A Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial (revestimento interno do útero) fora da cavidade uterina, localizando-se normalmente nas vísceras e membranas que revestem os órgãos pélvicos. Sua prevalência na população não é clara, mas estima-se que acomete de 10 a 15% das mulheres em idade fértil (1). Em pacientes inférteis, chega a acometer até 50% das pacientes (2). Acredita-se que, no Brasil, existam de 3,5 a 5 milhões de mulheres com endometriose, ou seja, é uma doença de alta prevalência.
A etiologia da endometriose ainda não é estabelecida e seu diagnostico não é fácil. Ela pode ser suspeitada em quadros de cólicas menstruais, dor pélvica, dispareunia (dor nas relações) e infertilidade. Entretanto, o diagnóstico clínico é difícil, uma vez que apresenta uma grande variedade de sintomas, os sintomas não são específicos e cerca de 16% são assintomáticas (3). Além disso, o grau de sintomas não se correlaciona com a extensão da doença, podendo ter pacientes com endometriose severa e poucos sintomas e pacientes com endometriose mínima e dores intensas (4). Em muitos casos, os quadros dolorosos tornam-se incapacitantes.
Exames de imagem e laboratoriais podem auxiliar o diagnóstico, mas o único método realmente fidedigno é a laparoscopia, ou seja, cirurgia onde uma câmera é introduzida pelo umbigo, sob anestesia geral, visualizando-se em detalhes a cavidade abdominal e pélvica (5). A laparoscopia é um procedimento invasivo e, como todo procedimento cirúrgico, envolve riscos (6).
Dessa forma, o diagnóstico acaba sendo muitas vezes retardado, principalmente em pacientes mais jovens, podendo chegar a uma demora de 6 a 10 anos do início dos sintomas até o diagnóstico da doença (7, 8, 9). Com essa demora, pode haver uma grande deterioração da qualidade de vida da paciente, aumento da angústia por não saber as razões de seus sintomas e progressão da doença para graus mais avançados.
Frente a tudo isso, faz-se necessário exames mais simples que possam diagnosticar essa doença que é tão prevalente e com tamanha morbidade, como o BLC-6 e o PGP-9.5.
Um estudo demonstrou que pacientes com endometriose apresentavam fibras nervosas na camada funcional (mais superficial) do endométrio, normalmente não presentes em pacientes sem endometriose (10,11). Além disso, apresentavam uma maior concentração de fibras nervosas nas camadas basais (mais profundas) do endométrio e miométrio (106a). Essas fibras podem ser detectadas por marcadores específicos, então foi sugerido que a biópsia endometrial poderia ser útil no diagnóstico de endometriose, através da pesquisa de um desses marcadores (12). O produto gênico proteíco (marcador pan-axonal) PGP 9,5 é um marcador que pode ser detectado por imuno-histoquímica e é especifico para fibras nervosas.
Assim, Al-Jefout et al (2009) realizaram um estudo para avaliar se a biópsia de endométrio com pesquisa de fibras nervosas através do marcador PGP9,5 poderia ser uma alternativa para o diagnóstico de endometriose e os resultados foram promissores.
Neste estudo, foi pesquisado o PGP9,5 em 64 pacientes com endometriose confirmada na laparoscopia. Destas, somente 1 não apresentou o marcador, ou seja, o exame apresentou uma sensibildade de 98%. Já entre 35 pacientes sem o diagnóstico de endometriose na laparoscopia, somente 6 apresentaram o marcador. Com isso, o valor preditivo do teste é de 91%, ou seja, na presença desse exame positivo, temos 91% de chance de ter endometriose. Já se o exame der negativo, temos 96% de chance de realmente não ter endometriose (13).
Como a biópsia endometrial é um procedimento simples, não necessita anestesia e os estudos vem mostrando bons resultados no diagnóstico da endometriose, a pesquisa do PGP9,5 hoje é uma boa opção como auxílio diagnóstico dessa patologia.
