8. Congelamento de óvulos e embriões (vitrificação)

Transferência de embriões congelados

No início de um tratamento de FIV, uma questão bastante importante para médicos e casais diz respeito ao número de óvulos que potencialmente serão produzidos durante o ciclo. Este dado, inicialmente, parece ser de pouca relevância, mas torna-se importante, pois o número de óvulos a serem produzidos está diretamente relacionado ao número de embriões que serão obtidos. Um número ideal de embriões oferece melhores condições para cultivos mais longos, como cultura de blastocistos.No entanto, a obtenção de números altos de óvulos pode gerar uma grande quantidade de embriões excedentes ao ciclo realizado. Segundo o Conselho Federal de Medicina, atualmente os embriões excedentes aos ciclos de FIV podem ter três destinos: congelamento (vitrificação), doação a outro casal e, por último, o descarte, após três anos de congelamento e se for do interesse do casal (Resolução CFM nº 2.168/2017).

O congelamento de embriões possui uma longa história dentro da medicina reprodutiva, com nascimento na metade da década de 1980, sendo, hoje, comprovadamente um procedimento já bastante disseminado nos centros de reprodução humana espalhados pelo mundo. Neste campo, existe uma variedade de leis que geralmente mudam de acordo com o país. Mas, de um modo geral, o congelamento de embriões é aceito pela maioria.

Ele não deve ser o objetivo do tratamento, mas possibilita que casais que produzam números altos de óvulos e, consequentemente, embriões, possam ter mais uma chance para obter a sua tão desejada gestação sem a necessidade de um novo estímulo ovariano. Do mesmo modo, casais que conseguiram ter sucesso na primeira tentativa e congelaram alguns embriões excedentes podem voltar depois de alguns anos 8. Congelamento de óvulos e embriões (vitrificação) e utilizar estes mesmos embriões para uma segunda tentativa. Os embriões a serem congelados (vitrificados) são estocados a -196 ºC em nitrogênio líquido. O tempo de permanência em nitrogênio líquido parece afetar pouco a viabilidade embrionária, já existindo casos de gestações após um período de oito anos de congelamento. A perda de viabilidade durante o armazenamento pela técnica de vitrificação é praticamente inexistente, contudo, ainda existem dúvidas quanto ao período máximo que os embriões poderiam aguentar.

Mesmo que ainda existam interrogações com relação aos processos de congelamento, o número de procedimentos realizados até agora e o índice de sucesso por tentativa mostram que este é um procedimento que oferece bons índices de sucesso e deve ser utilizado quando for necessário, ou seja, naqueles casais que produzem um alto número de embriões. Algumas vezes, opta-se propor congelar todos os embriões para transferi-los em um ciclo natural ou com preparo endometrial. Isso ocorre, por exemplo, quando se usa protocolos alternativos com associação de citrato de clomifeno (que prejudica o endométrio naquele ciclo), se há elevação dos níveis de progesterona antes do hCG, risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana ou níveis muito elevados de estradiol durante a estimulação e quando se usa Agonista do GnRH no lugar do hCG.

Entre as situações mais frequentes para indicarmos a vitrificação estão:

  • Hormônios (estradiol e progesterona) muito elevados, pois prejudicam a implantação e aumentam risco obstétrico;
  • Endométrio de aspecto não favorável;
  • Uso de medicações que prejudicam o crescimento do endométrio (como citrato de clomifeno ou progestágenos);
  • Muitos óvulos coletados, apresentando risco de Síndrome de hiperestímulo;
  • Quando se usa Agonista do GnRH no lugar do hCG.
  • Pacientes más respondedoras, quando queremos obter um número maior de embriões com mais de uma coleta de óvulos para uma única transferência com mais embrião.

Como atualmente, com a qualidade da vitrificação, praticamente não se perdem mais embriões com o congelamento e as taxas de sucesso têm sido maiores com embriões vitrificados, uma vez que os níveis hormonais ficam mais próximos do fisiológico, hoje em dia, na maioria dos casos, nós não transferimos os embriões no mesmo ciclo da coleta de óvulos.

Preparo do endométrio para transferência de embriões congelados

Quando e deseja transferir os embriões congelados, deve ser realizado anteriormente um preparo do endométrio. Este preparo é simples, pois a necessidade de medicamentos é mínima. Se a mulher tem ciclos regulares, isso pode ser feito dentro de um ciclo ovulatório espontâneo, com a presença somente dos hormônios produzidos pelo próprio organismo, e acompanhado por ultrassom e dosagens hormonais (estradiol, progesterona e LH). Quando o folículo atinge mais de 17 mm, normalmente faz-se uso do hCG, que simula o pico de LH, que desencadeia a ovulação 36 horas depois. Isso pode ser antecipado caso o LH estiver em ascensão. No momento da ovulação, a progesterona é introduzida.

Outra opção é utilizar estradiol exógeno e, da mesma forma que a anterior, acompanhar o endométrio por ultrassom. Isso pode ser precedido de um bloqueio hipofisário (que pode ser feito com meia ampola de Lupron depot, Lectrum ou Lorelim) na fase lútea (21° dia) do ciclo anterior. Quando a paciente menstrua, no segundo ou terceiro dia, inicia-se estradiol via oral e/ou transdérmico, mantido por pelo menos dez dias. Após este tempo, se o endométrio estiver adequado (> 7 mm e de aspecto trilaminar), inicia-se a progesterona.

Pode-se usar progesterona micronizada (Utrogestam ou Evocanil) via vaginal; progesterona gel (Crinone 8%) via vaginal; ou progesterona intramuscular. Após 3 a 5 dias de progesterona (dependendo se o embrião for de terceiro dia ou blastocisto), descongela-se os embrião e a transferência é realizada. Como no ciclo fresco, o suporte hormonal será mantido até o terceiro mês de gestação.

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