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Obesidade e Fertilidade

A obesidade é uma doença crônica, que afeta um número elevado de pessoas por todo o mundo. Uma pesquisa do Ministério da Saúde de 2012 revela que 51% da população brasileira está acima do peso. Em 2006, este percentual era de 43%. Homens ainda são a maioria, 54%, mas entre as mulheres, o índice chega a 48%.

Assim, o percentual de pessoas com excesso de peso superou, pela primeira vez, mais da metade da população brasileira. É uma verdadeira epidemia! Isso é muito preocupante, pois ter excesso de peso afeta vários sistemas do organismo, prejudicando, inclusive, a fertilidade. Os efeitos negativos da obesidade sobre a fertilidade são conhecidos há muito tempo. Em 410 aC, Hipócrates, o médico mais famoso na Antiguidade, escreveu sobre mulheres portadoras de excesso de peso: “As pessoas de tal constituição não conseguem procriar. Gordura e flacidez são os culpados. O útero é incapaz de receber o sêmen e elas menstruam infrequentemente e pouco”.

Muitos estudos já demonstraram um impacto negativo da obesidade sobre a fertilidade, levando a mulher a não ovular, ter uma menor resposta ovariana, menor qualidade do óvulo, do embrião e endométrio, além taxas de implantação mais baixas e um aumento do risco de abortos. A razão disso é multifatorial e se devem a uma série de alterações causadas pela obesidade pela alteração de secreção de hormônios, resistência a insulina e produção de proteínas envolvidas no processo de reprodução.

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O que é obesidade?

Na maioria das vezes, avalia-se a obesidade através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). Ele é feito da seguinte forma: divide-se o peso (em Kg) do paciente pela sua altura (em metros) elevada ao quadrado (Figura 1). De acordo com o padrão utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), quando o resultado fica entre 18,5 e 24,9, o peso é considerado normal. Entre 25,0 e 29,9 sobrepeso, e acima deste valor, a pessoa é considerada obesa (Tabelas 1 e 2). O sobrepeso é quando há mais gordura no corpo do que o ideal para uma vida saudável. A obesidade se dá quando o acúmulo de gordura é muito acima do normal, podendo gerar até problemas graves de saúde. A obesidade mórbida é quando o valor do IMC ultrapassa 40. Nesse caso, o tratamento inicial além das mudanças de estilo de vida sempre inclui medicamentos e até cirurgia bariátrica pode ser recomendada.

Tabela 1. Cálculo do IMC.

Tabela 2. Estado Nutricional de acordo com o IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde.

Obesidade e fertilidade

O IMC ideal é estar entre 20 e 25, podendo ser aceitável até 30. Homens e mulheres que tem IMC abaixo de 20 ou acima de 30 podem ter sua fertilidade prejudicada. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 25 têm maior índice de fragmentação do DNA do espermatozoide, o que pode levar a falha no processo de fertilização. A obesidade masculina pode levar ainda a alterações hormonais. Ela está relacionada à redução da testosterona, o que pode levar a redução de libido e a problemas de ereção.

As mulheres com peso acima do normal podem ter menstruações irregulares ou até mesmo não menstruarem e nem terem ovulação. Isto ocorre porque, uma vez que o hormônio estrogênio é produzido no ovário e no tecido gorduroso, ao haver gordura demais, o corpo produz mais estrogênio, interferindo assim no ciclo menstrual e na ovulação além de levar a resistência insulina, hormônio que está relacionado ao crescimento folicular e produção de estradiol pelos ovários.

Além de dificultar a ovulação, as alterações hormonais causadas e a resistência a insulina levam a alterações nas células dos folículos, alterando a qualidade do óvulos. Essas alterações metabólicas aumentam ainda os radicais livres, também associados à má qualidade dos óvulos. Com isso pode haver menor taxa de fertilização dos óvulos e menor desenvolvimento dos embriões.

A obesidade leva, ainda, a uma menor receptividade endometrial. Um estudo com mais de 9.587 mulheres receptoras de óvulos de doadoras não obesas demostrou uma menor taxa de gravidez em receptoras obesas, demonstrando que obesidade prejudica a implantação do embrião. Acredita-se que a leptina, hormônio produzido pelo tecido adiposo, pode estar associada a alteração na receptividade endometrial.

Obesidade pode estar ainda associada à Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), síndrome caracterizada por um desequilíbrio hormonal, aumento dos hormônios masculinizantes e resistência a insulina. As mulheres com SOP têm aumento de pêlos, irregularidade menstrual e anovulação.

