para DuoStim | Relação entre o número de óvulos coletados e remanescentes |
Interpretação clínica |
✕ Indicação inadequada | Óvulos coletados > (maior) óvulos remanescentes | Baixa eficiência de captação na segunda fase |
✓ ✓ Indicação moderada | Óvulos coletados ≈ (igual) óvulos remanescentes | Eficiência intermediária na captação de segunda fase |
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Forte indicação | Óvulos coletados <(menor) óvulos remanescentes | Boa eficiência de captação na segunda fase |
POSICIONAMENTO AUTORAL
Este critério reflete uma interpretação clínica baseada na experiência prática acumulada em protocolos de estimulação ovariana e na análise individualizada do desempenho folicular intraciclo.
Trata-se de uma proposta de sistematização decisória que integra observação clínica, fisiologia ovariana contemporânea e estratégia de maximização de rendimento oocitário.
IMPORTANTE:
Deve-se ressaltar que esta alternativa pode apresentar uma res- posta melhor em 80% dos casos e NÃO na totalidade. Por isso, deve ser indicada com ponderação. Além disso, vale esclarecer que a segunda fase do DuoStim costuma ser mais longa que a primeira e, por este motivo, necessita de mais dias de medicação, consequentemente, gerando um aumento no custo do tratamento. E, mesmo assim, pode ter um resultado inferior à primeira fase.
