Novidades Saúde Reprodutiva da Mulher
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi
4º CONGRESSO INTERNACIONAL do Instituto Valenciano di Infertilitad – IVI
7 a 9 de abril de 2011
Reproductive Medicine and Beyond
Valencia (Espanha)
O IPGO representado pelo Dr. Rogério de Barros Ferreira Leão, médico especialista que integra a equipe de reprodução humana desta clínica, participou do 4º CONGRESSO INTERNACIONAL DO IVI – Instituto Valenciano de Fertilidad em Valencia na Espanha. Nessa ocasião, além de apresentar um trabalho científico elaborado na clínica IPGO, o Dr. Rogério trouxe algumas novidades, sempre importantes para o nosso enriquecimento profissional. Estamos sempre abertos para adquirir novos conhecimentos que nos permita fazer o melhor pelas nossas pacientes.
April 7-9 / 2011, The 4th International IVI Congress 2011, Reproductive Medicine and Beyond- Valencia, Spain – NOVIDADES
Dr. Rogério de Barros Ferreira Leão
Em abril de 2011, representei o IPGO no 4º Congresso Internacional do IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad), em Valência. O IPGO apresentou um trabalho científico desenvolvido em nossa clínica, sob orientação e coordenação do Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi intitulado: “Contribuição da Coenzima Q10 no resultado da FIV em pacientes em idade avançada”. Neste estudo demonstramos benefícios da coenzima Q10 nos resultados de FIV em pacientes com idade maior que 37 anos.
Quanto ao Congresso, pudemos observar que nossas condutas e resultados estão totalmente de acordo com os grandes centros do mundo. Algumas novidades foram apresentadas, muitas delas ainda experimentais e, portanto, não aplicáveis ainda na prática, mas que abrem portas para futuros avanços. Outros conhecimentos já sabidos foram reforçados.
Novidades
Does PGS have a role? Pros and cons
C. Rubio, Spain
The use of oxygen consumption to select the best oocyte
M. Meseguer, Spain
IMSI
J.F. Velez de la Calle, France; J. Pfeffer, France
Use of comprehensive chromosomal screening for embryo assessment
D. Wells, UK
Um dos assuntos que se mostrou como maior tendência se refere a testes genéticos para seleção de embriões.
PGD (Pré-Implantation Genetic Diagnosis), que pode ser traduzido como DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional), é um exame que pode ser feito no processo de FIV – Fertilização In Vitro, com o objetivo de diagnosticar nos embriões a existência de alguma doença cromossômica, antes da implantação no útero da mãe. Essa técnica é capaz de identificar anomalias cromossômicas chamadas aneuploidias, que são alterações no número de cromossomos, sendo perdas ou ganhos, causados por erros na divisão celular. Entres as aneuploidias mais conhecidas estão a Síndrome de Down, Patau, Edwards, Klinenfeter e Turner. Até pouco tempo atrás, utilizava uma técnica chamada FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization), que permite a análise de no máximo 12 cromossomos e é feita no 3º dia (72 horas).
Recentemente, como publicamos em nosso site, surgiu uma nova técnica. A Hibridação genômica comparativa (a-CGH – microarray- Comparative Genomic Hybridization), que estuda os 24 cromossomos do corpo humano (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22 e mais dois sexuais X e Y). Esta nova técnica CGH-array (ou a-CGH), também chamada de PGD-24, é mais eficaz, pois é capaz de detectar alterações envolvendo todos os 24 cromossomos ao invés de 12, em um único teste. Além do mais, o aCGH é realizado em uma fase mais adiantada de evolução embrionária, o blastocisto, no 5º dia após a fecundação (120 horas), o que permite a avaliação de um número maior de células (de 6 a 10) e, consequentemente, obter um resultado mais preciso.
Neste congresso foram apresentados estudos recentes com o a-CGH que avaliaram se, com essa seleção de embriões cromossomicamente normais haveria melhora nos resultados da reprodução assistida. Os resultados vem mostrando melhora na taxa de gravidez, em pacientes com mais de 37 anos, aborto recorrente e falhas prévias de FIV, se tornando uma opção para essas pacientes.
Além de testes genéticos, podemos observar que muito esforço tem sido empreendido em se encontrar exames não invasivos que selecionem cada vez com mais precisão os embriões que realmente tem maior chance de implantação.
Uma nova técnica ainda experimental apresentada é avaliação do perfil de consumo de aminoácidos do embrião. Estudos vem mostrando que aqueles com menor consumo tendem a desenvolver melhor. É uma técnica não invasiva que no futuro, juntamente com a avaliação morfológica que atualmente é feita no embrião, pode ajudar a selecionar embriões de maior qualidade com maior taxa de gravidez.