BCL-6 (B-Cell – Linfoma 6)
BCL-6 (B-Cell – Linfoma 6) é uma proteína que, quando estiver aumentada no endométrio (uma super expressão), está associada à endometriose, aumento da proliferação celular, resistência à progesterona e falhas de implantação.
Esta análise é feita em um fragmento de endométrio retirado por biópsia e pode ser parte da mesma amostra utilizada para o diagnóstico de endometrite (CD138), pesquisa de células NK (CD56, CD16 e CD163) e também para os exames ERA, EMMA e ALICE. Ao se identificar o aumento da expressão da BCL-6, podemos pensar no diagnóstico de endometriose com probabilidade de acerto próximo a 100%.
Uma publicação no Jornal da Sociedade de Cirurgias de Laparoscopia e Cirurgia Robótica (Journal Of The Society Of Laparoscopic and Robotic Surgeons – JSLS) -Camran Nezhat analisou 75 pacientes e 96% delas que tinham a super expressão de proteína BCL-6 tiveram o diagnóstico confirmado de endometriose por outros exames e por videolaparoscopia, mostrando que este exame é um bom preditor desta doença.
Outra publicação de Likes e colaboradores na revista JARG, em 2017 estudou 85 mulheres antes da transferência de embriões que tinham BCL-6+ e dividiu este Grupo em outros três Grupos com tratamentos diferentes e comparou as taxas de nascimento.
✔ Grupo 1: sem tratamento, nascimentos 7,4%.
✔ Grupo 2: tratamento medicamentoso por 2 meses, nascimentos 50%.
✔ Grupo 3: tratamento cirúrgico por videolaparoscopia, nascimentos 52,8%.
Portanto, esta publicação mostra a importância deste exame e a necessidade de tratamento antes da transferência embrionária.
O IPGO inclui este exame (BCL-6) rotina de causas de infertilidade e falhas de implantação nos tratamentos de fertilização.
Referências:
1. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001;75:1–10.
2. Bulun, S.E. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; Jan; 360(3): 268-79.
3. Barbosa CP, Souza AM, Bianco B, Christofolini D, Bach FA, Lima GR. Frequency of endometriotic lesions in peritoneum samples from asymptomatic fertile women and correlation with CA125 values. Sao Paulo Med J. 2009 Nov;127(6):342-5.
4. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003;18:760–766.
5. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:2698–2704.
6. Slack A, Child T, Lindsey I, Kennedy S, Cunningham C, Mortensen N, Koninckx P, Mcveigh E. Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG 2007; 114:1278–1282.
7. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of
women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil
Steril 2006;86:1296–1301.
8. Hadfield R, Mardon H, Barlow D, Kennedy S. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Hum Reprod 1996;11:878–880.
9. Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL, Rabischong B, Botchorishvili R, Mage G. Relationship between delay of surgical diagnosis and severity of disease in patients with symptomatic deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2006;86:1314–1316; discussion 1317.
10. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis. Hum Reprod 2006a;21:782–787.
11. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Nerve fibres in peritoneal endometriosis. Hum Reprod 2006b;21:3001–3007.
12. Al-Jefout M, Andreadis N, Tokushige N, Markham R, Fraser I. A pilot study to evaluate the relative efficacy of endometrial biopsy and full curettage in making a diagnosis of endometriosis by the detection of endometrial nerve fibers. Am J Obstet Gynecol 2007;197:578 e1–4.
13. Al-Jefout M, Dezarnaulds G, Cooper M, Tokushige N, Luscombe GM, Markham R, Fraser IS. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study. Hum Reprod. 2009 Dec;24(12):3019-24. Epub 2009 Aug 18.
14. BCL-6 Overexpression as a Predictor for Endometriosis in Patients Undergoing In Vitro Fertilization: Camran Nezhat , Anupama Rambhatla Robótica (Journal Of The Society Of Laparoscopic and Robotic Surgeons – JSLS).
