27º Congresso Europeu de Reprodução Humana
ESHRE- European Society of Human Reproduction and Embriology
Estocolmo – Suécia, 3 a 6 de julho de 2011
No início do mês de julho de 2011, participei do 27º Congresso Europeu de Reprodução Humana, em Estocolmo, e foram destacados alguns pontos interessantes. Foram poucas novidades – considerando que entre um congresso e outro procuro saber qualquer notícia que corre pelo mundo e que possa ajudar minhas pacientes a ficarem grávidas. Foram poucas, mas, muitas vezes, o pouco pode fazer a diferença. Nesse mesmo Congresso, o IPGO apresentou o trabalho científico: Eficácia da Pioglitazona na Prevenção da Síndrome de Hiperestimulação Ovariana Moderada e Severa em ciclos de Fertilização in vitro. www.ipgo.com.br/ipgo-na-suecia/
ANTES DAS NOVIDADES, UM POUCO SOBRE ESTOCOLMO
Estive em Estocolmo somente por quatro dias, para absorver o máximo possível dos temas apresentados. Entretanto, como sempre, após as 17h, um passeio pela cidade para descanso era fundamental.
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Estocolmo é a capital e maior cidade da Suécia. Fica na parte litorânea, em um arquipélago formado por 14 ilhas e ilhotas, unidas por 53 pontes, na região onde o Lago Malaren encontra o Mar Báltico. Seu relevo é de planície, chegando no máximo a 200 metros de altitude em relação ao mar em alguns pontos. Sua área metropolitana é conhecida por “Stor-Stockholm” (Grande Estocolmo). É a sede do governo nacional sueco, do Parlamento e local da residência oficial do monarca do país.
Em 2008, a área metropolitana de Estocolmo era o lar de cerca de 21% da população da Suécia e contribuiu com 35% do Produto Interno Bruto (PIB) do país. A capital tem uma população de 807.311 habitantes, a área urbana total (tätort) tem 1,3 milhão, e a área metropolitana, cerca de 2 milhões. Estocolmo tem sido o centro cultural, político e econômico da Suécia desde o século 13. Sua localização estratégica que abrange 14 ilhas no centro-sul da costa leste da Suécia, no lago Mälaren, é historicamente importante.
Uma vez que a cidade é construída sobre ilhas e conhecida por sua beleza, tem interesses turísticos e tentou popularizar o apelido de “Veneza do Norte”. Estocolmo é conhecida pelos seus edifícios e parques, é uma das cidades mais visitadas dos países nórdicos, recebendo mais de um milhão de turistas internacionais por ano.
O congresso – os melhores assuntos
1) O envelhecimento da mulher
Avoidable loss of fertility
Palestra de W.L. Ledger
University of New South Wales, School of Women’s & Children’s Health, Sydney, Australia.
Este é o assunto mais atual do momento. As mulheres adiam cada vez mais o momento do primeiro filho e esquecem que a fertilidade diminui drasticamente com o passar dos anos. Essa tendência é observada no mundo todo (Figura – 1). Os hábitos como o cigarro (Figura – 2), bebida alcoólica e drogas, além da obesidade e do estilo de vida, são importantes, mas a idade é cruel com todas. Ela é inevitável, e nada pode ser feito contra isso a não ser congelar os óvulos. A mensagem é um alerta: “Não esperem o envelhecimento para tomarem a iniciativa (de preservar a fertilidade) – congelem seus óvulos! www.ipgo.com.br/congelamento-de-ovulos
2) A importância da mitocôndria
• Changes in Genetic Management of MtDNA Diseases: Implications of Scientific Advances
Palestra: J. Poulton, D. WellsJohn Radcliffe Women’s Centre, Nuffield Department of Obstetrics, Oxford, United Kingdom
• Mitochondrial metabolism and embryo development, can we influence it?
Palestra: M. Wilding, B. Dale, G. Coppola, L. Di Matteo
Clinica Villa del Sole, Centro Fecondazione Assistita, Napoli, Italy
Já há algum tempo tenho observado a importância crescente que se dá a esta organela situada no interior das células, no citoplasma, que é a região da célula fora do núcleo onde se encontram os cromossomos. As mitocôndrias são a fonte de energia (ATP) para o funcionamento das células. Recentes estudos têm confirmado que o envelhecimento dos óvulos está fortemente ligado ao mau funcionamento dessa pequena estrutura. Entretanto, não se deve excluir o inevitável e importante envelhecimento dos cromossomos. A idade da mulher tem influência direta nessa fonte de energia, pois, com o passar dos anos e o envelhecimento, a mitocôndria tem seu funcionamento prejudicado. Nessas palestras foram discutidas várias alternativas para manter o bom funcionamento de tais organelas, mas existem poucas possibilidades que demonstrem evidências científicas. A melhor possibilidade é a transferência do citoplasma de uma mulher jovem para uma mais velha. Entretanto, a lei e os princípios éticos proíbem esse procedimento por causa da HETEROPLASMIA (um ser humano que recebe três cargas genéticas: do pai, da mãe e da doadora do citoplasma).