Nos tratamentos de reprodução assistida, a obesidade também dificulta os tratamentos de reprodução assistida de diversas formas, por exemplo:

  • Imagens de ultrassom prejudicadas.
  • Maior risco de lesão durante a coleta de óvulos; .
  • A absorção pela via subcutânea, principal via de utilização dos medicamentos estimuladores dos ovários, pode ser prejudicada nas pacientes obesas. Há necessidade de um processo de estimulação mais agressivo com doses mais elevadas dos medicamentos e em geral com mais dias de medicação.
  • Há maior chance de uma má resposta à estimulação ovariana.
  • Taxas de sucesso mais pobres dos tratamentos de reprodução assistida. Uma revisão sistemática e meta-análise de 21 estudos, englobando 682.532 ciclos de fertilização in vitro comparou mulheres obesas com mulheres de peso normal e demonstrou uma menor taxa de nascidos-vivos no grupo das pacientes obesas.

Além disso, se uma gravidez é alcançada, a obesidade está associadaainda a diversas complicações, a saber:

  • Distúrbios hipertensivos (incluindo um maior risco de pré-eclâmpsia)
  • Diabetes gestacional
  • Trabalho de parto prolongado
  • Maior incidência de parto por cesárea
  • Macrossomia (“síndrome do bebê grande”)
  • Distócia do ombro no momento do parto (uma emergência obstétrica onde o ombro do bebê não passapela bacia)
  • Aumento da perda de sangue
  • Aumento da necessidade de cuidados intensivos neonatais

Assim, estar com sobrepeso ou obesidade acarreta maiores custos diretos e indiretos dos tratamentos de infertilidade, menor taxa de sucesso e prejuízo no resultado obstétrico e perinatal, além de um risco aumentado para mãe e feto. Devido a isso, muitos serviços não fazem tratamento de reprodução em pacientes obesas.

Essa conduta é alvo de muitas críticas, sendo considerada discriminatória, principalmente se levarmos em consideração alguns pontos:

  • Há muita dificuldade em se implementar uma política de controle peso para o tratamento de infertilidade
  • A eficácia de programas de perda de peso no tratamento da obesidade é limitada
  • Os valores de corte do IMC são arbitrários
  • As questões da estigmatização e discriminação do obeso
  • Esta conduta fere a autonomia da paciente que, mesmo ciente dos riscos, deseja realizar o tratamento.

Opinião do IPGO

Por tudo isso, embora algumas clínicas de tratamentos da infertilidade tenham a tendência de barrar os tratamentos em mulheres obesas, o IPGO procura cuidar com uma atenção especial esta mulheres (e homens também) focando na adaptação do melhor tratamento para elas. Realiza-se um programa individualizado e customizado. Afinal de contas, dificuldades existem e estamos acostumados a enfrentar casos difíceis como, por exemplo, os tratamentos em mulheres mais velhas, cujas chances de uma gravidez bem sucedida é bastante baixa. A idade não é modificável, mas é possível perder peso com um tratamento médico adequado. Além disso, nem todas as mulheres com sobrepeso ou obesas têm problemas de saúde como diabetes ou pressão arterial elevada, o que significa que os riscos não são maiores do que as mulheres magras com estes tipos de problemas.

Assim, apesar de orientarmos a importância da perda de peso e oferecermos um programa de auxílio neste processo, realizamos tratamentos de reprodução assistida nestas pacientes, mesmo que não tenham perdido peso. Entre os argumentos estão:

  • Muitas pacientes têm muita dificuldade em perder peso. A ansiedade com a infertilidade muitas vezes dificulta ainda mais este processo e muitas não conseguem atingir o peso ideal.
  • A idade é um fator muito importante na chance de sucesso dos tratamentos de reprodução assistida. Quanto maior, menor a chance. Adiar a gravidez, principalmente em pacientes com idade avançada ou baixa reserva ovariana causará mais malefício que um possível benefício que se poderia ter com a perda de peso.
  • Apesar de alguns estudos demonstrarem chances menores de sucesso em pacientes obesas, essa verdade não é absoluta, pois alguns estudos não demonstram esta diferença.
  • Mesmo que consideremos uma menor chance de sucesso e uma dificuldade aumentada nos tratamentos de reprodução assistida, essas pacientes não são intratáveis.
  • Com um pré-natal e controle clínico rigoroso, a gravidez de pacientes obesas tem alta chance de ir bem.

