Os dilemas nesse assunto fazem com que as pacientes se sintam inseguras se devem ou não realizar videolaparoscopia frente a um diagnóstico de endometriose. Como qualquer procedimento cirúrgico existem indicações e contraindicações, e a seguir vamos abordar cada uma delas.
INFERTILIDADE E/OU SINTOMAS
A principal suspeita clínica de endometriose dá-se pela presença de sintomas relacionados a dor pélvica seja no período peri/menstrual ou cronicamente, que prejudicam a qualidade de vida e podem ter impacto no futuro reprodutivo da paciente.
A paciente que é infértil e assintomática, deve ser cuidadosamente avaliada antes de um procedimento cirúrgico. De acordo com a revisão publicada na Human Reproduction em março/19, não devemos realizar videolaparoscopia de rotina em paciente para rastreio e tratamento de endometriose superficial peritoneal. A suspeita do diagnóstico tem-se tornado bastante frequente nos últimos anos devido à realização de exames de imagens para pesquisa de endometriose, porém não podemos deixar de lado a clínica da paciente. Paciente infértil ou não, e sintomática, merece uma atenção especial, e sim pode se beneficiar de cirurgia antes ou após o tratamento de reprodução assistida.
BAIXA RESERVA OVARIANA
Baseado na literatura, sabemos que qualquer cirurgia que haja manipulação de tecido ovariano pode direta ou indiretamente gerar um prejuízo na reserva ovariana da mulher. Podemos estimar a reserva ovariana de uma paciente de diversas maneiras, seja com a medida do FSH ou contagem de folículos antrais, ou ainda com a avaliação do AMH. Quando estamos de frente com uma paciente com suspeita de baixa reserva ovariana, a cirurgia pode não trazer benefícios para o TRA, podendo prejudicar o mesmo, pois aumentamos o risco de depleção dessa reserva.
De uma maneira prática, pacientes com suspeita de baixa reserva ovariana podem se beneficiar do tratamento com FIV antes de procedimento cirúrgico, salve as indicações precisas de cirurgia.
ENDOMETRIOSE OVARIANA
Quando temos a presença de endometriomas ovarianos precisamos levar em conta vários aspectos: tamanho, quantidade, topografia, característica ultrassonográficas, uni ou bilateral.
De acordo com a revisão publicada na Human Reproduction em março/19, não devemos operar endometriomas <4cm, com o único objetivo de melhorar a resposta da FIV. Os endometriomas devem ser abordados preferencialmente quando maiores de 4cm, unilaterais.
SITUAÇÕES EM QUE AS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE DEVEM REALIZAR A CIRURGIA ANTES DOS TRATAMENTOS DE FIV
A princípio não há necessidade de cirurgia em pacientes com endometriose antes do tratamento de fertilização, tanto antes da coleta de óvulos como antes da transferência dos embrionária. Esta é a regra geral. Entretanto eu considero que em algumas situações a cirurgia pode ser indicada:
Mas existem exceções:
a) Exceção 1 – Cirurgia antes da coleta de óvulos: uma das possibilidades são cistos volumosos de endometriose (os endometriomas). Estes podem dificultar ou impedir o acesso aos folículos para que sejam aspirados. A retirada destes endometriomas abrem o caminho para que a punção seja realizada.
b) Exceção 2 – Outra possibilidade seria em casos de pacientes com menos de 35 anos, com uma ótima reserva ovariana, que apresentam dores abdominais lancinantes que interferem na qualidade de vida e até na vida sexual, rotina no trabalho, nos estudos ou nos relacionamentos pessoais.
c) Exceção 3 – Cirurgia antes da transferência embrionária: pode ser indicada em situações de muito desconforto, conforme já foi descrito no item anterior, pacientes com várias falhas de implantação embrionária (mesmo com tratamento clínico prévio antes da transferência embrionária), boa reserva ovariana e que a endometriose não esteja comprometendo o ovário e também pacientes receptoras de óvulos que já não tem necessidade de se preocupar com a reserva ovariana. Lembro aqui que a endometriose é uma doença inflamatória e pode trazer algum prejuízo na implantação embrionária, mesmo quando a paciente está acompanhada de dieta e suplementos anti-inflamatórios.
EXISTE UMA OUTRA SITUAÇÃO INTERESSANTE:
d) Exceção 4 – Pacientes com menos de 35 anos, uma ótima reserva ovariana e tenha um parceiro com espermograma de ótima qualidade: esta é uma situação interessante. Se o comprometimento da endometriose for somente na anatomia das tubas que podem estar obstruídas, distorcidas ou aderidas, a cirurgia para corrigir esta alteração e restaurar a anatomia, o procedimento cirúrgico pode ser uma excelente indicação e devolver a fertilidade (e muitas vezes a qualidade de vida). O casal poderá ter filhos naturalmente sem a necessidade do uso das técnicas de fertilização. O importante nestes casos é ter um cirurgião experiente e habilidoso com foco na importância de preservação da fertilidade e o desejo da paciente em ter filhos e construir uma família.
Suspeita de Malignidade
Ao evidenciar lesões de origem ovariana que podem ser sugestivas de endometriose, é preciso uma avaliação minuciosa para exclusão de lesões suspeitas de malignidade. Caso a lesão tenha características anômalas, ou crescimento progressivo, é indicado uma avaliação clínica mais profunda podendo utilizar marcadores tumorais ou exames de imagens elaborados, não devendo postergar procedimento cirúrgico para melhor elucidação do caso, visto o alto grau de morbimortalidade de neoplasias ovarianas.
Este texto foi extraído do e-book “Guia da Endometriose II”.
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