A cerclagem cervical é uma intervenção cirúrgica utilizada com o objetivo de reduzir a perda gestacional tardia e o parto prematuro em pacientes com insuficiência cervical. A insuficiência cervical é entendida como a incapacidade do colo uterino de manter a gestação em evolução, geralmente manifestada por apagamento e dilatação cervical indolores no segundo trimestre, frequentemente com exteriorização de membranas e desfecho obstétrico desfavorável. Nas últimas décadas, o manejo deixou de ser baseado apenas em história clínica e passou a incorporar ultrassonografia transvaginal, estratificação de risco obstétrico e seleção mais criteriosa entre tratamento clínico, cerclagem vaginal e cerclagem abdominal.
A cerclagem não deve ser vista como uma conduta universal para qualquer encurtamento cervical. Seu benefício é mais consistente em grupos bem definidos, especialmente gestação única com história obstétrica sugestiva de insuficiência cervical, pacientes com colo curto e antecedente de parto prematuro espontâneo, e casos de dilatação cervical no segundo trimestre sem trabalho de parto ativo ou infecção. Fora desses cenários, o benefício é menos claro, sobretudo em gestações múltiplas.
Consiste, de forma objetiva, na colocação de uma sutura ao redor do colo do útero, com a finalidade de mantê-lo fechado durante a gestação, impedindo sua dilatação precoce.
A cerclagem costuma ser realizada em três contextos clínicos principais:
-
- De forma preventiva (profilática), geralmente entre 12 e 14 semanas, em pacientes com história obstétrica sugestiva
- Baseada em achados ultrassonográficos, principalmente encurtamento cervical significativo
- De forma terapêutica (emergência), quando já há dilatação cervical no segundo trimestre
A escolha entre cerclagem via vaginal ou via abdominal depende de fatores como:
-
- histórico obstétrico
- anatomia cervical
- falha prévia de procedimentos
- viabilidade técnica
A partir desse ponto, a cerclagem passa a ser analisada em suas duas principais abordagens: vaginal e abdominal.
Evolução médica do conceito de cerclagem
Historicamente, a cerclagem foi desenvolvida como uma tentativa mecânica de reforçar um colo uterino considerado “incompetente”. Com o avanço da medicina fetal, compreendeu-se que o risco de parto prematuro nem sempre decorre apenas de falha estrutural do colo, mas também de processos inflamatórios, remodelamento cervical precoce, alterações bioquímicas e fatores obstétricos associados. Isso refinou as indicações. Hoje, a prática clínica costuma dividir a cerclagem vaginal em três grupos principais: cerclagem indicada pela história, cerclagem indicada pela ultrassonografia e cerclagem indicada pelo exame físico, também chamada de emergência ou rescue cerclage.
Em paralelo, a cerclagem abdominal consolidou-se como alternativa para pacientes com falha prévia de cerclagem vaginal ou com anatomia cervical tão comprometida que inviabiliza a via vaginal. Nos últimos anos, a técnica abdominal passou a incluir abordagens minimamente invasivas, principalmente laparoscópicas e robóticas, com resultados obstétricos favoráveis e menor morbidade cirúrgica em centros experientes.
Cerclagem via vaginal
Conceito
A cerclagem vaginal é o método mais utilizado. Consiste na colocação de uma sutura em torno da cérvice, por via transvaginal, com o objetivo de manter o colo fechado e retardar sua dilatação. As técnicas clássicas são a de McDonald e a de Shirodkar. A técnica de McDonald é mais simples, mais difundida e tecnicamente menos invasiva. A de Shirodkar exige maior dissecção, geralmente com mobilização vesical, permitindo posicionamento mais alto da sutura. Revisões recentes sugerem que a técnica de Shirodkar pode estar associada a menor risco de parto prematuro em alguns contextos, embora ambas permaneçam aceitas e amplamente utilizadas.
Quando a cerclagem vaginal é indicada
- Cerclagem indicada pela história
É a indicação clássica. Em geral, aplica-se a pacientes com antecedente fortemente sugestivo de insuficiência cervical, como perdas gestacionais recorrentes no segundo trimestre, especialmente indolores, ou parto prematuro espontâneo precoce com padrão compatível. Costuma ser realizada de forma profilática entre 12 e 14 semanas, após confirmação de vitalidade fetal e exclusão de contraindicações.
- Cerclagem indicada pela ultrassonografia
É feita em pacientes sob vigilância ecográfica que apresentam encurtamento cervical significativo, geralmente em gestação única, sobretudo quando há antecedente de parto prematuro espontâneo. O estudo multicêntrico randomizado de Owen e colaboradores ajudou a consolidar esse racional ao demonstrar benefício da cerclagem em mulheres com antecedente de prematuridade e colo curto no segundo trimestre.
- Cerclagem indicada pelo exame físico
É a cerclagem de urgência, empregada quando há dilatação cervical no segundo trimestre, muitas vezes com membranas protrusas, na ausência de trabalho de parto ativo, sangramento importante, descolamento placentário ou infecção clínica. Meta-análise mostrou que esse tipo de cerclagem está associado a prolongamento da gestação e melhora da sobrevida neonatal, embora com risco maior que a cerclagem eletiva.
