Podemos definir cisto como uma “bolsinha” com conteúdo que pode aparecer em qualquer parte do corpo. Quando há apenas líquido no interior desta estrutura, a chamamos de cisto simples. Durante a ovulação normal inicia-se dentro do ovário no 1º dia do ciclo menstrual o crescimento de uma destas pequenas estruturas com líquido (cisto simples) chamada folículo, dentro da qual está o óvulo. Quando este folículo atinge aproximadamente 20 mm de diâmetro ocorre sua ruptura com liberação do óvulo, que pode ser captado pela trompa (ou tuba) e posteriormente fertilizado pelo espermatozoide. Assim temos que entender a palavra cisto como algo que não é necessariamente patológico, que pode corresponder desde algo normal até doenças sérias. Os ovários policísticos são aqueles que possuem várias destas pequenas “bolsas” (cistos), como descreveremos mais amiúde a seguir.
Alterações císticas no ovário humano foram descritas há mais de 100 anos. Porém, foi em 1935 que dois cientistas, Stein e Leventhal, reconheceram uma associação entre ovários policísticos bilaterais e um complexo de sinais consistindo em irregularidade menstrual, hirsutismo (excesso de pêlos pelo corpo) e obesidade. Esta tríade de sinais encontrados em conexão com ovários policísticos foi chamada de Síndrome de Stein-Leventhal, sendo atualmente conhecida como Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP.
A SOP afeta 20 a 30% das mulheres em idade fértil. É a causa mais freqüente de disfunção (mau funcionamento) da ovulação, levando desde a ausência de menstruação (amenorréia) a ciclos menstruais irregulares com atrasos, e infertilidade. Nesta síndrome dizemos que os folículos não se rompem como acontece normalmente na ovulação; logo, não liberam o óvulo e ficam “acumulados”. Assim geram as várias imagens císticas. Ocorre também o aumento na produção de hormônios masculinos (androgênios), levando à produção de pêlos (hirsutismo) e de acne, e em alguns casos à queda de cabelo (em menor número). Esses dois fatores podem causar danos estéticos importantes, resultando, muitas vezes, em distúrbios psicológicos e num conseqüentemente comprometimento da qualidade de vida. Além disso, vários estudos têm mostrado de forma conclusiva a associação direta entre a SOP e doenças malignas (câncer de endométrio), doenças cardiovasculares (hipertensão, infartos, anginas) e diabetes. Em razão a desses aspectos, considera-se o estudo da SOP um dos tópicos mais importantes da endocrinologia reprodutiva feminina.
Neste capítulo serão discutidos os sintomas, as causas, os métodos de diagnóstico e as principais linhas de tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos.
Sintomas
A Síndrome dos Ovários Policísticos tem um grande espectro de sintomas, decorrentes do referido excesso de hormônios masculinos (hiperandrogenismo) e da dificuldade em ovular que geralmente está presente. Podemos listar os seguintes “sintomas”:
Hirsutismo
Um dos principais indicadores do excesso de androgênio é a presença do hirsutismo, ou seja, o aparecimento de pêlos em regiões onde normalmente não deveriam existir nas mulheres (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso).
Acne
A acne é relacionada a um aumento da secreção das glândulas sebáceas da pele, também decorrente do hiperandrogenismo. Aproximadamente um terço das mulheres com SOP apresentam acne de forma persistente.
Alopécia androgênica
A alopécia androgênica é a queda de cabelo comum em homens e rara em mulheres. Como o próprio nome diz, ela é relacionada a um meio hiperandrogênico, mas também depende de predisposição genética para seu acontecimento. Assim, mulheres com tal predisposição e que têm uma hipersecreção androgênica podem apresentar este tipo de alopécia. Um estudo recente mostrou que a alopecia androgênica estava associada ao diagnóstico de SOP em 67% das ocasiões.
Irregularidade menstrual
A irregularidade menstrual é uma das principais características da SOP. Intervalos menstruais com mais de 35 dias, e até a completa ausência de menstruação (amenorréia) ocorrem em 90% das pacientes. Além disso, alguns autores mostram que aproximadamente 85 a 90% das mulheres com este ciclo longo (35 dias) têm um diagnóstico de SOP.
Obesidade
As principais publicações científicas mostram que 35 a 50% das mulheres com SOP têm sobrepeso (índice de massa corpórea 25) ou são obesas (índice de massa corpórea 30). Entretanto, devemos estar atentos ao fato de que uma grande parcela das pacientes não tem alteração de peso, apesar de muitos acharem que apenas as “gordinhas” têm SOP.
Infertilidade
Os problemas reprodutivos da SOP relacionam-se tanto com a dificuldade de engravidar graças à ausência ou anormalidade de ovular, quanto ao aumento da taxa de abortamento espontâneo. Se uma população infértil for avaliada, a SOP será encontrada em aproximadamente 75% das pacientes com alteração da ovulação. Além disso, a prevalência da síndrome em pacientes com abortamento habitual (recorrente) também é alta.
