AS INDICAÇÕES PARA O CONGELAMENTO DE OÓCITOS SÃO:
1) Mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva de sua fertilidade.
Embora os constantes avanços da ciência tenham ajudado os casais a conseguirem o sonho de ter filhos, a realidade ainda está longe de evitar o envelhecimento dos óvulos. Se no passado o início da maternidade era aos 20, hoje a média de idade do primeiro filho supera os 30 anos, com tendência a aumentar. Atualmente, observa-se que um em cada cinco nascimentos é de mães com idade superior a 35 anos.
São muitas as razões que provocam esta evolução, que já se iniciou quando as mulheres passaram a ter opções para o controle de natalidade, podendo então determinar a época desejada de gravidez usando métodos anticoncepcionais totalmente reversíveis, dos quais não se dispunha no passado. Além disso, cresceu a inserção da mulher no mercado de trabalho, e elas passaram a adiar a gravidez em prol de um status profissional e uma carreira desejada. E as mulheres de hoje ainda têm uma aparência mais jovem, desproporcional com idade que elas realmente têm. Esta juventude conservada (ou disfarçada) é o sinal dos tempos atuais: exercícios, academia, boa alimentação e recursos de medicina estética e uma boa dose de vaidade, que tornam uma mulher aos 40 ou até os 50 anos com uma aparência e espírito muito jovens. Assim, muitas sentem o desejo de vivenciar a maternidade numa idade mais avançada.
Entretanto, se a aparência física pode ser conservada ou disfarçada, o mesmo não acontece com os ovários e os óvulos. Não importa quão jovem ela aparenta ser, os óvulos envelhecem com o passar dos anos. As mulheres quando nascem têm nos seus ovários um número predeterminado de óvulos (algo ao redor de dois milhões), que serão perdidos com o passar dos anos. Neste processo contínuo e normal, a quantidade de óvulos de boa qualidade disponíveis para serem fertilizados vai diminuindo com o passar dos anos.
O congelamento de óvulos é uma saída que pode minimizar esta angústia, pois nem sempre o parceiro ideal para ser o pai de seus filhos surge no momento em que desejam. Pode demorar anos, que contribuirão para o envelhecimento dos seus óvulos e a dificuldade em engravidar.
Caso num futuro ainda próximo esta mulher encontre “a sua alma gêmea”, ela poderá tentar a gravidez naturalmente, podendo descartar os óvulos que foram anteriormente congelados após a constituição da sua família. Se o “príncipe encantado” demorar muitos anos para aparecer, quando estiver próxima a menopausa, os óvulos congelados no passado poderão ser fertilizados e darão uma chance maior de gestação e menor índice de abortamento e malformação, se comparados com um tratamento feito em idade mais avançada.
O papel do ginecologista em alertar a mulher sobre a perda natural de sua fertilidade é essencial, pois nem sempre ela está ciente disso e muitas vezes tem ideias totalmente errôneas. Algumas situações e mitos podem confundi-la ainda mais, por exemplo:
- a ideia de que, atualmente, 40 anos equivale aos 30 de antigamente;
- todo mundo fala que ela esta ótima para a sua idade;
- achar que a tecnologia e a ciência são capazes de resolver todos os problemas da fertilidade, independentemente da idade da mulher;
- achar que é improvável ser infértil por que teve um bebe há cinco anos;
- veio de uma família fértil e seus avós tiveram um novo filho após os 45 anos;
- usa pílula por muitos anos e por não ter ovulado neste período acredita que seus óvulos foram preservados;
- faz exercícios frequentemente, tem uma dieta saudável e uma boa qualidade de vida, logo, imagina que quando desejar ter filhos não terá dificuldades;
- teve um aborto há dois anos, quando tinha 43 anos, por isso tem certeza de que pode engravidar;
- acha que como pessoas conhecidas tiveram filhos com mais de 40 anos, ela também pode;
- sente-se muito jovem para entrar na menopausa.
2) Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce
Mulheres com risco de falência ovariana precoce poderão congelar seus óvulos preventivamente. Na época em que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, elas poderão utilizar os óvulos que foram congelados anteriormente. Caso contrário, se os ovários estiverem funcionando plenamente, poderão tentar engravidar naturalmente.