Assim, o IPGO não contraindica o tratamento de reprodução assistida em pacientes obesas, mas orienta a perda de peso, visto os benefícios que podem ser adquiridos com ela. A boa notícia é que mesmo uma modesta perda de peso aumenta substancialmente as taxas de ovulação e gravidez em mulheres obesas que tinham problemas de ovulação. Um estudo com pacientes obesas anovulatórias demonstrou que mesmo uma perda entre 5% e 15% do peso corporal foi associada com a retomada da ovulação, melhor resposta à estimulação ovariana, mais taxa de gravidezes espontâneas e de nascidos vivos além de outros benefícios para a saúde. Mulheres que procuram tratamento de fertilidade devem, portanto, ser aconselhadas e lhe serem oferecidos tratamentos de obesidade estruturados cuja eficiência tem sido demonstrado, incluindo a cirurgia bariátrica (em casos mais graves).

Estudos científicos em grupos de mulheres obesas (IMC > 30) e inférteis têm demonstrado que muitas delas engravidaram quando perderam 10% do peso. Outros benefícios hormonais também são observados com a perda do peso, como a redução da glicemia, andrógenos (hormônios masculinos que também atrapalham a ovulação) e diminuição da resistência à insulina, alteração que está relacionada à anovulação e ovários policísticos, além de menor qualidade ovular.

Tratamento da obesidade

Peso e Exercícios

A prevenção contra a obesidade passa pela conscientização da importância da atividade física e da alimentação adequada. O estilo de vida sedentário, as refeições com poucos vegetais e frutas, além do excesso de alimentos ricos em gordura e açúcar precipitam o aumento do número pessoas obesas, em todas as faixas etárias, inclusive crianças

É importante uma orientação nutricional e, em alguns casos, é necessário tratamento médico especializado para auxiliar na perda de peso. Um programa de exercícios regulares (pelo menos 30 minutos por dia), adequado a sua capacidade física, é essencial para a perda de peso. Em casos mais difíceis pode ser necessário o uso de medicamentos específicos, como Sibutramina, Orlistat e Rimonabant (um antagonista dos receptores endocanabinoides).

Dicas de alimentação

  • Evite ao máximo todas as formas de açúcar.
  • Evite ao máximo os carboidratos como o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares.
  • Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva.
  • Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.
  • Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.
  • Prefira leite e derivados desnatados ou light.
  • Elimine álcool e cigarro.
  • Aumente a quantidade de alimentos com fibra.

Outras dicas auxiliares para perder peso

  • Procure um profissional qualificado que possa elaborar uma dieta compatível com seu estilo e vida. O grupo “Vigilantes do Peso” pode ser uma alternativa, mas, muitas vezes, um tratamento mais individualizado pode ser mais eficaz.
  • Evite fazer compras em supermercados quando estiver com fome .
  • Beba água – no mínimo 2 litros por dia. Ela ajuda a acelerar o seu metabolismo, diminui a retenção hídrica e previne a prisão de ventre.
  • Fracione sua alimentação diária de 3 em 3 horas. Entre as grandes refeições (café da manhã, almoço e jantar) intercale frutas ou barras de cereal.
  • Evite comer carboidratos após as 18 horas e muito menos antes de ir dormir. Somente proteínas, verduras e legumes. As calorias não são gastas durante o sono.
  • Coma sempre sentado à mesa, nunca em pé, no quarto ou na sala vendo televisão.
  • Coma devagar. Mastigar bastante dá tempo de ter a sensação de saciedade.
  • Prefira água no lugar de bebidas “zero”, “diet” ou “light”, pois alguns estudos demonstram que estas bebidas podem estimular o apetite. Tenha sempre com você uma garrafa d’água e beba durante o dia todo; principalmente quanto tiver fome. A distensão do estômago ajuda a diminuir o apetite.
  • Não coma enquanto estiver fazendo outras coisas como: dirigindo, vendo TV ou lendo. Concentre-se e preste atenção no que está comendo.
  • Faça exercícios – recomenda-se um programa compatível com a sua condição física.
  • Evite a alimentação “junkfood” (hambúrguer, pastel, coxinhas, pizza, batata frita).
  • Lembre-se: primeiro você faz os seus hábitos, depois eles fazem você.

Tratamento da resistência à insulina

Resistência à insulina/hiperinsulinemia: está presente em 50-70% dos casos de SOP, principalmente se a paciente é obesa. A insulina aumentada leva a aumento da produção de andrógenos e menor conversão de andrógenos a estradiol. Os exames para investigar resistência à insulina são muito importantes para avaliar risco de possíveis complicações futuras, como diabetes mellitus, além de auxiliar na escolha do tratamento. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois, até hoje, não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo de resistência a insulina. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum, com posterior cálculo de HOMAIR, que consiste em:

HOMA-IR: glicemia de jejum (em mmol/l) x insulina jejum (μU/ml) / 22,5 – glicemia em mg/dl x 0,555= mmol/l. Os valores de referência do HOMA-IR variam de acordo com o IMC (Tabela 1).