O Curso Pré-Congresso de que participei (“Ovarian aging” – com duração de um dia antes do início do congresso) demonstrou que as mitocôndrias são determinantes na qualidade dos óvulos e no desenvolvimento do embrião. A distribuição das mitocôndrias tem impacto direto na fertilização, metabolismo e sobrevivência dos embriões. Dietas ricas em gordura também causam danos às mitocôndrias (Eichenlaub-Ritter, Germany).
O IPGO utiliza Coenzima Q10 como fonte de estímulo para a mitocôndria e tem observado resultados animadores nos tratamentos de fertilização. Saiba mais em www.ipgo.com.br/novos-tratamentos-melhoram-a-fertilidade-da-mulher
3) CGH (Hibridação Genômica Comparativa)
• Comparative genomic hybridisation and next-generation sequencing: powerful tools to investigate chromosome number and structure in human embryos
T. Voet1, E. Vanneste1, M. Zamani Esteki1, N. Van der Aa1, C. Melotte1, S. Jackmaert1, P. Konings2, S. Debrock3, J.P. Fryns1, Y. Moreau2, T. D’Hooghe3, E. Legius1, P. Campbell4, M. Stratton4, J.R. Vermeesch1
1K.U.Leuven, Department of Human Genetics, Leuven, Belgium; 2K.U.Leuven, Esat, Leuven, Belgium; 3K.U.Leuven, Leuven University Fertility Center, Leuven, Belgium; 4Wellcome Trust Sanger Institute, Cancer Genome Project, Cambridge, United Kingdom
Essa apresentação confirmou que o exame cromossômico pré-implantacional dos embriões, chamado de CGH (Hibridação Genômica Comparativa, ou a-CGH – microarray-Comparative Genomic Hybridization) é uma opção revolucionária no tratamento de fertilização. Entretanto, não devemos nos iludir acreditando que não existem falhas nos métodos mais avançados. Devemos ainda ser cautelosos ao fazer essa indicação. Saiba mais sobre as vantagens e os perigos: www.ipgo.com.br/nova-tecnica-de-pgd-cgh
4) Time-Lapse System
• Predicting embryo implantation by multivariate analysis of morphokinetic data recorded with an automatic time-lapse system
M. Meseguer1, J. Herrero1, A. Tejera1, T. Viloria1, K.M. Hilligsøe2, M.J. De los Santos1Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), Clinical Embriology Laboratory, Valencia, Spain; 2Unisense, Fertilitech, Aarhus, Denmark
• Time-dependent embryo respiration patterns from 47741 measurements in 575 human embryos showed increasing difference between implanting and non-implanting embryos
A. Tejera1, J. Herrero1, N. Ramsing2, N. Garrido3, N. Grau1, M. Meseguer1
1IVI Valencia, IVF Laboratory, Valencia, Spain; 2Unisense Ferilitech, Design and Development, Aahrus, Denmark; 3IVI Valencia, Andrology Laboratory, Valencia, Spain
As pesquisas e exames para encontrar a técnica ideal para avaliar o melhor embrião para ser transferido para o útero estão cada vez mais avançados, mas ainda são incertos. São inúmeras as possibilidades, e as melhores opções ainda não estão disponíveis para venda no Brasil. Uma delas, Time-Lapse System, que é idêntica à técnica do embrioscópio, já apresentada pelo IPGO no ano passado, quando estive em Madrid, parece ter um futuro promissor. Lembrando aos leitores: essa é a incubadora que tira fotos de 20 em 20 segundos dos embriões durante seu desenvolvimento in vitro e, dessa maneira, realiza-se uma comparação entre eles e se determina qual o melhor embrião (www.ipgo.com.br/shape-in-clinic-meeting).
Outra avaliação é a respiração embrionária medida pelo consumo de oxigênio do embrião durante o período de desenvolvimento no laboratório. Entretanto, esse método também ainda não está disponível para as clínicas de reprodução humana. Mas é uma promessa que poderá ajudar nos melhores resultados.
5) Banco de óvulos – um futuro próximo e promissor
Evaluation of four years experience of an ovum donation (OD) program using cryo-banked oocytes
Palestra: A. Cobo Cabal Institut Universitari – IVI Valencia-Espanha
O banco de óvulos está cada vez mais próximo da realidade mundial.
Embora existam ainda algumas restrições, as taxas de sucesso se superam a cada ano, e isso deverá ficar cada vez melhor, à medida que as mulheres desejam ficar grávidas em uma idade cada vez mais avançada.