3) Fertilização in vitro (FIV)
Em ciclos de FIV, algumas vezes pode haver excesso de óvulos e o casal preferir evitar um número excessivo de embriões, o que implicaria em problemas éticos e pessoais de “descarte”. O congelamento de óvulos resolve estes problemas, pois óvulos são células, não são seres vivos, e podem ser descartados se não forem utilizados. Além disso, o embrião pertence ao casal e se ocorrer uma separação nenhum dos dois poderá utilizá-lo sem a autorização do outro. Os óvulos pertencem à mulher, e ela poderá decidir sozinha quando utilizá-los. Se não for realizado o congelamento de óvulos, os embriões excedentes poderão, caso não sejam utilizados, ser doados para outro casal, pesquisa científica ou descartados após cinco anos.
4) Mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos
Pacientes que desejam a maternidade e passarão por tratamentos agressivos para neoplasias, como quimioterapia e radioterapia, poderão, antes do tratamento, ter os seus óvulos congelados. É fundamental, nestes casos, que se observe a inexistência do agravamento da doença pelos hormônios indutores da ovulação. Muitas vezes, opta-se pela retirada de fragmentos de tecido ovariano, que serão congelados (Capítulo 15). Quando a paciente estiver curada da doença, estes fragmentos poderão ser implantados.
5) Programa de banco de óvulos
Com a vitrificação de óvulos, hoje é possível que pacientes que desejam doar seus óvulos não precisem aguardar que se encontre uma receptora que necessite de óvulos doados para realizar o tratamento. Os óvulos podem ficar armazenados até que alguém que precise possa usá-los.
Se uma mulher tem mais do que 30 anos e não tem perspectivas de um casamento em breve, tem histórico familiar de falência ovariana ou será submetida a tratamentos oncológicos, recomende a preservação da fertilidade – CONGELE SEUS ÓVULOS! E o ginecologista tem que estar atento a isso, pois é sua função alertá-la!
CONGELAMENTO (VITRIFICAÇÃO) DOS ÓVULOS – COMO É FEITO, PASSO A PASSO?
O congelamento de óvulos envolve 2 etapas:
A 1ª parte: congelamento propriamente dito;B 2ª parte: descongelamento e fertilização para se obter a gravidez, quando desejada.
A) 1ª parte: o congelamento propriamente dito.
1- ESTIMULAÇÃO OVARIANA
Os melhores resultados do congelamento são obtidos quando coletamos os óvulos já maduros, pois só estes são possíveis de fertilizar. A maturação in vitro dos óvulos é possível, mas não tem ainda os mesmos resultados. A estimulação dos ovários tem o objetivo de produzir um número maior de óvulos maduros para serem congelados. É feita com medicamentos orais que aumentam as gonadotrofinas endógenas e/ou através de injeções subcutâneas de gonadotrofinas exógenas.
2- BLOQUEIO HIPOFISÁRIO
Tem o objetivo de impedir que a ovulação ocorra antes do momento da captação dos óvulos e de garantir a maior precisão no acom
panhamento do desenvolvimento folicular (Capítulo 7).
3- ASPIRAÇÃO E RECUPERAÇÃO DOS ÓVULOS
Sob sedação endovenosa, os folículos são aspirados através de uma agulha acoplada a um transdutor de ultrassom transvaginal e o líquido imediatamente encaminhado aos embriologistas para separarem os óvulos do conteúdo aspirado.
4- CONGELAMENTO (VITRIFICAÇÃO):
A técnica de congelamento por vitrificação assegura excelentes resultados nos tratamentos de FIV. A taxa de gestação por essa técnica é semelhante ao estado “fresco” das células, diferentemente do congelamento lento (pouco usado hoje em dia), que provoca a formação de cristais de gelo no interior das células, danificando a qualidade das mesmas. A vitrificação foi criada pelo Dr. Masashige Kwayama, da Clínica Kato, em Tóquio, no Japão, e difere-se pela rapidez com que atinge a baixa temperatura (-196º), produzindo um estado vítreo no embrião ou óvulo e impedindo a formação de cristais de gelo e os consequentes danos celulares. A velocidade da diminuição de temperatura no congelamento convencional é de 0,3 ºC por minuto, ao passo que na vitrificação é de 23 ºC por minuto ou seja, 70 vezes mais rápido. Os óvulos congelados ficam então armazenados em um cilindro de nitrogênio líquido mantido a -196º.
FIGURA 14-1. CONGELAMENTO DE ÓVULOS
B) 2ª parte: descongelamento e fertilização para se obter a gravidez, quando desejada.