Tabela 1. Valores de referência do HOMA-IR variam de acordo com o IMC

Além da perda de peso e mudanças de hábito, pacientes que apresentem resistência a insulina, são beneficiadas com o uso de sensibilizadores da insulina, medicamentos que facilitam a passagem de glicose para o interior das células sem que haja necessidade de quantidade grande de insulina. A melhora dos padrões insulinêmicos colaboram com a normalização dos padrões endócrino-reprodutivos, com a consequente regularização dos ciclos menstruais e ovulação. A droga mais utilizada para este fim é a Metformina, que inibe a produção hepática de glicose e, consequentemente, melhora a hiperinsulinemia. A dose diária é de 1.500 a 2.000 mg.

Quando utilizada sozinha, não aumenta a secreção de insulina e não causa hipoglicemia. Nas primeiras semanas pode produzir efeitos colaterais desagradáveis, como diarreia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Estudos demonstram que o uso da Metformina aumenta a frequência de ovulação espontânea, ciclos menstruais normais e resposta ovulatória ao tratamento com indutores de ovulação. A diminuição da resistência a insulina auxilia ainda, a longo prazo, na diminuição do hiperandrogenismo, com redução de até 25% na testosterona ativa em pacientes com SOP, em consequência da redução dos níveis plasmáticos de insulina.

Estudos demonstram também que a Metformina em pacientes obesas com resistência à insulina pode diminuir as taxas de aborto de primeiro trimestre.

Outra medicação que pode ser utilizada em pacientes obesas com SOP é o mio-inositol. O inositol é uma substância mediadora de vários processos celulares do metabolismo da glicose e pacientes com SOP podem apresentar deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Sua função seria melhorar a ação da insulina, reduzindo, assim, a resistência à insulina, o hiperandrogenismo e normalizando os ciclos menstruais. Está envolvido ainda em processos de maturação ovular e da regulação da proliferação celular durante o desenvolvimento, tanto pré quanto pós-implantação do embrião. Uma conferência internacional em 2013 (International Consensus Conference on Myo-Inositol and d-chiro-inositol) discutiu os benefícios desta suplementação em pacientes com SOP e as conclsões foram que o Mio inostiol:

  • Reduz níveis androgênicos (testosterona e androstenediona)
  • Corrige relação FSH/LH (hormonios importates para cocrdenar o crescimento dos folículos e ovulação)
  • Restaura ovulação
  • Normaliza ciclos menstruais
  • Aumenta a taxa de gravidez espontânea
  • Diminui a incidência de Diabetes Gestacional

Cirurgia bariátrica

Para casos mais graves, onde a as mudanças alimentares e a prática de atividades físicas são impossíveis de serem implementadas, somente uma intervenção médica cirúrgica mais efetiva consegue resolver.

A Gastroplastia, também chamada de Cirurgia Bariátrica, Cirurgia da Obesidade ou ainda de Cirurgia de redução do estômago, é como o próprio nome diz, uma plástica no estômago (gastro = estômago, plastia = plástica), que tem como o objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado e deve ser considerada; uma vez que pode ajudar os pacientes a perder e manter o peso corporal cerca de 20% e 30% mais baixos e também pode induzir a recuperação da diabetes, melhorar os fatores de risco cardiovascular e trazer uma redução de 30% na mortalidade. Esse tipo de cirurgia está indicado, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) para  pacientes com IMC acima de 35 Kg/m², que tenham complicações como apneia do sono, hipertensão arterial, diabetes, aumento de gorduras no sangue, problemas articulares, ou pacientes com IMC maior que 40 Kg/ m², que não tenham obtido sucesso na perda de peso com outros tratamentos.

Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas. As cirurgias que  apenas diminuem o tamanho do estômago são chamadas do tipo restritivo (Banda Gástrica Ajustável, Gastroplastia vertical com bandagem ou cirurgia de Mason e a gastroplastia vertical em “sleeve”). A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos. Existem, também, as cirurgias mistas, nas quais  há a redução do tamanho estomago e também um desvio do trânsito intestinal, havendo desta forma, além da redução da ingestão, diminuição da absorção dos alimentos. As cirurgias mistas podem ser predominantemente restritivas (derivação Gástrica com e sem anel) e predominantemente disabsortivas (derivações bileopancreáticas). Apesar de cada caso precisar ser avaliado individualmente, todos aqueles que irão realizar a cirurgia devem ser submetidos a  uma avaliação clínico-laboratorial a qual inclui além da aferição da pressão arterial, dosagens da glicemia, lipídeos e outros exames sanguíneos, avaliação das funções hepática, cardíaca e pulmonar. A endoscopia digestiva e a ecografia abdominal são importantes procedimentos pré-operatórios. A avaliação psicológica também faz parte dos procedimentos pré-operatórios.  Pacientes com instabilidade psicológica grave, portador de transtornos alimentares (como, por exemplo, bulimia), devem ser tratados antes da cirurgia.