Exames
A avaliação dos ovários é realizada por meio de ultra-sonografia, de preferência por via transvaginal. Para definir ovários policísticos deve haver a presença de 12 ou mais folículos (pequenos “cistos”) em cada ovário, medindo 2 a 9 mm em seu maior diâmetro, e/ou aumento do volume ovariano (10 cm3). A presença dessas características em apenas um dos ovários já é suficiente para definir ovários policísticos. Pelos critérios diagnósticos fica claro que não podemos dizer que uma paciente tenha SOP apenas pelas características dos ovários, isto é, precisamos do quadro clínico e laboratorial.
Os hormônios masculinos avaliados são:
- testosterona total e livre, androstenediona e sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA).
Além destes exames devemos considerar:
- hidroxiprogesterona (17OHP) – para descartar hiperplasia congênita de supra-renal.
- TSH, T3, T4 e T4 livre – para avaliação de hipo e hipertireoidismo.
- Prolactina.
- Resistência à ins
ulina.
Um dos pontos-chave da gênese da SOP é a ocorrência da resistência à insulina (a dificuldade em metabolizar a insulina), porém não existe teste fidedigno para o
diagnóstico de certeza. Medimos a glicemia e a insulina sanguínea em jejum e após doses de glicose, com correção para o respectivo peso de cada paciente.
Diagnóstico de SOP
Embora existam vários critérios para a identificação dessa síndrome, segundo o mais moderno deles, as pacientes devem ter pelo menos duas das seguintes características:
- hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo (ver sintomas acima) ou exames de laboratório;
- ciclos menstruais com intervalos irregulares ou longos (atrasos menstruais);
- ovários com característica micropolicística.
Entretanto, algumas condições podem simular a síndrome, portanto devem ser obrigatoriamente excluídas antes de diagnosticá-las como por exemplo as doenças tireoidianas, problemas hormonais e tumores.
Complicações futuras
A SOP não deve ter seu foco somente nos sintomas, isto é, não se deve apenas tratar a acne, excesso de pêlos, irregularidade menstrual e dificuldade para engravidar. A paciente deve ser orientada sobre a importância dos malefícios a longo prazo para poder se prevenir. Paciente com SOP tem aumento de risco para:
Doença cardiovascular
Há acúmulo de radicais livres e aumento de dano vascular, o que eleva a possibilidade de ocorrência de trombose, que associada a um aumento da secreção de insulina gera maior risco de infarto do miocárdio, além do risco aumentado de hipertensão e colesterol alterado.
Diabetes mellitus
A ocorrência de diabetes tipo 2 é de cinco a dez vezes mais freqüente nas portadoras de SOP que na população em geral, sendo que este risco independe da obesidade. Além disso, nas pacientes com a síndrome, o início da doença acontece mais precocemente (entre a terceira e a quarta décadas de vida).
Câncer
A falta de ovulação, como acontece nas pacientes com SOP, sabidamente é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de endométrio. Alguns estudos mostram que o risco de desenvolvimento deste tipo de câncer é três vezes maior em mulheres portadoras de SOP.
O diagnóstico e tratamento da SOP têm se mostrado eficazes na diminuição desses riscos.
Tratamentos
Sempre deve ser considerada a perda de peso nas pacientes obesas, com exercícios físicos e orientação nutricional. Alguns estudos mostram que a perda de 5 a 10% do peso nestas pacientes leva à melhora do colesterol, da pressão arterial e da resistência à insulina, e até diminui as queixas de excesso de pêlos e acne. Com a normalização destes parâmetros, muitas vezes esta medida promove a restauração dos ciclos menstruais ovulatórios e da fertilidade. Desta forma, a perda de peso é fundamental nas pacientes obesas com SOP e deve ser obtida preferencialmente com modificações do estilo de vida, como dieta balanceada e prática de exercícios físicos de forma regular.
Outra medida que sempre deve ser considerada no tratamento da síndrome é a utilização de drogas sensibilizadoras à insulina. A droga mais utilizada para este fim é a metformina (glucoformin®, sendo disponível também o genérico) que aumenta a sensibilidade do organismo à insulina, o que resulta em diminuição dos níveis deste hormônio. A utilização da metformina nestas pacientes pode levar à diminuição da produção de androgênios (hormônios masculinos), restauração de ciclos menstruais ovulatórios e, por fim, à diminuição da incidência de abortamento espontâneo e diabetes gestacional.
Os tratamentos são indicados de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados em segundo plano os riscos de complicações futuras da doença. Os cuidados estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso de hirsutismo e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.
A escolha do tipo de medicação feita pelo médico vai depender do objetivo da paciente. Se ela não quiser ter filhos e tiver irregularidade menstrual e pêlos em excesso, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha, mas se estiver desejando engravidar, a indução da ovulação com drogas específicas poderá ser uma alternativa. Às vezes, em casos excepcionais, até mesmo uma intervenção cirúrgica (videolaparoscopia) é necessária, caso haja falha dos medicamentos. O tratamento deverá ser individualizado segundo cada paciente, seus desejos, prioridades, experiência do médico e a disponibilidade de novas drogas.
