Durante o mês de janeiro deste ano, estive em Lisboa, Portugal, participando de um importante simpósio que reuniu cerca de 1000 especialistas de todo o mundo e foi organizado pelos laboratórios Ferring. Os temas discutidos tinham como principal objetivo aumentar as chances de gravidez dos casais que desejam ter filhos e não conseguem de modo natural. Além disso, o evento foi marcado não só pelo conteúdo científico, mas também pela impecável organização, uma das melhores que presenciei até hoje.
Logo na abertura, foi apresentado um vídeo institucional emocionante que fez com que eu sentisse a importância do meu trabalho.
Veja: Abertura UIT – Lisboa 2016
A Ferring Pharmaceuticals tem como objetivo se tornar a líder global em Saúde Reprodutiva. Um elemento importante para alcançar este objetivo é a realização a cada dois anos do programa científico de atualização em medicina reprodutiva, batizado com o nome UIT – Uptade in Infertility Treatments (Atualizações no Tratamento de Infertilidade, em tradução livre). O UIT é realizado há 18 anos e possui um reconhecimento internacional.
É importante ressaltar que nestes encontros internacionais são discutidos detalhes muito valiosos e, como tenho falado em outros relatórios, nada tem sido muito diferente do que já estamos fazendo em nossa rotina. Entretanto, o diferencial fica a cargo do compartilhamento de informações e a troca de experiências com outros profissionais.
Sempre procuro lembrar à equipe do IPGO que um pequeno detalhe pode fazer toda a diferença.
OS 10 PRINCIPAIS TEMAS:
1 – Prevenção da Infertilidade (Preventing Infertility – Autor: Anders Nyboe Andersen – Dinamarca)
Durante muitos anos, o planejamento familiar se resumia em cuidados com a contracepção e à educação e assistência ao homem e à mulher. A partir de 2011, “Associação para Controle e Aconselhamento de Fertilidade de Copenhagen”, na Dinamarca, lançou um guia de como proteger a fertilidade do homem e da mulher em quatro etapas:
a) Campanhas de Valorização da Fertilidade
b) Discussão sobre o Planejamento para a Vida Reprodutiva
c) Avaliação da Reserva Ovariana e a Perda da Fertilidade com o Passar dos Anos
d) A Avaliação da Fertilidade e o Aconselhamento Individualizado.
Baseado neste tema, o IPGO criou o site www.testfert.com.br com o objetivo de ajudar as pessoas a perceberem, por si próprias, os problemas de comportamento ou de saúde que prejudicam a fertilidade, assim como, a necessidade de se procurar ajuda médica.
2 – É Possível Escolher o Melhor Espermatozóide? (Can We Select the Best Sperm? – Autor: Hans Christian Schuppe – Holanda)
Este tema destaca a importância de uma avaliação precisa do sêmen. Foram apresentadas varias técnicas para selecionar os melhores espermatozoides. No processo de Fertilização in Vitro, devem ser selecionados os espermatozoides mais competentes e, para isso, devem ser usadas as técnicas do Swim-up, Gradiente de Densidades, Fragmentação do DNA, IMSI e MSOME.
3 – Os Tratamentos Alternativos para Melhorar a Implantação Embrionária – São Eficazes ? (Sessão Plenária)
Infertilidade é um problema grave que afeta em todo o mundo um número crescente de casais. Desde a introdução de técnicas de reprodução assistida, há mais de 30 anos, os avanços técnicos e médicos tem avançado e melhorado os resultados positivos de gravidez. No entanto, a taxa de sucesso alcançado usando a terapia de FIV (Fecundação in Vitro) convencional ainda não é satisfatória. Por este motivo, existe uma significativa necessidade de identificar e estabelecer alternativas de diagnóstico e de tratamentos existentes.
Ultimamente, entre os focos de pesquisas está a investigação de métodos que possam avaliar e influenciar a receptividade endometrial. A datação da janela de implantação entre os dias 19 e 21 de um ciclo ideal tem sido apontada como uma importante avaliação que justificaria estas falhas de implantação. O exame ERA® pode ser utilizado para determinar se a transferência do embrião foi realizada durante a fase receptiva ou a fase de pré ou pós-receptivo de endométrio da mulher.
