Cuidados importantes antes do início do tratamento

Alimentação e atividade física

O estado nutricional e o estilo de vida podem causar grande influência na fertilidade, tanto feminina quanto masculina. O conjunto de hábitos e práticas diárias, como elevado consumo alcoólico, tabagismo, sedentarismo e consumo alimentar inadequado, pode afetar a saúde reprodutiva de ambos.

Com a diminuição na taxa de fertilidade da população mundial e o aumento pela procura por tratamentos que melhorassem essa condição, o número de pesquisas na área cresceu. Diferentes estudos afirmam que o baixo peso (IMC menor que 17 kg/m2) e as condições de sobrepeso ou obesidade em mulheres (IMC maior que 25 kg/m2) estão associados a um aumento da infertilidade ou a desfechos gestacionais indesejados.

O estado nutricional e o estilo de vida masculino também exercem grande influência sobre a fertilidade. O conjunto de hábitos inadequados também pode afetar a saúde reprodutiva masculina. Acredita-se que os efeitos desses hábitos possam interferir negativamente na produção do sêmen, bem como na qualidade, quantidade e motilidade dos espermatozoides. Essas situações podem ocasionar alterações no funcionamento do sistema reprodutor e interferir negativamente na saúde reprodutiva de homens e mulheres. O casal saudável tem mais chances de engravidar. Esta é uma ótima forma de fortalecer os laços do casal em um projeto que, em última instância, é de ambos.

O padrão alimentar mediterrâneo vem sendo recomendado como um modelo de alimentação saudável. Este modelo é praticado em diferentes partes do mundo com efeitos benéficos para a saúde humana.

Vale ressaltar que a Dieta Mediterrânea não é apenas um padrão alimentar, mas também uma coleção de hábitos saudáveis tradicionalmente seguidos pelas populações dos países que se localizam ao redor do Mar Mediterrâneo, como Grécia, Espanha, Itália, Portugal, Marrocos, França e os demais ali localizados.

A Dieta Mediterrânea tradicional possui características marcantes, que a transformaram no padrão alimentar mais saudável do mundo. Entre elas estão:

• Abundância de alimentos frescos e naturais (frutas, vegetais, pães, cereais, batatas, feijões, oleaginosas e sementes);
• Alimentos cultivados minimamente processados, respeitando a sazonalidade e a regionalidade;
• Frutas frescas ou doces contendo açúcares ou mel, como sobremesas típicas, consumidos apenas em quantidades moderadas;
• Azeite de oliva, como a principal fonte de gordura;
• Produtos lácteos (principalmente queijos e iogurte) consumidos em quantidades moderadas;
• Consumo médio de quatro ovos por semana;
• Elevado consume de peixes e frutos do mar;
• Carne vermelha consumida em baixas quantidades;
• Consumir sucos naturais de uva (orgânica). 
• Evitar alimentos inflamatórios como aqueles que contenham glúten

Praticar atividade física regularmente

A população da região mediterrânea era intensamente ativa na época em que se iniciaram as pesquisas sobre o padrão, o que demonstra que os bons hábitos não estavam exclusivamente associados ao padrão alimentar. Sendo assim, a prática regular de qualquer atividade física deve ser incentivada para todos os casais interessados em melhorar o seu estilo de vida em busca de uma gestação segura e bem-sucedida. Recomendamos, por exemplo, caminhadas de média intensidade, no mínimo, quatro vezes por semana, por 40 minutos. Exercícios em excesso também podem prejudicar a fertilidade de homens e mulheres.