Situações em que a cerclagem vaginal não deve ser banalizada
Nem todo colo curto deve receber cerclagem. Em gestantes sem antecedente de prematuridade, a progesterona vaginal frequentemente é alternativa válida. Meta-análises mostram que, em gestação única com colo curto, progesterona vaginal e cerclagem podem ter eficácia semelhante em subgrupos selecionados. Em gestações gemelares, a indicação da cerclagem é mais controversa e não deve ser generalizada.
Técnica da cerclagem vaginal
Na técnica de McDonald, a sutura é passada em bolsa ao redor do colo, por via vaginal, geralmente próximo à junção cervicovaginal. É uma técnica mais simples, rápida e de remoção mais fácil. Na técnica de Shirodkar, faz-se dissecção da mucosa vaginal e, com frequência, deslocamento da bexiga para posicionamento mais alto da fita ou sutura, o que teoricamente aproxima a cerclagem do orifício interno. A escolha depende da experiência do cirurgião, do comprimento e da anatomia cervical, da presença de colo mutilado e do objetivo de obter uma cerclagem mais alta.
Cuidados na cerclagem vaginal
Antes do procedimento, é essencial excluir sinais de corioamnionite, atividade uterina significativa, sangramento importante, rotura de membranas e malformações fetais incompatíveis com a vida. A avaliação ultrassonográfica é importante tanto para documentar vitalidade quanto para caracterizar o colo e o grau de protrusão de membranas.
No intraoperatório, a assepsia deve ser rigorosa, o manuseio cervical delicado e a escolha do material de sutura deve seguir a experiência do serviço. O ensaio C-STICH não mostrou diferença em perda gestacional entre sutura monofilamentar e trançada, embora tenha observado diferenças em alguns desfechos infecciosos, o que mantém o tema em discussão.
Após a cerclagem vaginal, o seguimento costuma incluir vigilância clínica e, em muitos serviços, ultrassonografia transvaginal seriada em situações selecionadas. Estudo brasileiro da USP mostrou que parâmetros ultrassonográficos bidimensionais e tridimensionais após a cerclagem podem ajudar a estimar o risco de parto mais precoce, sugerindo valor prognóstico no seguimento.
Complicações da cerclagem vaginal
As principais complicações são rotura prematura de membranas, sangramento, infecção, laceração cervical, estímulo a contrações uterinas e falha do procedimento. Nos casos de cerclagem de urgência, o risco de corioamnionite e PPROM tende a ser maior do que nas cerclagens eletivas.
Cerclagem via abdominal
Conceito
A cerclagem abdominal, também chamada de transabdominal cerclage, é uma sutura colocada ao nível do istmo uterino, acima da cérvice, por laparotomia, laparoscopia ou cirurgia robótica. É reservada para casos em que a via vaginal é improvável de funcionar adequadamente ou já falhou. Diferentemente da cerclagem vaginal, essa sutura costuma permanecer para futuras gestações e impõe, na prática, parto por cesariana.
Quando a cerclagem abdominal é indicada
A melhor indicação para cerclagem abdominal é a paciente com história muito sugestiva de insuficiência cervical e falha prévia de cerclagem vaginal, especialmente quando a perda gestacional ocorreu apesar de uma cerclagem vaginal tecnicamente adequada. Também deve ser considerada em situações anatômicas em que o colo está extremamente curto, amputado, deformado ou ausente, como após cirurgias cervicais extensas, traumas cervicais importantes ou malformações. As recomendações contemporâneas da SMFM reforçam justamente esse perfil: falha prévia da cerclagem transvaginal e impossibilidade técnica ou limitação importante da via vaginal.
Momento ideal da cerclagem abdominal
A cerclagem abdominal pode ser feita fora da gestação, em período intervalar, ou no início da gestação. Muitos especialistas preferem a realização pré-concepcional, porque permite melhor exposição anatômica, menor sangramento e menor manipulação uterina durante a gravidez. Revisões recentes sobre a abordagem minimamente invasiva reforçam essa vantagem operacional, embora o procedimento durante a gestação também seja factível em casos selecionados e equipes experientes.
Técnica da cerclagem abdominal
Na técnica abdominal, o acesso pode ser aberto, laparoscópico ou robótico. A fita é posicionada ao redor do istmo uterino, medialmente aos vasos uterinos, de forma alta, próxima ao orifício interno anatômico. A via laparoscópica e a robótica oferecem magnificação, melhor visão pélvica e menor morbidade de parede abdominal, mas exigem curva de aprendizado e treinamento específico. Meta-análises e revisões sistemáticas mostram que tanto a laparotomia quanto a laparoscopia são eficazes, com tendência a menor perda sanguínea e menor morbidade na abordagem minimamente invasiva.
Cuidados na cerclagem abdominal
A seleção da paciente é decisiva. A cerclagem abdominal não deve ser usada como primeira opção rotineira quando a cerclagem vaginal é possível e adequada. É um procedimento mais invasivo, com maior complexidade cirúrgica, maior custo, necessidade de anestesia e obrigatoriedade de cesariana para resolução obstétrica. Em contrapartida, pode oferecer excelente proteção em pacientes com insuficiência cervical refratária ou anatomia cervical muito desfavorável.