Outra possibilidade para melhorarar esta receptividade é a arranhadura do endométrio (chamada de injúria endometrial) que deve ser realizada na fase lútea do ciclo de FIV anterior. Embora o mecanismo exato de ação não esteja claro, a formação de feridas e lesões consequentes a esta arranhadura pode levar ao aumento da substância citoquina e de células imunocompetentes que potencialmente desempenham um papel importante durante o processo de implantação.
Além disso, outra terapia é a de infusão antagonista do receptor da oxitocina (Atosibam) antes e depois da transferência de embriões, que reduz as contrações potencialmente nocivas ao útero antes da implantação.
Estes procedimentos alternativos podem beneficiar os pacientes, especialmente aqueles com falha de implantação recorrente inexplicada mesmo com a transferência de embriões de boa qualidade, entretanto, são necessárias mais pesquisas ainda para aumentar o nível de conhecimento atual.
4 – Heterogeneidade e Consequências em Longo Prazo da SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos) (Sessão Plenária)
Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é uma condição endócrina caracterizada por hiperandrogenismo e resistência à insulina. Estima-se que pode afetar de 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Manifestações clínicas da SOP incluem anormalidades metabólicas e psicológicas. A SOP pode ser classificada em fenótipos reprodutivos (hiperandrogênicas anovulatórios, ovulatórios hiperandrogênicas e anovulatórios não hiperandrogénico) e fenótipos metabólicos (obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemia). Há evidências que diferentes fenótipos de SOP têm vários graus de distúrbios reprodutivos e anormalidades metabólicas e também pode ser aplicado como um potencial risco de complicações a longo prazo. A evidência mostra que em mulheres com SOP, a presença de hiperandrogenismo está associada com uma maior incidência de distúrbio metabólico adverso.
5 – A Influência do Estilo de Vida nos Tratamentos de Fertilização (Lifestyle Influences on Natural Fertility. – Autor: Richard Legro – EUA)
Neste tema, nada de inédito foi apresentado além daquilo que todos já sabem: o cigarro, a obesidade e a poluição afetam a fertilidade. Entretanto, um assunto que realmente preocupa o IPGO é o envelhecimento ovariano precoce.
6 – Congelamento de Embriões – Antecipação à Exaustão do Gameta (Social Freezing – Anticipation for Gamete Exhaustion – Autor: Guido Pennings – Bélgica)
Embora ainda exista uma rotina nos tratamentos de fertilização in vitro que é a de transferir os embriões ainda frescos, existe uma tendência que vem aumentando a cada dia de que sejam vitrificados e colocados de volta no útero (transferidos) em um momento posterior. Estudos têm demonstrado melhores resultados quando os embriões são transferidos congelados (vitrificados), além de praticamente eliminar também o risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, beneficiando assim os resultados obstétricos do nascimento do bebê.
Vantagens:
• Aumento das taxas de implantação
• Aumento das taxas de gravidez
• Diminuição das taxas de aborto
• Menor risco de parto prematuro
• Bebês com maior peso no nascimento
• Menor chance de sangramento na gestação
A explicação está na receptividade endometrial que fica prejudicada em ciclos frescos, em decorrência da estimulação do ovário. Quando comparados com os ciclos de preparação isolada do endométrio, sem a interferência dos altos níveis de estradiol (hormônio sexual da classe dos esteroides produzido pelos folículos ovarianos) que “encharcam” o endométrio de hormônio, tornando-o inadequado na maioria das vezes, e prejudicam os resultados.
7 – Tratamentos Alternativos de Estimulação Ovariana – São Efetivos?(Alternative Treatments in Ovarian Stimulation – Are They Effective?)
O sucesso do tratamento de fertilização depende do número de óvulos recrutados. Entretanto, de 9% a 24% das mulheres que passam por este tratamento tem uma baixa resposta ao estimulo ovariano, o que se torna um dos maiores desafios nas clinicas de reprodução.
Vários tratamentos têm sido propostos, como o uso de
GH – Hormônio do Crescimento, Testosterona Patch ou Gel e de DHEA – Dehidroepiandrosterona. Alguns estudos tem demonstrado que o DHEA aumenta a resposta dos ovários ao estimulo ovariano, melhora a qualidade dos óvulos, a dos embriões e diminui as más-formações cromossômicas, além de aumentar as taxas de gravidez.