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Hábitos que perturbam a fertilidade

Tabagismo

O cigarro é considerado o veneno reprodutivo mais potente do século 21. Vários estudos científicos comprovam seu efeito deletério sobre a saúde reprodutiva. A fumaça do cigarro contém centenas de substâncias tóxicas, incluindo a nicotina, monóxido de carbono, polônio radioativo, alcatrão, fenol, ácido fórmico, ácido acético, chumbo, cádmio, zinco, níquel, benzopireno e substâncias radioativas, as quais afetam a função reprodutiva em vários níveis. No homem, alteram a produção dos espermatozoides e a qualidade do sêmen, além de levar ao aumento na fragmentação do DNA do espermatozoide, o que está associado à maior taxa de aborto e insucesso nos tratamentos de reprodução. Na mulher, o cigarro altera a motilidade tubária, a divisão das células do embrião, formação do blastocisto, muco cervical, receptividade endometrial (mesmo com óvulos/embriões doados) e implantação. A fertilidade é reduzida em 25% nas mulheres que fumam até 20 cigarros ao dia, e em 43% naquelas que fumam mais de 20 cigarros, ou seja, o declínio da fertilidade tem relação direta com a dose de nicotina. Durante a gestação, o fumo pode aumentar a incidência de placenta prévia, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro. Deve-se sempre estimular as pessoas a parar de fumar, especialmente os casais que estão tentando engravidar e principalmente homens nesta situação que apresentam contagem de sêmen no limite inferior à normalidade. Entretanto, mesmo com contagem de sêmen normal, o fumo deve ser desencorajado.

Drogas recreativas

A cada ano, novas drogas são introduzidas no “mercado do vício”. Embora nem todas estejam comprovadamente associadas à fertilidade, os prejuízos causados são fortes indícios quando comparados a outras drogas mais antigas. Todas elas agem no sistema nervoso central estimulando, bloqueando e interferindo nos hormônios, principalmente do eixo hipotálamo-hipofisário, fundamentais para o bom funcionamento do sistema reprodutor. Por isso, podemos arriscar afirmar que perturbam a fertilidade tanto do homem quanto da mulher.

Álcool

Em doses diminutas, o álcool possui discreta ou nenhuma ação sobre as funções reprodutiva e sexual. O consumo crônico e prolongado, no entanto, prejudica ambas as funções, podendo atingir mais de 80% de comprometimento nos dependentes. Uma meta-análise indicou que as mulheres que bebem três ou mais drinques por dia têm risco 60% maior de apresentar infertilidade quando comparadas àquelas que não bebem. Não houve distinção, nesses estudos, entre o tipo de bebida, podendo ser vinho, cerveja e coquetéis.

Cafeína

A queda da fertilidade feminina está associada à alta dose de cafeína (> 500 mg/dia, equivalente a 5 xícaras por dia). Durante a gravidez, consumir mais de 300 mg/dia de cafeína aumenta o risco de aborto. O consumo moderado (1 a 2 xícaras por dia) não demonstra efeitos adversos na fertilidade ou na gravidez.

Suplementação pré–concepção e outros fatores que ajudam a melhorar a fertilidade

Outros fatores importantes que podem melhorar a fertilidade são a redução do estresse, ter um sono de qualidade e a adição de suplementos vitamínicos, pois podem interferir diretamente na fertilidade da mulher e do homem também. Uma avaliação de nutrientes no sangue como selênio, zinco, ferro no sangue podem indicar a necessidade de uma suplementação complementar. Outras suplementações como ômega 3, vitamina C, magnésio, vitamina E, L- Arginina, mio inositol, DHEA, Coenzima Q10 e outras possibilidades devem ser avaliadas individualmente.

As deficiência de vitaminas podem ser corrigidas com a dieta. Alguns grupos de pacientes, como pacientes submetidas a cirurgia de gastroplastia (redução de estômago) ou com dietas muito restritivas estão mais sujeitas a estas deficiências, necessitando suplementação. A suplementação do ácido fólico ou metilfolato, pelo benefício comprovado na prevenção de defeitos do tubo neural, é indicada de rotina para todas as mulheres que desejam engravidar, devendo manter pelo menos durante o primeiro trimestre.

