Casais homoafetivos femininos

Em qualquer casal homoafetivo, não é possível gerar uma criança com material genético de duas mulheres ou dois homens. Nos casais femininos, sempre é necessário utlizar sêmen doado, podendo haver duas possibilidades: inseminação artificial ou fertilização in vitro.

Qual a diferença entre Inseminação Artificial e Fertilização in vitro (FIV)

A inseminação artificial é um método acompanhado por um médico e consiste no processo de colocar o sêmen direto na cavidade intrauterina, perto das trompas, portanto a fertilização ocorre no interior do organismo materno, como em uma gravidez espontânea, ao passo que a FIV é totalmente diferente, pois a fertilização e o desenvolvimento embrionário inicial ocorrem no laboratório de fertilização. Na inseminação, sempre uma das mulheres irá gestar com seus próprios óvulos. Já a FIV chama-se fertilização in vitro porque a fecundação é feita em laboratório (veja detalhes mais à frente), ou seja, diferentemente do que ocorre no método natural, a formação do embrião (junção do gameta feminino, o óvulo, com o gameta masculino, o espermatozoide) acontece fora do útero da mulher. Aqui teremos duas possibilidades: na primeira, uma das mulheres vai gestar com os seus próprios óvulos, na segunda é a gestação compartilhada. Neste caso, as duas mulheres passam por exames que avaliam a capacidade reprodutiva, anatomia uterina, análise de fatores como idade e doenças como diabetes, hipertensão etc. Dessa forma, é possível que uma mulher viva a gestação do filho biológico de sua parceira. Esse método é garantido como direito pelo Conselho Federal de Medicina, desde a Resolução CFM nº 2.121/2015, e reafirmado na Resolução CFM nº 2.168/2017.

Pontos importantes a serem levados em consideração são a idade e a saúde da mulher que vai doar/fornecer o óvulo. Sabe-se que a idade do óvulo é um fator fundamental para as chances de sucesso, independente de qual técnica de reprodução assistida foi a indicada, assim como na incidência de complicações materno-fetais.

Consulta e exames importantes preparatórios

Todas as mulheres que se submeterão a um tratamento de reprodução assistida devem procurar um centro especializado em reprodução humana para avaliação. Na consulta serão explicados todo o processo necessário para o tratamento, as opções, assim como chances de sucesso e limitações. Vale lembrar que a idade da mulher e a reserva ovariana são muito importantes para se avaliar a chance de gravidez.

Além de ser explicado todo o processo às parceiras, elas deverão passar por uma avaliação clínica e ginecológica para escolher qual procedimento adotado, assim como quem desempenhará cada papel.

Caso optem por inseminação intrauterina, somente aquela que vai ser submetida ao tratamento deverá passar por avaliação. Caso seja fertilização in vitro, é preciso identificar quem terá os ovários estimulados e quem vai gestar para que os exames sejam direcionados de acordo com o papel que cada uma desempenhará: os exames de função ovariana para a que fornecerá os óvulos e os de avaliação uterina e falhas de implantação para aquela que irá gestar. Caso a mesma mulher for desempenhar os dois papéis, somente ela passará por avaliação, de forma completa.

No caso de quem fornecerá os óvulos, a avaliação clínica é importante para saber se não há riscos para a estimulação ovariana com hormônios (chance de trombose, câncer hormônio dependente) ou de acidentes na hora da coleta (cirurgias pélvicas, tumores pélvicos, endometriose). Isso é importante para se escolher o melhor esquema de estimulação e planejar a coleta de óvulos. Além disso, avaliação ginecológica e ultrassom para avaliar os ovários em relação a tamanho, número de folículos e acessibilidade dos mesmos.

Para a que vai gestar, devemos avaliar doenças clínicas que podem afetar a gravidez, além de um exame ginecológico e ultrassom para avaliar a anatomia do útero que deve ser perfeita para receber os embriões.

Além disso, alguns exames devem ser solicitados. Em caso de FIV, são eles:

Para ambas (quem vai fornecer os óvulos e quem vai receber os embriões):

• Exames gerais: Tipagem sanguínea, hemograma completo, coagulograma e vitamina D.
• Citologia oncótica (Papanicolau)
• Exame de secreção vaginal: bacteroscopia e cultura, culturas para micoplasma / ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de clamídia por PCR.
• Sorologias: hepatite B, hepatite C, sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2 e Zika Vírus- IgM.
• Hormônios: TSH, T4 livre e prolactina.
• Ultrassom transvaginal
• Outros exames, como ultrassom de mamas e mamografia podem ser necessários de acordo com o caso.

Para quem vai fornecer os óvulos:

• Cariótipo com Banda G (avalia os cromossomos da paciente),
• A avaliação da Reserva Ovariana é fundamental e é avaliada pela medida no sangue, entre o 3º e 5º dia do ciclo menstrual, de alguns hormônios: FSH, LH e estradiol, e o principal deles, o hormônio antimulleriano (AMH ou HAM), além da contagem dos folículos antrais.
• Uma avaliação clínica mais completa pode ser necessária se paciente tiver fatores de risco para receber hormônios.