1- PREPARO DO ENDOMÉTRIO
Quando a mulher resolve utilizar seus óvulos, antes deve preparar seu útero. O preparo do útero para receber os embriões é simples, pois a necessidade de medicamentos é mínima. Se a mulher tem ciclos regulares, isso pode ser feito de dentro de um ciclo ovulatório espontâneo, com a presença somente dos hormônios produzidos pelo próprio organismo e acompanhado por ultrassom e dosagens hormonais (estradiol, progesterona e LH). Quando o folículo atinge mais de 17 mm, normalmente faz-se uso do hCG, que simula o pico de LH, que desencadeia a ovulação 36 horas depois. Isso pode ser antecipado caso o LH tiver ascensão. No momento da ovulação, os oócitos são descongelados e a progesterona é introduzida.
A outra opção é utilizar estradiol exógeno e, da mesma forma que a anterior, acompanhar o endométrio por ultrassom. Isso pode ser precedido de um bloqueio hipofisário (que pode ser feito com meia ampola de agonista GnRh de depósito) na fase lútea do ciclo anterior. Quando a paciente menstrua, no 2º ou 3º dia inicia-se estradiol via oral ou transdérmico, mantido por pelo menos dez dias. Quando o endométrio estiver adequado (em torno de 10 mm ou pelo menos > 7mm), inicia-se a progesterona. Neste dia, promove-se o descongelamento.
2- DESCONGELAMENTO E FERTILIZAÇÃO IN VITRO
No descongelamento, os óvulos são aquecidos e retirados do meio conservante que os manteve no período em que estiveram vitrificados. Em seguida, são encaminhados para o processo de fertilização. Esta poderá ser de duas maneiras: clássica ou por ICSI. Os embriões têm seu crescimento acompanhado até o terceiro ou quinto dia, quando então são transferidos ao útero.
*Veja o vídeo (clique aqui)
3- TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA
Neste dia, serão conhecidos os embriões de melhor qualidade, e assim o médico especialista, o embriologista e o casal decidirão juntos quantos deles serão transferidos, número este que pode variar de um a quatro e que dependerá das regras da ética, da idade da mulher e da qualidade dos embriões. A transferência é indolor, realizada sob a visão do ultrassom, com cateter flexível, geralmente sem anestesia, através da vagina.
Após 12 dias, deve ser colhido β-hCG para confirmar a gravidez. Se positivo, a reposição de estradiol e progesterona é mantida até completar 12 semanas de gestação, quando a placenta já produz estes hormônios em quantidade suficiente. Antes disso, necessitamos dessa reposição.
RESULTADOS
Hoje em dia, cerca de 90% dos óvulos resistem ao descongelamento, proporcionando uma chance de gravidez em torno de 40%. É importante saber que os melhores resultados são obtidos em mulheres com menos de 32 anos, e por isso elas devem ser alertadas da perda do seu potencial reprodutivo com o passar dos anos. Congelar óvulos é relativamente fácil, seguro e tem poucos riscos, embora não seja barato. Doze óvulos congelados aos 28 anos oferecem 50% de chances de gestação ao serem fertilizados aos 40 anos ou mais. Em relação à segurança, biópsias de blastocistos derivados de óvulos congelados não demostraram diferença na taxa de aneuploidias em relação a embriões derivados de óvulos frescos. Estudos com bebês nascidos de óvulos congelados também não demonstraram aumento na incidência de anomalias congênitas em relação a gestações espontâneas.
CONCLUSÃO
O congelamento de óvulos é uma alternativa viável e deve ser oferecida às pacientes que estiverem dentro das indicações descritas. A paciente ou o casal devem ter consciência das eventuais limitações dos resultados da fertilização e gestação após o descongelamento, e caberá a eles a decisão final por esta conduta. Negar esta alternativa é responsabilizar-se pelo futuro reprodutivo da paciente e ter pronta a resposta para uma possível pergunta no futuro:
– “Doutor, se eu tivesse congelado os meus óvulos naquela época que conversamos, eu não teria alguma chance de ter filhos agora?”
Atualmente cada vez mais mulheres vêm optando pelo congelamento de óvulos, e os avanços da técnica são realmente encorajadores. Apesar de não ser garantia de gravidez, o congelamento de óvulos já é uma alternativa real para manter a esperança da maternidade.
As mulheres devem ser avisadas de que a gestação é preferível antes dos 35 anos pois é mais segura e com maior probabilidade de se ter um bebê saudável, quando se compara a gravidez em idades mais avançadas.