Estresse oxidativo é quando ocorre um desequilíbrio entre a produção de radicais livres, que lesam as células, e a defesa antioxidante, que a protege. Esse desequilíbrio pode estar relacionado à menor qualidade oocitária, infertilidade feminina e envelhecimento ovariano. Em tratamentos de reprodução assistida, já foi demonstrado que o aumento desse radical no líquido folicular leva a menor qualidade do óvulo, menor taxa de fertilização, menor qualidade embrionária, menor taxa de implantação e maior taxa de aborto. Substâncias antioxidantes são capazes de impedir a formação desses radicais livres, podendo ser benéficos para a fertilidade.

As principais suplementações

1- Acido fólico – folato (Vitamina B9)

A vitamina B9 (ou folato) é imprescindível para os processos de divisão celular, participando da síntese do DNA e formação das hemáceas. A deficiência do folato leva ao aumento da homocisteína (associada a risco aumentado de doença cardíaca, trombose, AVC e perdas gestacionais). Suas necessidades são aumentadas na gestação e sua falta leva a defeitos congênitos do tubo neural como anencefalia, encefalocele, mielomeningocele e espinha bífida. Sua suplementação é indicada de rotina para toda mulher que deseja engravidar (pelo menos 1 mês antes) e durante o primeiro trimestre da gestação. Alguns estudos têm levantado a hipótese de que seu excesso pode levar a prejuízos para a mãe e bebê, mas ainda são estudos controversos. Quando ingerimos o ácido fólico, este deve ser convertido em metilfolato para agir no organismo. Entretanto, algumas mulheres tem menor atividade da enzima MTHFR (metilenotetrahidrofolatoredutase), que metaboliza o ácido fólico, podendo ter produção insuficiente de metilfolato. É o caso das mulheres com mutação da MTHFR, condição presente em até 60% da população. Nesses casos, é preferível a suplementação com METILFOLATO. Atualmente, cada vez mais tem se optado por substituir de rotina a suplementação de ácido fólico por metilfolato (0,4 mg por dia).

2- Antioxidantes (Vitamina C, Vitamina E e Selênio)

Stress oxidativo é um estado caracterizado pelo desbalanço ente moléculas pró-oxidantes e as defesas antioxidantes, estando relacionado a várias patologias ginecológicas, incluindo endometriose, infertilidade, alterações ovulares e complicações obstétricas, como aborto e pré-eclâmpsia. Substâncias antioxidantes podem melhorar esse balanço. A vitamina C e E são vitaminas que têm ação antioxidantes.

Além disso, a deficiência de vitamina C e E podem estar relacionadas a descolamento prematuro de placenta, embora seja rara pois muitos alimentos as contêm. A deficiência de selênio pode levar a síndrome de Keshan, uma cardiomiopatia rara.

Em pacientes inférteis, o IPGO recomenda de rotina suplementação de vitamina C (500 mg/d) e vitamina E (400 UI/dia) para o casal.

3- Vitamina D – 25OH-vitamina D

Algumas publicações têm demonstrado que quando a vitamina D estiver abaixo dos níveis normais, existe influência negativa na capacidade reprodutiva das mulheres. A dosagem é feita no sangue. Níveis de 250H-vitamina D inferiores a 30 ng/ml devem ser tratados por medicamentos via oral. A importância da vitamina D é conhecida principalmente no metabolismo ósseo e em outras reações metabólicas, mas, ultimamente, tem sido envolvida em outros processos biológicos do organismo inclusive no crescimento, desenvolvimento e envelhecimento celular, autoimunidade, resistência à insulina, doenças cardiovasculares, na fertilidade e até na ajuda ao combate aos efeitos do envelhecimento. Publicações científicas analisaram grandes populações e observaram que 67% da população geral apresenta taxas inferiores à necessidade de Vitamina D e necessitam de tratamento, independente de desejarem ou não a gestação. O tratamento deve iniciar com uma dose de ataque por 4 semanas e depois continuar com uma dose menor para a manutenção.