Entretanto, nesta palestra, mostrou-se o contrário, que o uso do DHEA não traz os benefícios positivos apresentados em outras publicações. Mas que o GH e a Testosterona Patch ou Gel demonstraram benefícios nas taxas de gestação. Deste modo, o IPGO tem recomendado o uso destes dois últimos em pacientes “más respondedoras”.
8. Individualização da Dose de Hormônios para Estimulação de Ovários – Em tratamentos de FIV (Individualized a Dosing for Ovarian Stimulation – Autor: Juan Carlos Velasco – Espanha)
Avanços importantes têm sido conseguidos nos tratamentos de infertilidade desde o nascimento do primeiro bebê fertilizado, há quase 40 anos. Podemos citar três áreas que demostraram melhora expressiva:
1. Investigação das causas de infertilidade
2. Melhores protocolos de estimulação ovariana
3. Qualidade dos laboratórios de manipulação dos óvulos e espermatozoides.
Sobre a estimulação ovariana, os novos protocolos que levam em conta a idade da paciente, a reserva ovariana, o IMC (Índice de Massa Corpórea) são mais exatos e específicos, levando a melhores resultados.
9. Micróbios que Interferem na Fertilidade (The Impact of Microbiome – Autor: Daniel DiGiulio)
Os micróbios do organismo, que juntos são chamados de microbioma humano ou microbiotas, são a coleção de trilhões de micróbios que vivem naturalmente no corpo humano e, provavelmente, desempenham papel importante em muitos processos básicos da vida.
O ser humano é o resultado dos genes provenientes de um espermatozoide e um óvulo que se juntaram e que receberam dos pais cerca de 20 mil genes. Este número é insignificante comparado aos 3,3 milhões de genes pertencentes às bactérias alojadas em nosso corpo, as quais exercem também a função de liberar micronutrientes essenciais e energia para o consumo diário, regular o sistema imunológico e proteger o nosso organismo contra germes virulentos (micróbios do “bem”).
Entre eles está o
Lactobacillus acidophilus que é também chamado de bactéria “amigável”, pois protege contra a entrada e proliferação de organismos ruins que podem causar doenças.
Outras bactérias amigáveis e também chamadas micróbios do “bem” incluem: L. bulgaricus, L. reuteri, L. Gasseri, L. Iners, L. Crispatus, L. Jenseni, L. plantarum, L. casei, B. bifidus, S. salivarius, S. thermophilus e Saccharomyces boulardii. Por isso, a visão de que os germes são inimigos a serem combatidos, num mundo cada vez mais higiênico e estéril, pertence ao passado. A maioria dos micróbios associados aos seres humanos parecem não ser prejudicial, mas sim ajudar na manutenção de processos necessários para um corpo saudável. Tanto precisamos deles para sobreviver quanto eles dependem de nós. Eles são importantes para a nossa existência. Enquanto o ser humano tem cerca de 70 trilhões de células, em seu intestino existem 100 trilhões de bactérias. Além disso, outros 600 trilhões de bactérias são encontrados em sua pele (10 mil em cada dois centímetros), boca, cavidade nasal, seios da face e aparelho geniturinário. Durante a gravidez, o bebê que ainda está no útero deve ser mantido em ambiente estéril, mas, no nascimento, os micróbios são adquiridos através do contato com os familiares e com os que os cercam. Desse modo, o microbioma irá adquirir características únicas, que nos distinguirão dos demais seres humanos, assim como nossa aparência física.
