Endometriose

1) O que é Endometriose?
R: A mulher tem no conteúdo menstrual, além do sangue, células do endométrio, que é o tecido que reveste o útero internamente.
Logo após a menstruação, inicia-se o crescimento deste “forro” no interior da cavidade uterina, que vai aumentando de espessura progressivamente até chegar à dimensão máxima ao redor do 14o dia do ciclo menstrual. É nesse “forro” chamado endométrio que o bebê se implanta quando a mulher engravida, é aí que o embrião cria “raízes” para se desenvolver. Quando a mulher não engravida, o que ocorre na grande maioria das vezes, este tecido sofre modificações hormonais fazendo com que se descame junto com a menstruação. Sendo assim, é eliminado pela vagina junto com o sangue. Quando este endométrio, ao invés de crescer dentro do útero, se implanta em outros órgãos, passa a ser chamado ENDOMETRIOSE. Portanto, endometriose é o implante e crescimento do tecido endometrial fora do útero.
2) Em quais lugares do organismo surge a Endometriose?
R: Na maioria das vezes, a Endometriose, também chamada de IMPLANTES ENDOMETRIAIS, está na pélvis feminina, em lugares como útero, ovário, tubas, peritôneo (película que reveste o abdômen), bexiga e intestino. Existe uma variação de profundidade das lesões, que podem ser superficiais ou profundas, e do aspecto que se apresentam. Nos ovários apresentam-se como cistos, chamados Endometriomas. Existem outras localidades menos comuns como o umbigo, parede abdominal, vagina e no espaço entre ela e o reto, chamado de septo reto-vaginal.

3) Com que frequência e em quais mulheres aparece a endometriose?
R: Aparece em 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva (18 a 44 anos) e em 25 a 35% das mulheres que têm problema de infertilidade.
4) Quais são os principais sintomas?
R: A sintomatologia pode ser exuberante ou discreta. Os casos de infertilidade geralmente têm sintomatologia discreta. A mulher pode não ter nenhum dos sintomas que serão apresentados e ter como única referência a dificuldade em engravidar. Na maioria das vezes, o principal sinal é a dor em cólica que aparece no período pré-menstrual. É importante elucidar que a intensidade da dor não tem relação ao tamanho ou profundidade da lesão endometrial. Lesões mínimas imperceptíveis podem causar dores intensas. Outros sintomas sugestivos são: dor na relação sexual, dor abdominal com a movimentação intestinal, sangramento menstrual irregular, constipação alternada com diarréia, sangramento pelo intestino, pela bexiga, além de infertilidade. Existem outros sintomas mais raros e peculiares para cada mulher.
5) Como é feito o diagnóstico?
R: O exame conclusivo é sempre feito pela videolaparoscopia. A videolaparoscopia é uma intervenção minimamente invasiva feita em hospital, sob anestesia geral, os órgãos são observados por uma videocâmera e operados por microincisões. O período de internação, na maioria das vezes, não ultrapassa um dia, e as amostras do tecido são retiradas e levadas ao laboratório para exame. Nessa intervenção, além do diagnóstico são realizadas as cirurgias, como retirada de cistos, aderências e focos de endometriose. Antes dessa avaliação conclusiva o diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico, pela infertilidade, quando for o caso, e por exames como o ultrassom com preparo intestinal e exames de ressonância magnética, exames de sangue como o CA125, CA19.9 e imuno histoquímico com pesquisa PGP9,5, que dá a noção de profundidade das lesões endometrióticas.
6) Como a endometriose prejudica a fertilidade?
R: De duas formas:
a) Deformando a anatomia dos órgãos reprodutores que se aderem a outros órgãos e entre si. As tubas perdem a mobilidade ou ficam obstruídas impedindo o encontro do espermatozoide com o óvulo.
b) Prejudicando a qualidade de ovulação e dificultando a implantação do embrião.
7) Todas as endometrioses são iguais?
