Dr. Arnaldo Cambiaghi
CRM: 33.692 | RQE 42.074
Médico Especialista em Reprodução Humana do IPGO
- outubro 27, 2026
- 10:59 am
O que é a istmocele?
Istmocele, também chamada de nicho ou defeito da cicatriz de cesárea, é uma pequena depressão ou falha na parede do útero, no local em que foi realizada a incisão da cesárea.
O nicho pode ser encontrado em um exame de imagem sem causar sintomas. Portanto, sua presença não significa automaticamente que exista uma doença ou que seja necessário operar. É preciso avaliar o tamanho e a localização do defeito, os sintomas, a espessura da parede uterina que restou e os planos reprodutivos da paciente.
Um consenso internacional define o nicho como uma indentação de pelo menos 2 mm na região da cicatriz de cesárea. Para caracterizar um distúrbio da cicatriz, porém, é necessário relacionar o achado a sintomas compatíveis e considerar outras causas possíveis. Os critérios propostos incluem pelo menos um sintoma principal ou dois sintomas secundários associados ao nicho.
Quais sintomas podem estar relacionados?
Muitas mulheres não apresentam sintomas. Quando eles ocorrem, podem incluir:
- Pequenos sangramentos ou secreção escura por vários dias após a menstruação.
- Dor durante o sangramento menstrual ou dor pélvica.
- Dor durante a relação sexual.
- Dificuldade para engravidar sem outra causa já identificada.
- Líquido dentro da cavidade uterina durante a preparação para uma transferência de embrião.
- Dificuldade técnica para posicionar o cateter durante a transferência embrionária.
Essas manifestações também podem acontecer por outros motivos. Ter sangramento, dor ou infertilidade não confirma, por si só, que a causa seja a istmocele.
Como a istmocele pode afetar a fertilidade?
O nicho pode reter sangue menstrual e secreções. Em algumas mulheres, esse conteúdo pode retornar para o colo do útero ou para a cavidade uterina. Durante a preparação para uma transferência de embrião, por exemplo, pode surgir líquido dentro do útero. Se ele persistir, a equipe pode considerar adiar ou cancelar a transferência naquele ciclo.
A forma da cicatriz também pode dificultar a passagem do cateter. Além disso, pesquisadores estudam se o sangue retido e seus produtos de degradação podem alterar o ambiente uterino. Essas são explicações possíveis, mas ainda não demonstram que a istmocele seja a causa da infertilidade em cada paciente.
Uma revisão sistemática encontrou associação entre a presença de nicho e menor chance de nascimento após reprodução assistida. A estimativa combinada foi de odds ratio ajustada de 0,58, mas os autores consideraram a evidência de baixa qualidade. Isso indica um possível vínculo, mas não permite afirmar que a istmocele cause, sozinha, a redução das chances de nascimento.
Como é feito o diagnóstico?
Ultrassonografia transvaginal
Costuma ser o primeiro exame. Permite observar a localização e o formato do nicho, sua profundidade e a espessura do músculo uterino que ainda recobre a cicatriz.
Essa camada de músculo remanescente é chamada de espessura miometrial residual, ou RMT, sigla em inglês para Residual Myometrial Thickness. A medida ajuda a planejar uma possível cirurgia, mas não deve ser interpretada isoladamente.
Ultrassonografia com soro ou gel
Se a imagem inicial não mostrar bem o nicho, o exame pode ser complementado com soro fisiológico ou gel dentro do útero. Isso ajuda a delimitar o defeito e a medir a parede uterina remanescente.
Histerossalpingografia
A histerossalpingografia utiliza contraste introduzido pelo colo do útero e imagens radiográficas. Pode mostrar o preenchimento do nicho e também avaliar a passagem do contraste pelas trompas. Não substitui, porém, a avaliação detalhada da espessura do miométrio.
Ressonância magnética
Pode ser solicitada em situações específicas, por exemplo quando a anatomia não está clara ou há suspeita de outras alterações. Nem toda paciente precisa realizar esse exame.
A escolha dos exames depende da história clínica e da dúvida que precisa ser esclarecida. O objetivo é avaliar o nicho em conjunto com os sintomas, o RMT, a presença de líquido na cavidade e os planos reprodutivos.
Quando considerar a cirurgia
Nem todo nicho precisa ser operado. A cirurgia pode ser considerada quando há sintomas relevantes, infertilidade secundária sem outra explicação convincente, líquido persistente na cavidade uterina durante a preparação para a transferência ou uma alteração anatômica que justifique o reparo.