Micróbios do “mal”: O interior do útero é geralmente considerado estéril, mas alguns estudos utilizando exames de cultura do endométrio (película que reveste o útero por dentro e onde o embrião se implanta) já demonstraram, neste local, crescimento de um ou mais microrganismos, com vários micróbios, do “bem” e do “mal”. Diferentes bactérias da vagina podem proliferar de forma exagerada causando corrimento vaginal e, em algumas situações, ascender ao útero causando infeção intrauterina e até mesmo intra-abdominal. As principais bactérias são:
Gardnerella vaginalis. É a principal bactéria causadora da Vaginose Bacteriana, que também pode ser causada por outras bactérias como Peptoestreptococcus e Ureaplasma urealyticum. Não é considerada uma doença sexualmente transmissível, uma vez que algumas dessas bactérias podem ser encontradas habitualmente no ser humano. No entanto, a transmissão ocorre também pelo contato íntimo ou relação sexual. A Vaginose é a causa mais comum do corrimento genital e a segunda causa de candidíase. Essa infecção desencadeia um desequilíbrio da flora vaginal fazendo com que a concentração de bactérias aumente devido a uma proliferação maciça de uma flora mista. Essa infecção pode prejudicar a saúde da mulher, sua fertilidade e a própria gravidez e, portanto, deve ser tratada com antibióticos.
O Ureaplasma urealyticum é uma bactéria que pertence à família dos micoplasmas. Pode ser detectada no trato reprodutivo de cerca de 40% dos indivíduos (homens e mulheres). O Ureaplasma, provavelmente, não impede a concepção normal, na maioria dos casos, porque a cavidade uterina permanece estéril, mesmo em mulheres que possuem exames com o diagnóstico positivo para esta bactéria na mucosa vaginal. Embora a infecção por Ureaplasma raramente produza sintomas na mulher, no homem pode causar prostatite ou epididimite. O Ureaplasma pode ser transmitido a partir de um parceiro para o outro por meio de relações sexuais. Assim, as secreções do sistema reprodutor de ambos os parceiros devem ser avaliadas (esperma e muco cervical) individualmente. Quando Ureaplasma é detectado nas secreções reprodutivas de um dos parceiros, os dois devem ser tratados concomitantemente com os antibióticos apropriados.
Clamidia: A clamídia é uma infecção genital causada pela bactéria Chlamydia trachomatis ou simplesmente clamídia. É uma infecção que afeta tanto homens quanto mulheres e que também pode atingir os olhos. Se não for tratada, pode ter consequências negativas para a saúde sexual e reprodutiva. A clamídia é frequentemente assintomática, especialmente para mulheres. Isto quer dizer que 70% das mulheres e 50% dos homens não sentem absolutamente nada de diferente, mesmo estando infectados pela clamídia.
Mesmo quando há sintomas, é fácil confundi-los com os de outras doenças, como a candidíase ou a cistite. Quando a clamídia provoca sintomas, eles normalmente aparecem de uma a três semanas depois da contaminação. Eles podem perdurar por algum tempo ou ir embora em poucos dias.
É importante tratar a clamídia se a paciente estiver tentando engravidar para evitar que haja danos ao aparelho reprodutivo. Se a futura gestante já tiver consequências mais graves como a doença inflamatória pélvica, terá de ser tratada também para aumentar suas chances.
A clamídia é uma das causas da infertilidade masculina e feminina. Nos homens, a bactéria pode causar inflamações nos epidídimos (epididimite) e nos testículos (orquite), capazes de promover obstruções que impedem a passagem dos espermatozoides. Nas mulheres, o risco é a bactéria atravessar o colo uterino, atingir as trompas e provocar a doença inflamatória pélvica (DIP). Esse processo infeccioso pode ser responsável pela obstrução das trompas e impedir o encontro do óvulo com o espermatozoide, ou então, dar origem à gravidez tubária (ectópica), se o ovo fecundado não conseguir alcançar o útero. Mulher infectada pela Chlamyda trachomatis durante a gestação está mais sujeita a partos prematuros e a abortos. Nos casos de transmissão vertical na hora do parto, o recém-nascido corre o risco de desenvolver um tipo de conjuntivite (oftalmia neonatal) e pneumonia. Uma vez instalada a infecção, o tratamento consiste no uso de antibióticos específicos.
Streptococcus B é uma bactéria que causa morte em bebês prematuros se desconhecida e infecção generalizada, com necessidade de tratamento intensivo.
Durante a gravidez, embora a probabilidade do bebê ser infectado seja menor, a gonorreia está em muitas gestantes. Um exame laboratorial realizado até 48 horas antes do parto normal elimina o risco. Sabe-se hoje que o Streptococcus é a bactéria mais frequentemente isolada dos quadros de sepse neonatal precoce, podendo ou não vir acompanhada de meningite, pneumonia, osteomielite etc – quadro este, não raro, fatal.