No pós-operatório, devem ser observados os cuidados habituais de cirurgia pélvica. Quando a cerclagem abdominal é colocada e a gestação evolui, o parto vaginal deixa de ser opção, pois a fita permanece no istmo e a remoção durante a gravidez não é rotina.
Complicações da cerclagem abdominal
As complicações incluem sangramento, lesão vesical ou vascular, dor, infecção, aderências, complicações anestésicas e risco cirúrgico maior que o da via vaginal. Apesar disso, nas pacientes corretamente selecionadas, os resultados obstétricos costumam ser muito bons. O custo biológico do procedimento é maior, mas o benefício clínico também pode ser muito superior quando a via vaginal falhou ou não é viável.
Comparação prática entre cerclagem vaginal e abdominal
De forma objetiva, a cerclagem vaginal é a primeira escolha para a maior parte das pacientes com indicação de cerclagem, por ser menos invasiva, mais simples e permitir remoção no final da gestação com possibilidade de parto vaginal, se não houver outra contraindicação obstétrica. Já a cerclagem abdominal deve ser encarada como método de exceção, altamente útil, mas reservado a pacientes muito específicas: falha prévia de cerclagem vaginal, colo praticamente inexistente, grandes mutilações cervicais ou impossibilidade técnica de uma cerclagem transvaginal eficaz.
Papel dos estudos brasileiros
A literatura brasileira indexada na PubMed contribui especialmente em dois pontos. Primeiro, no refinamento do seguimento ultrassonográfico de pacientes submetidas à cerclagem, como demonstrado pelo estudo da USP que avaliou parâmetros bidimensionais e tridimensionais relacionados ao tempo até o parto. Segundo, em séries de cerclagem de emergência, mostrando que, mesmo em cenários graves, o procedimento pode prolongar a gestação e melhorar desfechos neonatais quando bem indicado.
Conclusão
A cerclagem permanece como uma ferramenta importante da obstetrícia moderna, mas seu valor depende diretamente da seleção correta da paciente. A cerclagem vaginal é o método de escolha na maioria das indicações clássicas e continua sustentada por décadas de experiência clínica, estudos randomizados e revisões sistemáticas. A cerclagem abdominal, por sua vez, não substitui a via vaginal, mas representa alternativa valiosa e muitas vezes decisiva nos casos de insuficiência cervical refratária ou anatomia cervical severamente comprometida. A prática contemporânea exige individualização, integração com a ultrassonografia transvaginal, exclusão de contraindicações infecciosas ou laborais e compreensão de que nem todo colo curto significa necessidade de sutura. Em medicina materno-fetal, mais importante do que “fazer cerclagem” é saber exatamente quando fazer, por qual via fazer e em quem não fazer.
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É uma sutura cirúrgica colocada no colo uterino para ajudar a mantê-lo fechado e reduzir o risco de perda gestacional tardia e parto prematuro em pacientes selecionadas.
É a incapacidade do colo de sustentar a gestação adequadamente, levando a apagamento e dilatação cervical, muitas vezes de forma indolor, sobretudo no segundo trimestre.
Os dois principais são McDonald e Shirodkar. O primeiro é mais simples; o segundo posiciona a sutura mais alto e exige maior dissecção.
Quando há antecedente obstétrico fortemente sugestivo, como perdas recorrentes de segundo trimestre ou parto prematuro espontâneo precoce compatível com insuficiência cervical.
Principalmente em gestação única, com antecedente de prematuridade espontânea e encurtamento cervical importante ao ultrassom transvaginal.
É a cerclagem realizada quando já existe dilatação cervical no segundo trimestre, às vezes com membranas protrusas, na ausência de infecção e de trabalho de parto ativo.
Não. Em muitos casos, especialmente sem antecedente obstétrico típico, a progesterona vaginal pode ser alternativa apropriada.
Não. O benefício em gestações múltiplas é mais controverso e a indicação deve ser muito criteriosa.
Quando houve falha prévia de cerclagem vaginal ou quando a anatomia cervical torna a via vaginal inadequada ou inviável.
Sim. Hoje ela pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia ou cirurgia robótica, com bons resultados em centros especializados.
Muitas vezes, sim. A colocação intervalar, antes da concepção, costuma facilitar a cirurgia e reduzir a dificuldade técnica.
Em regra, não. A cerclagem abdominal geralmente implica parto por cesariana.
Infecção, sangramento, rotura prematura de membranas, contrações uterinas, laceração cervical e falha do procedimento.
Maior risco cirúrgico, sangramento, lesão vesical ou vascular, dor, aderências e necessidade obrigatória de cesariana.
Principalmente a indicação correta, a exclusão de contraindicações, a técnica adequada e o seguimento obstétrico criterioso. A cirurgia certa na paciente errada tende a produzir maus resultados; a cirurgia certa na paciente certa pode mudar completamente o prognóstico gestacional.
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