O IPGO recomenda de rotina a dosagem de vitamina D em pacientes inférteis e sua suplementação se valores abaixo de 30 ng/mL. A dose de ataque recomendada é 7000 UI por dia ou 50000 por semana. A dose de manutenção é pelo menos 2000 UI/dia. Atualmente tem também a opção de vitamina D injetável.

4- Coenzima Q10

A Coenzima Q10tem ação oxidante além de melhorar a atividade da mitocôndria (organela responsável pela produção de energia celular). Como dito anteriormente, a função mitocondrial é importante para gerar energia para a célula. Nos óvulos, as mitocôndrias diminuem ao longo dos anos, deixando a célula com menos energia e portanto mais sujeitos a erros na sua divisão, o que leva a óvulos com alterações cromossômicas. Pesquisas em animais demonstram que ratas velhas tratadas com coenzima Q10 produzem óvulos de qualidade semelhante às jovens. Publicações da revista da Sociedade Americana de Reprodução Humana (ASRM-American Society of Reproductive Medicine), demonstraram que suplementos dietéticos ricos em Coenzima Q10 podem melhorar o funcionamento das mitocôndrias, a produção de energia, a maturação dos óvulos e a formação de embriões melhores e com maior chance de implantação. No homem já foram demonstrados efeitos positivos na qualidade do sêmem.

Fontes alimentares: Coenzima Q10 encontra-se em grandes concentrações principalmente em produtos de origem animal como: carnes, aves e pescados, como sardinha, cavalinha e arenque. Óleos vegetais como óleo de soja, canola, girassol, e oleaginosas são boas fontes de CoQ10 também.

Outros alimentos com menor fonte de Coenzima Q10: vitaminas que interferem no processo de produção de energia da célula, como:

• Vitamina B2: ovos, leites, queijos, vegetais verdes folhosos, ervilha e feijões.
• Vitamina K: leite e seus derivados, farelo de aveia, cenoura, frutas como kiwi, abacate, ameixa, figo, amora, mirtilo e uvas. Vegetais verdes como salsa, rúcula, espinafre, agrião, alface, couve, escarola, brócolis, repolho e pepino. Azeite, óleos vegetais e oleaginosas também são boas fontes.

5- Vitamina B6 (piridoxina) e Vitamina B12 (cianocobalamina)

A deficiência de ambas está associada a aumento na homocisteína, principalmente em pacientes com mutação do MTHFR. Homocisteína em excesso eleva risco de eventos tromboembólicos e perdas gestacionais e a suplementação destas vitaminas está associada a diminuição de seus níveis. Suplementação de B6 também melhora náuseas na gestação, segundo alguns estudos.

A vitamina B12 atua também na produção de mielina, medula óssea e sistema nervoso. Sua deficiência está ainda associada a anemia megaloblástica e, na gestação, aumenta o risco de morte fetal, diabetes gestacional e pre-eclâmpsia.

6- Outros elementos com ação antioxidante

Selênio: É um oligoelemento que também participa de reações antioxidantes. Tem ainda uma ação sinérgica com vitamina E, um potencializando a ação do outro. Frente a tudo isso, considera-se que a suplementação destes antioxidantes poderia melhorar a qualidade ovular e os resultados reprodutivos, embora os estudos ainda não são claros sobre o real benefício. Durante a gestação, suplementação é necessária somente em casos de deficiência.

Beta caroteno: Também tem ação antioxidante.

Picnogenol: Ferivado da casca do pinho marítimo francês tem ação antioxidante muito potente, maior que vitamina C e E.

Resveratrol: Além de potente ação anti-oxidante, aumenta a função mitocondrial.