A Gonorreia é uma infecção causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, transmitida por via sexual, altamente contagiosa. Geralmente afeta o colo do útero, mas pode estar presente na uretra, no reto ou na garganta. Pode ser assintomática ou provocar corrimento vaginal, dores e mal-estar urinário. A gonorreia também é uma das maiores causas de inflamação pélvica, que danifica as trompas de Falópio, levando à infertilidade e aumento da incidência da gravidez ectópica. Na gravidez, é perigosa para o bebê, especialmente se o nascimento for por parto normal, pois a criança pode ser contaminada pela bactéria presente na região genital da mãe infectada. Neste caso, o bebê corre o risco de ter conjuntivite neonatal e, por vezes, cegueira associada ao risco aumentado de aborto espontâneo, infecção do líquido amniótico, nascimento antes do tempo, rompimento prematuro de membranas e morte do feto. No pós-parto há um risco acrescido de doença inflamatória pélvica e de disseminação da infecção com dores nas articulações e lesões na pele.
A infertilidade e os tratamentos de reprodução assistida: além dos danos à fertilidade e os risco de complicações na gestação, esses micróbios do ”mal” podem interferir no sucesso dos tratamentos de reprodução assistida, tanto na inseminação intrauterina como na fertilização in vitro, no momento em que se realiza a transferência dos embriões. Estes organismos podem ser levados para dentro da cavidade uterina por meio de introdução de um cateter. Vários estudos tem apoiado a hipótese de que micróbios no sistema reprodutor, no dia da inseminação intrauterina ou da transferência de embriões, afeta o resultado da gravidez. Vários autores demonstraram uma diferença nas taxas de gravidez entre os pacientes com infecção por ureaplasma que foram tratados com antibióticos e aqueles que não foram.
A importância dos exames antecipados e o uso dos antibióticos: baseado no que foi dito, recomenda-se que todo casal (principalmente a mulher) que estiver planejando engravidar, ou que será submetida a tratamentos de fertilização assistida, realize exames laboratoriais específicos para a pesquisa desses micróbios prejudiciais à saúde. A constatação da presença dos micróbios do “mal” no sistema reprodutor da mulher, antes da gravidez, seja ela natural ou pelas técnicas de fertilização assistida, implicará em um tratamento com antibióticos definidos para cada caso.
10. Técnicas para Melhoria da Seleção dos Melhores Embriões – Elas são Realmente Eficazes? (Techniques Proposed to Improve Embryo Selection- Do They Work? – Autor: Laura Renzi – Itália)
Embora há alguns anos a fertilização in vitro tenha se tornado uma rotina em muitos países, ajudando casais com problemas de fertilidade e aumentando as taxas de gravidez ano a ano, muito ainda pode ser feito. Um dos maiores desafios é a identificação de um embrião saudável antes de ser implantado na mãe.
Ainda hoje, a técnica não invasiva predominante para selecionar os melhores embriões é a morfologia embrionária (em número de células e grau de fragmentação) e o progresso para a formação de blastocistos, bem como a cinética de desenvolvimento que são avaliadas na sua maioria de forma subjetiva. A avaliação morfológica simples é, no entanto, inadequada para a previsão da qualidade do embrião.
Vários estudos têm se concentrando no desenvolvimento de novos métodos não invasivos, como as biópsias, utilizando abordagens moleculares como a dosagem dos proteomas e metabolomas e, mais recentemente, o microRNA que é secretado pelos embriões humanos nos meios de cultura no período em que estão no laboratório para o crescimento antes de serem transferidos para o útero. O microRNA é considerado um potencial biomarcador de implantação. Os resultados são promissores e tem demonstrado que esta avaliação pode diferenciar os embriões viáveis e não viáveis.
O interesse geral em seu uso como biomarcador das doenças genéticas e cromossômicas está crescendo rapidamente e pode ser um diferencial no resultado da gravidez. O que torna a sua indicação ainda mais importante como potencial biomarcador para prever o sucesso da fertilização in vitro