R: A intensidade da doença varia. Pode ser mínima, leve, moderada ou severa. Essa classificação, entretanto, não tem relação direta com a intensidade dos sintomas. Muitas vezes, os sinais de endometriose mínima são muito mais intensos que os de endometriose severa. Essa classificação é feita por meio de videolaparoscopia. A classificação mais aceita é:
Endometriose peritoneal (Superficial)
R: São lesões espalhadas na superfície do interior do abdômen. Podem estar disseminadas atingindo até mesmo o diafragma. Embora sejam superficiais, geralmente estão localizadas sobre órgãos nobres como no intestino, bexiga e ureter e, por isto os cuidados cirúrgicos devem ser bem observados para que se evitem complicações. Os sintomas mais comuns são: cólica, menstruação irregular e infertilidade. O exame clínico não apresenta alterações importantes, o ultra-som não demonstra imagens características e os marcadores que podem sugerir a presença da doença, dosados no sangue (CA125 e SAA) podem ou não estar alterados. O diagnóstico conclusivo e o tratamento é feito pela videolaparoscopia.
Endometriose ovariana
R: A origem provável é de um implante superficial que atinge a face externa do ovário, provoca uma retração para o interior do mesmo e forma cistos.
O tamanho dos cistos é variável e causa alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultrassom. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia. O rigor da técnica cirúrgica utilizada é fundamental para que se evite o prejuízo da reserva ovariana, caso contrário, junto com o tecido do cisto, poderá ser retirado também tecido ovariano com óvulos de boa qualidade podendo levar até à falência ovariana precoce. O cisto pode estar associado a endometriose de outros órgãos formando aderências. Há situações em que a paciente não tem sintomas e o diagnóstico pode ocorrer em um exame ginecológico de rotina. A indicação cirúrgica vai depender do tamanho do cisto entre outras variáveis.
Endometriose profunda
R: É a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida. Os implantes alcançam uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacros (que sustentam o útero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espaço entre reto, o útero e a vagina) e intestino. Nestes últimos, formam nódulos que atingem o reto, sigmóide, órgãos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e íleo. A origem mais provável é a metaplasia (significa a transformação de um tecido embrionário em outro diferente). O diagnóstico da endometriose infiltrativa e profunda deve ser suspeitado inicialmente pela queixa clínica. As queixas mais comuns são:
a dor profunda e desconfortável na relação sexual, cólicas intensas e, principalmente, as queixas intestinais. Entre estas últimas estão: o inchaço abdominal permanente, a dor, e a dificuldade na evacuação e algumas vezes sangramento pelo reto na época da menstruação. O médico que examina deve perceber no exame ginecológico de toque vaginal e retal nodulações na região posterior do útero, espessamentos e principalmente dor durante o exame desta região. Caso a doença esteja localizada no intestino em uma região superior, o profissional pode não perceber, mas os exames complementares associados ao histórico clínico da paciente ajudarão a esclarecer o diagnóstico. Da mesma forma que os outros tipos de endometriose, os exames laboratoriais de sangue chamados de “marcadores” devem ser dosados nos três primeiros di
as da menstruação e, embora não garantam o diagnóstico nem a extensão da doença podem ajudar a nortear a pesquisa.
Exames de imagens são fundamentais. Entre eles o ultrassom endovaginal, que deve ser realizado por um profissional experiente. É um ótimo exame pela sua precisão e facilidade. Infelizmente existem poucos médicos com experiência para um diagnóstico preciso. Esta avaliação deve ser precedida por um preparo intestinal que esvazia (“limpa”) o intestino, elimina as fezes ajudando a visibilizar as imagens. Quando este exame for insuficiente para a conclusão diagnóstica, recomenda-se a Ressonância Magnética Pélvica e a Ecocolonoscopia. Este último é um exame mais complexo que exige a sedação da paciente, mas ajuda a localizar melhor as lesões e a profundidade delas nos órgãos atingidos. A colonoscopia é mais simples e tem o objetivo de avaliar as lesões que penetram para o interior do intestino.
8) O que causa a endometriose?
R: Existem várias teorias, mas nenhuma explica definitivamente todas as possibilidades. Provavelmente a explicação é um misto de quatro alternativas que serão apresentadas:
– Teoria de Sampson: é a teoria mais antiga. Baseia-se na hipótese do sangue menstrual não sair totalmente pela vagina na época de menstruação. Parte dele retornaria no sentido inverso pela tubas, em direção ao abdômen. O endométrio, que vem junto com o sangue menstrual, se implantaria nos órgãos. Essa teoria não explica todas as possibilidades.
– Teoria de metaplasia: esta teoria explica o surgimento de focos de endometriose longe dos órgãos reprodutores (umbigo) ou em regiões que não têm contato com o sangue menstrual vindo no sentido inverso (septo reto-vaginal). Nessa teoria, as células se modificariam de um determinado tipo para células endometriais e, por isso, passam a ser chamadas de endometriose.
