TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS

Tratamento Clínico Convencional

O tratamento clínico convencional consistem em medicações que diminuem sangramentos em geral (anti-inflamatórios e ácido tranexâmico) ou medicamentos hormonais que bloqueiem a menstruação (como anticoncepcionais orais e injetáveis). Neste último grupo, pode-se utilizar anticoncecpionais combinados (com estradiol e progestágenos) ou progestágenos isolados. O principal objetivo do tratamento clínico é o de controlar sintomas (hemorragia e cólicas) e não a redução ou desaparecimento dos nódulos. As pacientes assintomáticas não se beneficiam deste tratamento, uma vez que estamos tratando sintomas. Pacientes com miomas volumosos, sintomas de compressão de órgão vizinhos e aumento de volume abdominal, também não terão benefício. Como são medicações contraceptivas, são pouco indicados em pacientes que desejam engravidar ou serão submetidas a tratamentos de fertilização.

DIU medicado com levonorgestrel (Mirena®)

Uma outra opção de uso de progestágenos é através do Sistema de liberação intrauterina com levonorgestrel (SIU-LNG), um progestetágeno também derivado da 19-norprogesterona. que vem se tornando uma excelente opção para controle de sengramento uterino, além de contracepção. Além de alta taxa de amenorreia (ausência total de menstruação), tem pouca absorção sistêmica, além da facilidade de precisar ser trocado somente após 5 anos. Muitos estudos confirmaram melhora no sangramento e correção de anemia. Em relação ao volume uterino e tamanho dos miomas, existem controvérsias mas não parece haver diminuição significativa. Vale a ressalva que, mulheres com miomas grandes também podem ter uma expulsão espontânea do SIU. O dispositivo, portanto, pode ser mais adequado para uma cavidade uterina não distorcida e um tamanho uterino inferior a 12 semanas.

Danazol

O danazol é um esteróide químico sintético do isoxazol associado à 17-α-etiniltestosterona que cria um ambiente hormonal rico em androgênios (hormônios masculinos) e com pouco estrogênio, resultando na diminuição do tamanho de miomas e atrofia uterina. O mecanismo de ação baseia-se no bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, inibindo a hipófise a produzir gonadotrofinas, hormônios que, por suavez, estimulariam o ovário a produzir estrogênios. O efeito anti-estrogênico do agente é o provável mecanismo de sua eficácia no manejo dos miomas e pelo seu carácter androgênico, muitos pacientes abandonam a terapêutica devido a efeitos colaterais significativos: acne, hirsutismo, aumento de peso, irritabilidade, dor músculo-esquelética, afrontamentos e atrofia mamária. Estes efeitos influenciam a qualidade de vida das pacientes e podem ser minimizados por uma correta prescrição com doses relativamente baixas. Não há estudos randomizados que abordem os riscos e benefícios no uso de danazol no tratamento de miomas, pelo que, apesar dos benefícios na redução do seu tamanho e sintomatologia, a escolha por parte do médico deve ser cautelosa.

Inibidores da aromatase

A aromatase é uma enzima microssomal que catalisa a conversão de androgênios em estrogênios e cuja expressão se encontra aumentada nos leiomiomas. Assim sendo, o uso dos seus inibidores no tratamento desta patologia permitiria uma rápida redução dos estrogênios, levando a diminuição do tamanho dos miomas e consequente sintomatologia.

Fármacos de 3ª geração como o letrozol (2,5mg) e o anastrazol (1mg) têm sido utilizados, tendo alguns estudos demonstrado que seu uso diário durante 3 ciclos reduziu o tamanho dos miomas e o volume uterino total. Segundo estes autores, a eficácia deste tipo de tratamento é semelhante a análogos de GnRH com a vantagem de ter menos efeitos colaterais. Entretanto, apesar de alguns estudos randomizados sugerirem sua eficácia no tratamento de miomas, uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, de 2013, não encontrou resultados que fundamentem seu uso para tratamento de miomas.

Agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina)

Os agonistas da GnRH (GnRH-a) induzem uma diminuição dos níveis de estrogênios e progesterona levando a um estado pseudo-menopáusico, sendo esta a base que fundamenta a diminuição do volume dos miomas. O mecanismo de ação dos análogos da GnRH no tratamento dos miomas uterinos está relacionado com: 1) inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, suprimindo a libertação hipofisária das gonadotrofinas e, consequentemente, a produção ovárica de esteroides sexuais (mecanismo indireto); 2) inibição da expressão da enzima aromatase, com diminuição da produção estrogênica in situ (efeito direto).