Na maioria dos casos, com a cirurgia bariátrica, além de perder grande quantidade de peso, o paciente  tem os benefícios da melhora, ou mesmo cura, do seu diabetes, controle da pressão arterial, dos lipídeos sanguíneos, dos níveis de ácido úrico, alívio das dores articulares. Do ponto de vista nutricional, os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica deverão ser acompanhados por longo tempo, com objetivo de receberem orientações específicas para elaboração de uma dieta qualitativamente adequada.

No geral, os riscos da operação são relativamente modestas, mas todos os pacientes precisam ao longo da vida follow-up e pode precisar de estar em vitaminas e proteínas suplementos de longo prazo.

Mulheres que realizam cirurgia bariátrica  devem aguardar pelo menos 15 a 18 meses antes de engravidar. A grande perda de peso logo após a cirurgia pode prejudicar o crescimento do feto.

Dicas do IPGO para pacientes que serão submetidos a tratamentos de Fertilização e estão acima do peso avaliado pelo IMC

Pacientes com idade inferior a 35 anos e com boa reserva ovariana

E quando não se consegue perder peso ou não podemos esperar a perda de peso?

Há muitos homens e mulheres obesos que, mesmo frente a grandes esforços, ainda sim, não conseguem perder peso. E muitas vezes a ansiedade gerada com a dificuldade de engravidar, acaba dificultando ainda mais essa perda. Nesses casos, podemos iniciar o tratamento mesmo sem a perda de peso.

Há ainda mulheres com idade avançada ou baixa reserva, que podem se prejudicar muito por adiar o tratamento. Nessas mulheres, o prejuízo que o tempo pode causar acaba sendo maior que o possível benefício da perda de peso. Nesses casos, muitas vezes necessitamos iniciar com urgência o tratamento, mesmo sem a perda de peso. Vale lembrar que, apesar de alguns estudos apontarem taxa de sucesso um pouco piores em pacientes obesas, existe uma grande chance de sucesso.

Ao realizar tratamento de reprodução assistida em mulheres obesas, devemos ter alguns cuidados especiais para minimizar riscos e maximizar os resultados. Entre as medidas, está o uso de metformina, principalmente se resistência a insulina. Uso de mioinositol também pode ser uma boa opção para melhora do controle glicêmico e diminuição do risco de diabetes gestacional.

Em relação à estimulação ovariana, pacientes obesas podem ter uma pior biodisponibilidade das medicações subcutâneas utilizadas para estimular os ovários. Assim, costumamos utilizar doses maiores de medicação. Outra opção, em alguns casos, é utilizar a via intramuscular.

Em relação ao acompanhamento ultrassonográfico e coleta de óvulos, pacientes obesas podem representar uma dificuldade a mais para o médico que acompanha. Primeiro porque as imagens ficam prejudicadas. Além disso, pacientes com muito gordura abdominal pode apresentar dificuldade de ventilação por diminuição da complacência da caixa torácica. Muitas vezes, durante a sedação, a paciente predomina uma respiração abdominal e os ovários se movimentam muito com a respiração. Aparelhos de ultrassom com melhor resolução podem ajudar no acompanhamento. Além disso, a experiência da equipe que realiza os procedimentos é importante para minimizar os riscos de acidentes. Com os devidos cuidado, a chance de complicação é muito pequena.

Uma vez conseguindo a gravidez, como dissemos, há um risco maior de desenvolver hipertensão e diabetes e, por isso, deve ter um controle clínico rigoroso durante o pré-natal.

A obesidade é uma epidemia no Brasil e no mundo. O IPGO atende um grande número de pacientes obesas. Lógico que sempre indicamos a perda de peso se possível pois é inegável os benefícios desta perda para a saúde das pessoas. Entretanto, nem sempre isso é possível e o IPGO realiza esses tratamentos em um grande núemro de pacientes acima do peso. Obesas são um grupo de paciente que exigem uma atenção especial e devem ser atendidas por quem tem experiência, mas, com os devidos cuidados, apresentam boas taxas de sucesso com risco de complicações baixo.

Pacientes que não podem adiar o tratamento de reprodução assistida (idade superior avançada, reserva ovariana diminuída, etc…)

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