– Teoria congênita: as células endometriais fora do útero seriam proveniente da malformação dos órgãos genitais desde a época que a mulher em questão estava dentro da barriga da sua mãe.
– Teoria vascular: por essa teoria as células do interior do útero migrariam para outros lugares através da corrente sanguínea.
9) Quais são os tipos de tratamentos?
R: São 3 possibilidades:
a) Observação
b) Tratamento cirúrgico
c) Tratamento clínico
a) Observação: recomendado em pacientes sem sintomatologia, cujo diagnóstico foi feito durante um exame de rotina. São os casos de pequenos cistos, com diâmetro inferior a 3 cm, com características de endometrioma, mas que não interferem no bem-estar do paciente. O acompanhamento deverá ser frequente para se avaliar o eventual crescimento da massa cística ou de outros sintomas.
b) Tratamento cirúrgico: consiste preferencialmente na videolaparoscopia ou, em certos casos, na cirurgia convencional em que se abre o abdômen como uma cesárea. Essa intervenção deve ser feita por um profissional experiente, ainda mais se a paciente não tiver filhos e deseja tê-los. As técnicas cirúrgicas para a preservação da anatomia dos órgãos reprodutores são bastante específicas e frequentemente surgem novas estratégias para impedir que esses órgãos, principalmente os ovários, sofram lesões irreversíveis que possam prejudicar a capacidade reprodutiva da paciente.
A cirurgia radical, com a retirada de ovários, só pode ser indicada em casos graves, quando a mulher já tem seus filhos e está próxima à menopausa.
Em casos de suspeita de endometriose profunda e grave, com alça intestinal obstruindo a pélvis, é necessário um profissional especialista em cirurgia geral (septo reto-vaginal).
c) Tratamento clínico: os tratamentos clínicos devem ser indicados após a videolaparoscopia e devem ser vistos como complemento da cirurgia já efetuada. Os medicamentos têm o objetivo de suprimir os hormônios do organismo. Os mais comuns são as pílulas anticoncepcionais, a progesterona, os análogos e ultimamente os implantes hormonais. Os mais utilizados são os análogos, por levarem a uma supressão hormonal intensa. A paciente não menstrua e leva ao aparecimento de sintomas idênticos à menopausa, por isso, é considerado por muitos, como mais eficiente. Os implantes hormonais são contraceptivos que impedem a menstruação e, devido a sua eficiência e à quantidade mínima de efeitos colaterais, têm sido usados em mulheres que não desejam ter filhos. A utilização do tratamento clínico como um complemento terapêutico não é obrigatória e vai depender de cada caso e do médico que estiver tratando a paciente.
10) A endometriose tem cura?
R: Sim, tem cura. Muitos acham que não tem, pois em alguns casos as cirurgias não foram feitas de forma completa. Isso pode ocorrer por dificuldades técnicas, por ter sido feita por profissionais não habilitados ou pelo temor em retirar tecido saudável desnecessário e prejudicar consequentemente a reserva ovariana. É melhor “deixar” algum tecido endometriótico a retirar pedaços do ovário levando a uma menopausa precoce ou à diminuição da reserva ovariana.
11) Existe associação entre endometriose e o câncer?
R: Ultimamente tem surgido alguns estudos que fazem esta relação chegar de 0,7 a 1% de possibilidade da endometriose tornar-se um câncer. Entretanto, mais estudos são necessários para se chegar a uma conclusão.
12) O que é adenomiose? 
R: A adenomiose é uma doença semelhante a endometriose , porém, neste caso, a presença do endométrio não ocorre em outros órgãos, mas sim dentro do miométrio, que é a camada muscular do próprio útero. Portanto, a adenomiose é caracterizada pela presença de glândulas e tecido endometrial dentro do músculo que forma o útero. Seus sintomas são: aumento do fluxo menstrual e cólicas, e pode dificultar a gravidez. . O tratamento para adenomiose deve ser feito com medicamentos para controlar os sintomas e, eventualmente por cirurgia quando um nódulo for grande e bem definido.. A adenomiose e a gravidez estão relacionadas devido ao fato da doença poder causar a infertilidade devido a dificuldade de fixação do embrião no útero.