Nesse trabalho, voltado para doadores e receptores de óvulos, foi demonstrado que a vitrificação (congelamento) de óvulos é uma ótima saída, não só paraquem quer preservar a fertilidade, mas também para as mulheres que precisam receber óvulos doados compatíveis com seu tipo físico e de sangue.
As taxas de sucesso só alcançaram valores semelhantes ao óvulo fresco quando foram utilizados 13 óvulos congelados. Saiba mais: www.ipgo.com.br/congelamento-de-ovulos
6) Fragmentação do DNA espermático
• Effect of IVF culture medium on human fetal growth
E. Nelissen1, A.P.A. Van Montfoort1, P.P.C.A. Menheere2, J.L.H. Evers1, L.L. Peeters1, J.C.M. Dumoulin1
1Academic Hospital Maastricht, Obstetrics & Gynaecology, Maastricht, The Netherlands; 2Academic Hospital Maastricht, Clinical Chemistry, Maastricht, The Netherlands
• Superiority of Clearblue home ovulation tests in detecting the peak fertile days of the menstrual cycle compared to a simple calender method
J.E. Ellis1, S.J. Johnson2, R. Shaw3, S. Godbert3
1Swiss Precision Diagnostics GmbH, Medical and External Affairs, Geneva, Switzerland; 2Swiss Precision Diagnostics GmbH, Medical and External Affairs, Bedford, United Kingdom; 3Swiss Precision Diagnostics GmbH, R&D, Bedford, United Kingdom
A fragmentação do DNA espermático tem sido considerada uma causa importante de infertilidade e abortos repetitivos dos casais. Essa apresentação confirmou a importância desse exame na avaliação dos casais que não conseguem engravidar e tem abortos repetitivos ( www.fertilidadedohomem.com.br/exames-avancados.html#03 / www.ipgo.com.br/abortos)
7) Endometriose
Surgical reduction of ovarian reserve in women with endometriomas
P. Vercellini, Unit of Epidemiology Dept. of Preventive Medicine, Milano, Italy
Nessa apresentação, mais uma vez fica claro a importância da técnica utilizada nas cirurgias de endometriose. Tanto a indicação da cirurgia como a técnica e a habilidade do cirurgião têm papel fundamental na preservação da fertilidade. Saiba mais em www.ipgo.com.br/videos-endometriose / e www.ipgo.com.br/cirurgias-do-mal
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi na Suécia
Apresentou Trabalho Científico no ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embriology (Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia) durante o 27th Annual Meeting in Stockholm, Sweden
(3-6 July 2011) – Estocolmo – Suécia – JULHO 2011
Eficácia da Pioglitazona na Prevenção da Síndrome de Hiperestimulação Ovariana Moderada e Severa em ciclos de Fertilização in vitro.
Cambiaghi A, Leao R, Castellotti D, Nascimento P Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetricia e Reproducao Humana – São Paulo, Brazil.
Introdução: A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO) é uma séria complicação iatrogênica em reprodução assistida. Concentrações significantemente elevadas de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) no soro e no fluido folicular têm sido encontradas em pacientes que desenvolveram SHO severa em comparação a pacientes que não desenvolveram a síndrome, sugerindo um papel do VEGF na patogênese desta condição. Tiazolidonas (TZDs), como a pioglitazona, são agentes hipoglicemiantes orais usados em pacientes diabétiocas não-insulinodependentes. Elas melhoram a sensibilidade à insulina, o hiperandrogenismo e a taxa de ovulação sem efeitos colaterais importantes. Estudos recentes indicam que TZDs diminuem a produção de VEGF em culturas de células da granulosa e o tratamento com pioglitazona não afeta o desenvolvimento morfológico de embriões de murinos. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da pioglitazona na prevenção dos sintomas de SHO após o hCG em ciclos de fertilização in vitro (FIV).
Material e Métodos: Foi um estudo prospectivo e randomizado, realizado no Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução (São Paulo, Brazil). Entre setembro de 2009 e Dezembro de 2010, foram selecionadas 50 mulheres submetidas a ciclo de FIV e consideradas de risco para o desenvolvimento de SHO moderada e severa (pelo menos 15 folículos de 10 mm ou mais ou dosagem de estrogênio sérico maior que 300 pg/ml no dia do Hcg0. Todas foram submetidas ao mesmo protocolo de hiperestimulação ovariana com agonista do GnRH e hMG. No grupo 1 (n=25), as pacientes receberam tratamentos convencionais para SHO (albulmina endovenosa no dia da foliculo-aspiração, repouso, orientação de aumento de ingesta hídrica e whey-protein oral). No grupo 2 (n=25), além das medidas anteriores, todas receberam pioglitazona 30 mg via oral, uma vez ao dia desde a aplicação do hCG. A SHO foi classificada em leve, média e severa de acordo com os critérios de Golan (1989). Foi usado teste exato de Fisher para comparar a ocorrência da forma moderada e severa da síndrome.