Outra técnica que surge com esse propósito é a avaliação do consumo de oxigênio pelo embrião. Como o método anterior, ainda é experimental. Essa técnica ainda pode ser utilizada para avaliação do oócito, sendo útil na seleção do melhor oócito a ser fertilizado.
Aliás, a seleção dos melhores gametas é outra tendência que cada vez mais se torna realidade.
Já é conhecido o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), “Super ICSI” ou “ICSI de alta magnificação”, uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozóides ou homens com vasectomia.
O IMSI ou Super ICSI “utiliza novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial” que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozóides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 12.500 vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes.
Recentes estudos mostraram melhora na taxa de gravidez com esse método, sendo indicada em homens com espermatozóides com alto grau de fragmentação do DNA. Outras possíveis indicações seriam má qualidade de embriões, abortos recorrentes e falhas prévias de FIV.
Aborto Recorrente
Inherited thrombophilia
B. Brenner, Israel
Alloimmune factors
R. Rai, UK
Em relação a abortos recorrentes, confirmou-se condutas já estabelecidas e novas exames vem sendo introduzidos.
Trombofilias: São doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Como já sabido, na presença de alguma trombofilia, o uso de heparina mostra-se eficaz.
Crossmatch: é um exame que visa avaliar uma possível alteração imunológica que leva o organismo da mãe a rejeitar o feto. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, será necessário o tratamento com vacinas. É um exame que não apresenta comprovação nem evidências científicas comprovadas nos resultados obtidos (Medicina Baseada em Evidências) e nos recentes estudos continua controverso.
A novidade se refere à dosagem de células NK (do inglês Natural Killer Cell). São um tipo de linfócitos (glóbulos brancos responsáveis pela defesa específica do organismo) que quando aumentados podem levar a aborto recorrente. Costuma-se ser feita essa dosagem no sangue, mas os últimos estudos tem mostrado que esta dosagem está muita sujeita a erro. O correto é a dosagem de células NK no endométrio que, se alterado, indica maior chance de falha de implantação e aborto. O tratamento indicado é o uso de imunoglobulina, que ainda não tem resultado conclusivo quanto a real melhora com essa terapia.
Idade Avançada
What does and does not work in AMA patients?
F. Olivennes, France
New alternatives for AMA patients
J.A. García-Velasco, Spain
O que fazer em pacientes com idade avançada foi outro assunto muito bem discutido.
Inseminação artificial em mais de 40 anos, aumentar dose da gonadotrofinas além do habitual, uso de GH e assited hatching não apresentam bons resultados.
Sem sombra de dúvida a ovodoação se mostra como a medida de melhor resultado. Outra opção que vem apresentando resultados, como já dito anteriormente é o a-CGH.
Com a idade diminui alguns hormônios androgênicos como testosterona, DHEA e androstenediona, mas mantem SHBG (proteína que se une a testosterona), diminuindo assim a testosterona livre, que é a ativa. Andrógenos aumentam receptores de FSH na granulosa do folículo primordial, assim, observaram que dar testosterona previamente ao ciclo aumenta receptores de FSH, melhora a resposta, diminuindo dose de gonadotrofina e aumentando a implantação.
Assim, outra medida que pode apresentar melhora é o uso de testosterona gel vaginal prévio ao ciclo ou inibidor de aromatase. O uso de DHEA é ainda controverso.
Endométrio
Intramural fibroids and infertility: An update review
M. Aboulghar, Egypt
Effect of thin endometrium in ART
R. Frydman, France
Importance of high progesterone levels in the follicular phase
E. Bosch, Spain
Já era sabido que miomas que afetam a cavidade endometrial podem atrapalhar a implantação e taxa de gravidez. Recentemente, muitos estudos vem mostrando que miomas com mais de 5 cm mesmo que não afetem a cavidade endometrial diminuem a taxa de implantação, gravidez e aumentam a chance de aborto. Cirurgia previa ao FIV, melhora estas taxas.
Em relação a endométrio que se mantém fino mesmo após estímulo, pode-se aguardar o embrião evoluir ao estágio de blastocisto e transferi-lo no quinto dia, ao invés do terceiro, melhorando a chance de implantação. O ideal é não transferir se endométrio mantém-se abaixo de 7 mm. No próximo ciclo, algumas medidas que se mostram promissoras são o uso de sildenafil (Viagra) e a realização de biópsia de endométrio prévio ao FIV.
Outro ponto se refere ao nível de progesterona na fase folicular tardia. Estudos mostram que se elevado, há uma diminuição na taxa de gravidez (independente de numero de oócitos ou protocolo utilizado). O efeito negativo provavelmente é no endométrio pois esse aumento da progesterona nas doadoras de óvulos não afetam a receptora. Parece haver alteração na expressão gênica e receptividade do endométrio. Assim, se a progesterona no dia do hCG for maior que 1,5 ng/ml, não devemos transferir o embrião, mas congelá-lo.