A decisão também deve levar em conta a espessura miometrial residual, o formato do defeito, os tratamentos já realizados e o desejo de engravidar. Não existe um número fixo de falhas de transferência embrionária que, sozinho, determine a necessidade de operar.
Como o RMT orienta a escolha da técnica?
A medida do miométrio residual ajuda a orientar a via cirúrgica. Os valores abaixo servem como referências para organizar a decisão, sempre considerando os sintomas, a anatomia do nicho, os exames e os objetivos reprodutivos:
- RMT igual ou superior a 3 mm: pode-se considerar a correção por via histeroscópica, se a anatomia for favorável.
- RMT entre 2,5 e 3 mm: é uma faixa intermediária. A decisão deve ser individualizada, considerando o formato e a localização do defeito, os sintomas, os planos reprodutivos e a avaliação da equipe cirúrgica.
- RMT igual ou inferior a 2,5 mm: tende a favorecer a reconstrução da parede uterina por via laparoscópica ou robótica.
Esses pontos de corte ajudam a orientar a escolha, mas não substituem a avaliação clínica. A literatura ainda não estabelece um limite único que determine a técnica ideal para todas as pacientes.
Quais são as técnicas cirúrgicas?
Correção histeroscópica
A histeroscopia é realizada pela vagina e pelo colo do útero, sem cortes no abdome. Uma câmera fina permite ao cirurgião examinar a cavidade uterina. Na correção do nicho, podem ser remodeladas as bordas e tratada a base do defeito para facilitar a drenagem do conteúdo retido.
Pode ser considerada quando o RMT é igual ou superior a 3 mm e a anatomia permite realizar o procedimento com segurança. Como a técnica atua pela parte interna do útero, ela não reconstrói a parede uterina pelo lado externo. Em uma parede muito fina, a ressecção pode aumentar o risco de perfuração ou de lesão de estruturas próximas.
Reconstrução laparoscópica
Na laparoscopia, o cirurgião utiliza uma câmera e instrumentos introduzidos por pequenas incisões no abdome. O procedimento pode incluir a abertura ou retirada do tecido do nicho e a sutura da parede uterina, com o objetivo de reconstruí-la.
Essa abordagem tende a ser considerada quando o RMT é igual ou inferior a 2,5 mm. Também pode ser escolhida quando a anatomia exige reconstrução da parede ou quando é importante avaliar outras estruturas pélvicas. Em alguns casos, a histeroscopia é usada ao mesmo tempo para ajudar a localizar o nicho por dentro.
Reconstrução robótica
A cirurgia robótica é realizada por via abdominal, com instrumentos controlados pelo cirurgião a partir de um console. O princípio do reparo é semelhante ao da laparoscopia: tratar o defeito e reconstruir a parede uterina com suturas.
Assim como a laparoscopia, pode ser considerada quando o RMT é igual ou inferior a 2,5 mm. A disponibilidade do equipamento, a anatomia e a experiência da equipe influenciam a escolha. A cirurgia robótica não é automaticamente superior para todas as pacientes.
Casos com RMT entre 2,5 e 3 mm
Quando o RMT fica entre 2,5 e 3 mm, a decisão é intermediária e individualizada. O especialista pode considerar a forma e a localização do nicho, a espessura observada nos exames, a presença de líquido, os sintomas e a necessidade de reconstruir a parede uterina.
Nessa faixa, a escolha entre histeroscopia e reconstrução laparoscópica ou robótica deve considerar o conjunto dos achados, e não apenas um número isolado.
Via vaginal e cirurgia aberta
A via vaginal e a cirurgia aberta são alternativas descritas para situações selecionadas, conforme a localização do defeito, a anatomia, as cirurgias anteriores e a experiência da equipe. Não são a escolha padrão para todas as pacientes. A equipe deve explicar por que determinada via é adequada para aquele caso e quais são seus riscos e benefícios.
O reparo garante uma gravidez?
Não. A cirurgia pode melhorar sintomas e corrigir a anatomia do nicho, mas não garante gravidez ou nascimento. A idade, a qualidade dos óvulos e dos embriões, a reserva ovariana, as condições do endométrio e outros fatores também influenciam o resultado.