Resultados: Os dois grupos não apresentavam diferença quanto a fatores de risco como idade, índice de massa corpórea, nível de estrogênio no dia do hCG e número de oócitos captados. No grupo 1, 10 pacientes não desenvolveram a síndrome, 8 desenvolveram a forma leve, 6 pacientes tiveram a forma moderada e 1 teve a forma severa. No grupo com pioglitazona (grupo 2), 15 pacientes não apresentaram sintomas da síndrome, 9 desenvolveram SHO leve e somente 1 teve a forma moderada. Nenhuma paciente necessitou hospitalização. Pode-se notar que enquanto no grupo 1, 28% das pacientes apresentaram a forma moderada ou grave da síndrome, com o uso da pioglitazona someNte 4% apresentaram essas formas (p=0,049). Percebemos que pacientes do grupo 2 tiveram uma queda drástica dos níveis de estrogênio sérico após o uso da pioglitazona, sendo necessáriA suplementação deste hormônio após a folículo-aspiração (o que normalmente é contra-indicado em pacientes com risco para SHO). As taxas de gravidez clínica foram similares nos dois grupos (44% no grupo 1 e 48% no grupo.
2). Conclusão: O uso da pioglitazona para prevenir SHO em pacientes de alto risco pode ser uma excelente alternativa. Entretanto, estudos maiores e com follow-ups mais longos são necessários para confirmar a eficácia e segurança dessa droga.
Versão Original
Effectiveness of Pioglitazone for Preventing moderate and severe Ovarian Hyperstimulation Syndrome in in vitro fertilization cycles.
Cambiaghi A, Leao R, Castellotti D, Nascimento P, Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetricia e Reproducão Humana – São Paulo, Brazil.
Introduction: Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a serious and potentially life-threatening iatrogenic complication in assisted reproduction. Serum and follicular fluid vascular endothelial growth factor (VEGF) concentrations have been shown to be significantly elevated in patients who developed severe OHSS compared with those who did not, suggesting a role for VEGF in the pathogenesis of this condition. Thiazolidinedione derivatives (TZDs), such as pioglitazone are approved as oral antihyperglycemic agents as therapy for noninsulindependent diabetes mellitus. They significantly improved insulin sensitivity, hyperandrogenism and ovulation rate without any serious side effects. Recent data indicate that TZDs decrease VEGF production by cultured granulose cells, and treatment with pioglitazone does not adversely impact the morphologic development of cultured murine embryos in vivo. The aim of this study was to assess the effectiveness of pioglitazone for preventing the symptoms of OHSS after the hCG in in vitro fertilization (IVF) cycles.
Material and Methods: It was a prospective randomized study, accomplished in Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia (São Paulo, Brazil). Between September 2009 and December 2010, 50 women undergoing IVF treatment and considered at high risk of developing moderate or severe OHSS (at least 15 follicles of 10 mm or greater or estrogênio level greater than 3000 pg/ml on the day of hCG administration) were selected. All of them were submitted to the same protocol for controlled ovarian hyperstimulation with GnRH agonist and hMG. In group I (25 patients), the patients received conventional treatments for OHSS (intravenous albumin on the day of oocyte retrieval, rest and orientation for increase water intake and oral whey protein). In group II (25 patients), besides conventional treatment all of them received pioglitazone 30mg orally once a day beginning on the day of hCG. The OHSS was classified in mild, moderate and severe according to Golan’s criteria (1989). It was used Fisher’s exact test to compare the occurrence of the moderate or severe form of the syndrome in the two groups.
Results: The women’s characteristics in relation to risk factors as age, body mass index, estrogênio levels on the day of hCG and number of retrieved oocytes were similar in the two groups. In group I, 10 patients did not developed the syndrome, 8 patients developed mild OHSS, 6 patients had moderate OHSS and 1 woman had the severe form of the syndrome. In Pioglitazone group (group II), 15 patients did not have any symptoms of the syndrome, 9 patients developed mild OHSS, 1 patient had the moderate form. No one of them required hospitalization. It can be noticed that while in group 1, 28% of the patients had moderate or severe form of the syndrome, with the use of pioglitazone, only 4% presented them (p=0,049). We realized that patients in group I had a dramatically drop on estrogênio levels right after pioglitazone intake, so they required a supplement of this hormone after the oocyte retrieval (what is normally contraindicated for patients with OHSS risk). Clinical pregnancy rates were similar in both groups (44% in group 1 and 48% in group 2).
Conclusion: The use of pioglitazone for preventing OHSS in high risk patients may be an excellent alternative. Nevertheless, larger studies with longer follow-ups are needed to confirm the effectiveness and safety of this drug.
TOPIC: Clinical science ; Quality and safety of ART therapies.
Keywords: OHSS, Pioglitazone, IVF