L-citrulina: O óxido nítrico (NO) participa de diversos processos fisiológicos em diferentes sistemas do corpo. Os benefícios ao sistema reprodutor proporcionado pelo NO são: aumento do fluxo sanguíneo local, com maior perfusão e consequentemente maior entregade nutrientes e oxigênio. O NO é um gás e não tem como ser suplementado. A L-arginina é o principal precursor do NO, entretanto, depois de absorvida pelo trato gastrointestinal, grande parte é degradada no fígado. Assim, seus níveis no organismo reduzem bastante. Uma alternativa é a suplementação de citrulina, precursor da arginina. O nome citrulina vem de Citrullusvulgaris, nome latim da melancia, fruta que contém grande quantidade desse aminoácido. Dessa forma a suplementação de citrulina pode melhorar a circulação para os ovários e útero, podendo ser benéfica para a fertilidade feminina.7- outros minerais

Ferro sérico – Ferritina: A deficiência de ferro durante a gestação é causada principalmente pela dieta pobre neste elemento, levando à anemia e aumento do risco de mortalidade materna. Além disso, afeta o sistema imune, sendo muito importante para prevenção de infecção materna. A suplementação de ferro na gestação evita anemia, diminuindo riscos maternos em caso de sangramento aumentado no puerpério, e melhora as reservas de ferro do recém-nascido. Em alguns países (como os Estados Unidos), a suplementação de ferro durante a gestação é recomendada para todas as gestantes a partir do 2º trimestre de gestação, em outros só se recomenda em vigência da deficiência dos seus estoques (Inglaterra e Canadá).

Magnésio: é um mineral necessário para regular síntese de DNA e proteínas diversas, tendo papel especial na manutenção da função de nervos e músculos. Sua deficiência pode estar relacionada a pré-eclâmpsia e sua suplementação pode reduzir o risco de seu aparecimento, além de melhorar o crescimento fetal.

Zinco: é um mineral que participa como cofator de diversas reações no organismo. As baixas concentrações de zinco no sangue ocorrem devido a baixa ingesta deste mineral ou por altos concentrações de cobre e ferro na dieta, pois estes que competem com o zinco pelos locais de absorção. Na gestação, a deficiência de zinco pode estar relacionada a malformações, abortos, restrição de crescimento fetal, parto prematuro e pré-eclâmpsia, além de afetar o sistema imune. Sua suplementação, em casos de deficiência pode melhorar peso fetal e reduzir prematuridade.

Abaixo, os principais alimentos que contém cada nutriente:

Nutriente	Fontes
Vitamina A	Hortaliças de coloração alaranjada (abóbora, cenoura, pimentão amarelo) e verde-escura (acelga, agrião, almeirão, couve, pimentão verde, espinafre e rúcula), fígado, leite integral, queijo, manteiga e gema de ovo.
Vitamina C	Frutas cítricas (limão, acerola, laranja, abacaxi), tomate, caju, mamão, manga, couveflor e espinafre.
Vitamina E	Verduras de folhas escuras, cereais como gérmen de trigo, soja, arroz, algodão, milho, girassol e todos os óleos feitos à base deles, amêndoas, nozes e castanha-do-Pará.
Selênio	Castanha-do-Pará, salmão, fígado bovino, tomate, milho, camarão, ostras e semente de girassol.
Cálcio	Leite e derivados, iogurtes, queijos brancos, tofu e aveia.
Cobre	Frutos do mar, fígado, rim, nozes e frutas secas.
Ferro	Carne vermelha, vegetais verdeescuros (brócolis, espinafre e couve) e leguminosas (grão-de-bico, lentilha, ervilha e feijão).
Iodo	Ovos, leite e cerveja
Magnésio	Abacate, banana, nozes, grão e derivados.
Zinco	Carnes bovinas, peixe, aves, leite e derivados e frutos do mar.
Vitamina B1 (Tiamina)	Cereais, carnes e verduras, castanhado–Pará e gema de ovo.
Vitamina B2 (Riboflavina)	Leite, grãos integrais e frutas amarelas ou alaranjadas.
Vitamina B3 (Niacina)	Carne vermelha, ervilha, amendoim, peixe, feijão e fígado.
Vitamina B6 (Piridoxina)	Carnes, frutas, verduras e cereais.
Vitamina B12 (Cianocobalamina)	Carnes e fígado.
Ácido fólico – folato	Cogumelos, hortaliças verdes e fígado.