Estudos observacionais relatam gestações após reparos histeroscópicos e laparoscópicos. Uma meta-análise sobre reparo laparoscópico encontrou gravidez clínica em cerca de 62% das mulheres com infertilidade incluídas nos estudos. Esse número não é uma previsão individual: os estudos variaram na seleção das pacientes e nas técnicas utilizadas e, em sua maioria, não permitem comprovar que a cirurgia tenha sido a causa do sucesso.
Após o reparo, pode ser necessário reavaliar a cicatriz antes de tentar engravidar ou realizar uma transferência embrionária. Uma gravidez futura deve ter acompanhamento obstétrico individualizado.
Conclusão
A istmocele deve ser considerada na avaliação da cavidade uterina de pacientes em tratamento de fertilização in vitro, especialmente quando há sangramento pós-menstrual, líquido intracavitário, dificuldade na transferência embrionária ou infertilidade secundária. Sua presença, porém, não comprova que seja a causa de uma falha de implantação nem indica cirurgia automaticamente.
A decisão deve integrar os sintomas, as características do defeito, os planos reprodutivos e a espessura miometrial remanescente. Essa medida auxilia principalmente na escolha da técnica: a histeroscopia pode ser considerada quando há espessura adequada, enquanto defeitos com miométrio mais fino podem exigir avaliação para reparo reconstrutivo. O tratamento deve ser individualizado, com o objetivo de abordar uma repercussão clínica relevante, sem presumir que a correção, por si só, garantirá a implantação ou a gestação.
Este artigo é baseado na aula “Niches Get Stitches: Closing the Gap in Knowledge on When and How to Treat Cesarean Scar Defects”, apresentada por Zoran J. Pavlovic e Edward Nguyen durante o Congresso Científico da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), em Baltimore, em 27 de outubro de 2026
Perguntas e Respostas
A istmocele pode se formar na cicatriz de uma cesárea, mas nem todas as mulheres apresentam esse defeito. E, mesmo quando ele aparece no exame, pode não causar sintomas.
Não. Muitas são descobertas por acaso e não precisam ser operadas. A decisão depende dos sintomas, dos exames e dos planos reprodutivos.
O exame inicial costuma ser a ultrassonografia transvaginal. Em alguns casos, podem ser usados ultrassom com soro ou gel, histerossalpingografia ou ressonância magnética.
É a espessura do músculo uterino que permanece sobre o nicho. A medida ajuda a planejar a técnica cirúrgica.
Quando o RMT é igual ou superior a 3 mm e a anatomia do nicho é favorável, pode-se considerar a correção por histeroscopia.
É uma faixa intermediária. A escolha da técnica deve ser individualizada, levando em conta a anatomia, os sintomas, os exames e o objetivo reprodutivo.
Quando o RMT é igual ou inferior a 2,5 mm, pode ser necessário reconstruir a parede uterina. Nesses casos, a via laparoscópica ou robótica tende a ser favorecida.
Pode estar associada ao acúmulo de líquido em algumas pacientes. A equipe avalia se ele persiste e se pode interferir na transferência.
Não existe um número fixo de falhas que determine a cirurgia. A decisão considera o conjunto de sintomas, exames, espessura residual e histórico reprodutivo.
Não. O reparo pode ajudar em situações selecionadas, mas não garante gravidez. Outros fatores reprodutivos também influenciam as chances de sucesso.
Referências Bibliográficas
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- Optimal Isthmocele Management: Hysteroscopic, Laparoscopic, or Combination. Revisão sobre a escolha entre as abordagens cirúrgicas. Os autores ressaltam que a espessura do miométrio é importante, mas que os estudos não definem um ponto de corte universal para todos os casos.
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- Vitagliano A, et al. Investigating the impact of isthmocele and its surgical repair on fertility: results from a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online. DOI: 10.1016/j.rbmo.2024.104746. Revisão sistemática e meta-análise sobre istmocele, fertilidade e reparo cirúrgico.
- High live birth rates after laparoscopic isthmocele repair in infertility: a systematic review and meta-analysis. Meta-análise de resultados reprodutivos após reparo laparoscópico. Os resultados são promissores, mas baseados principalmente em estudos não randomizados.
- Brennan L, Bujold E, Maheux-Lacroix S, et al. Clinical Consensus No. 463: Diagnosis and Management of Cesarean Scar Niche. Consenso clínico sobre definição, diagnóstico e manejo do nicho da cicatriz de cesárea.
- Isthmocele and Infertility. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(8):2192. Revisão sobre as possíveis relações entre istmocele e infertilidade, os métodos de imagem e as alternativas de tratamento.