Sua ação se dá pela ocupação dos recetores hipofisários do GnRH, levando, numa primeira fase, à liberação das reservas hipofisárias de LH e FSH – efeito flare up. Posteriormente, através de um processo de down-regulation dos receptores, leva à supressão da sua produção. Na prática, induzem amenorreia e uma rápida diminuição do volume dos miomas (até 65%), com efeito máximo ao fim de 3 meses de tratamento. As principais desvantagens dos GnRH-a são os efeitos secundários, que impossibilitam o seu uso a longo prazo: sintomas de hipoestrogenismo (ondas de calor, secura vaginal, falta de libido, irritabilidade…), diminuição da densidade óssea e distúrbios no perfil lipídico. Tem-se proposto a combinação de hormônios esteroides (estroprogestativo ou tibolona) para controle de efeitos colaterais, entretanto, o tratamento a longo prazo (superior a 6 meses) não é recomendado. Além disso, apesar de Shaw e colaboradores sugeriram uma redução de 77% do volume uterino após 3 meses de tratamento, a suspensão do tratamento resulta num rápido crescimento dos miomas e útero nos 4 a 6 meses seguintes. Assim, sua principal indicação está no uso pré-operatório. O seu uso durante 3 a 4 meses antes da cirurgia visa estabilizar hemodinamicamente a doente, reduzir o volume uterino e dos miomas, facilitando a intervenção cirúrgica, minimizando as perdas de sangue intraoperatórias e reduzindo os tempos de internação. Além disso, induz ainda um estado de amenorreia, que é particularmente útil na reversão dos casos de anemia ferropriva induzida pela menorragia, minimizando a necessidade de transfusão sanguínea. Um ponto contra o uso GnRH-a pré-operatório para cirurgias conservadoras é que pode levar a dificuldades na definição do plano de clivagem (entre mioma e miométrio) durante a abordagem cirúrgica. Entre as opções terapêuticas estão:

  • acetato de gosserrelina: Zoladex® 3,6 mg (mensal) e Zoladex LA® 10,8 mg (trimestral)
  • acetato de euprorrelina: Lupron Depot® , Lectrum® ou Lorelim® 3,75 mg (mensal). E Lupron Depot® 11,25 mg (trimestral).

Moduladores Seletivos dos Receptores de Progesterona (MSRPs)

Os Moduladores Seletivos do Receptor da Progesterona (em inglês: Selective Progesterone Receptors Modulators-SPRM) são moléculas sintéticas capazes de se ligar aos receptores intracelulares da progesterona, provocando efeitos mistos que variam entre o agonismo (estímulo) e antagonismo (inibição), com repercussões específicas nos diferentes tecidos. Como foi demonstrada uma concentração significativamente maior de receptores de progesterona nas células dos miomas, em comparação com as do miométrio vizinho, sugeriu-se que fármacos com atividade unicamente antagonista ou mista (agonista/antagonista) poderiam ser benéficos no tratamento de miomas. Vários fármacos já foram testados, como mifepristone, telapristone, CP-8947, asoprisnil e o acetato de ulipristal.

Alguns estudos vêm avaliando a eficácia do Acetato de Ulipristal (UPA) em miomas, com excelentes resultados. Foi inicialmente testado seu uso por 3 meses, demostrando diminuição do sangramento e volume dos miomas, sem os efeitos colaterais descritos com o análogo de GnRH. Entretanto, induz alterações no endométrio que, apesar de benignas, geram preocupação, não sendo recomendado uso contínuo prolongado. Foi, então, proposto alternar ciclos de 3 meses utilizando medicação, com 2 meses sem medicação. Com esse novo esquema, os resultados foram excelentes:

  • 70-74% dos casos entraram em amenorreia (ausência de menstruação), sendo que em mais de 80% já houve melhora em 5 dias.
  • Após 4 ciclos, 67% tiveram redução significativa do tamanho dos miomas. Em média, houve uma redução de mais 25% do volume.
  • Somente 3,1% das pacientes necessitaram cirurgia.
  • A incidência de alterações endometriais foi semelhante ao uso em ciclo único. Somente 0,89% apresentaram hiperplasia.

TRATAMENTO CLÍNICO PROLONGADO DE MIOMAS UTERINOS

A grande preocupação era se, após cessar o uso da medicação, os miomas tenderiam a voltar a crescer. Assim, um outro estudo, avaliou pacientes que utilizaram UPA por 3 meses, acompanhando as mesmas por 1 ano após cessar o uso. Todas tinham indicação de cirurgia antes do estudo. Com o uso de UPA, menos de 40% necessitaram cirurgia, mesmo após 1 ano sem medicação.

Dessa forma, o UPA é uma boa opção para se evitar cirurgia em pacientes com risco cirúrgico elevado ou com miomas grandes ou múltiplos que desejam gestação, uma vez que há o risco de perda uterina durante a cirurgia. Também tem bom uso na perimenopausa, controlando os sintomas até a menopausa, quando então os miomas espontaneamente regridem, evitando-se, assim a necessidade de cirurgia.

No Brasil, este medicamento ainda não foi liberado pela ANVISA, não podendo ainda ser utilizado.

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