Para quem vai receber os embriões e gestar:

• Exames clínicos gerais: além dos básicos já citados, colesterol e frações, triglicérides, glicemia de jejum. Dependendo da idade e antecedentes, avaliação clínica mais completa com ECG, ecocardio, etc.
• Sorologias: além das já citadas, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e, atualmente, sarampo
• Outros exames podem ser solicitados de forma individualizada: trombofilias, anticorpos, ressonância nuclear magnética de pelve ou ultrassom transvaginal com preparo intestinal para pesquisa de endometriose/adenomiose, vídeo-histeroscopia e biópsia do endométrio.

Exames Necessários para as pacientes submetidas à Fertilização in vitro (FIV)

Para as pacientes que serão submetidas a Inseminação Intrauterina, por ser um procedimento mais simples, os exames, em geral, não necessitam ser tão elaborados e devem ser individualizados. Um exame importante que não incluímos na FIV, mas que é importante no caso da inseminação, é uma avaliação das trompas com HISTEROSSALPINGOGRAFIA.

Bancos de sêmen

Os bancos de sêmen fornecem, pelos seus sites, um catálogo que descreve detalhes particulares dos doadores anônimos, como cor dos olhos, cabelos, estatura, profissão, hobbies etc. São poucos os bancos de sêmen no Brasil e, por isso, nem sempre é fácil achar uma amostra de doador compatível com as características do futuro pai. Muitas vezes não se encontra, nas amostras disponíveis, características físicas que coincidam com a aparência.

Neste caso, o IPGO orienta os pacientes na busca de amostras em bancos de sêmen internacionais, que oferecem amostras com as mais diversas características e, certamente, pelo menos uma delas deverá estar de acordo com o perfil do solicitante.

Bancos de Sêmen no Brasil

Pro-seed – São Paulo (www.pro-seed.com.br)

Este é praticamente o único banco de sêmen no Brasil com o maior número de amostras disponíveis. Os demais são muito pequenos e oferecem um número restrito de amostras. O banco de sêmen fornece às clínicas de reprodução humana um catálogo numerado. Cada número corresponde a um doador que vem seguido das características físicas e pessoais: etnia, tipo de sangue, tipo físico, estatura, cor dos olhos, cabelo, pele, ascendência, qualificações profissionais e hobby. Os doadores são selecionados segundo os critérios: idade superior a 21 anos e inferior a 40 anos, integridade física e mental comprovada, fertilidade reconhecida, ser anônimo e sem benefício financeiro. A amostra escolhida deverá estar em harmonia com as características físicas e intelectuais desejadas pelo casal.

Os doadores realizam os seguintes exames laboratoriais: Hepatites B e C, HTLV 1 e 2, HIV I e II, Sífilis, Cariótipo simples e cultura seminal (pesquisa de bactéria e fungos no sêmen). Os exames são realizados no dia da coleta e repetidos após seis meses. Depois desse período, as amostras são liberadas.

O cadastro dos doadores está disponível para as clínicas de reprodução humana, sem os nomes dos doadores, somente numerados para identificação e apresentado aos pacientes interessados da seguinte maneira:

Banco de Sêmen Internacional

Seattle Sperm Bank (www.seattlespermbank.com)

FairFax Cryobank – São Paulo (http://www.fairfaxcryobank.com.br/)

O Fairfax Cryobank é representado no Brasil por Crio Brasil Serviços, distribuidor exclusivo dos produtos.

Os bancos de sêmen internacionais têm a vantagem de fornecer mais características do doador e, em alguns casos, disponibilizar inclusive fotos. Tem a desvantagem do custo mais elevado e a demora de cerca de 40 dias para chegar a amostra.

Individualizar os tratamentos para cada casal é fundamental!

Para se definir o melhor protocolo para a estimulação ovariana é importante compreender o significado de “individualizar”. Individualizar significa ajustar algo para que melhor se adéque aos requisitos de alguém; personalizar. Assim, o protocolo de estimulação ovariana deve ser individualizado para cada paciente de acordo com o histórico e a situação em que se encontra. Para que qualquer organismo atinja um ótimo estado de maturação (amadurecimento), deve-se primeiro passar por pleno crescimento e desenvolvimento. Uma boa analogia é o fruto colhido de uma árvore antes de ter se desenvolvido totalmente. Ele ainda pode amadurecer na prateleira e até parecer tão atraente como aquele que teve um desenvolvimento adequado.  Entretanto, não terá a mesma qualidade. Os mesmos princípios se aplicam para o desenvolvimento e maturação dos óvulos da mulher. Um desenvolvimento adequado, bem como o sincronismo preciso no início de maturação dos óvulos com os hormônios apropriados, é essencial para se conseguir um óvulo ideal, uma boa fertilização, um ótimo embrião e, finalmente, a gravidez. Na verdade, nos casos em que a maturação dos óvulos não é devidamente sincronizada, há um aumento do risco de aneuploidia (anormalidades cromossômicas estruturais e numéricas), levando ao comprometimento do desempenho reprodutivo.

O potencial dos óvulos de uma mulher sofrerem maturação ordenada, fertilização bem sucedida e posterior progressão para “embriões de boa qualidade”, capazes de produzir um bebê saudável, é, em grande parte, determinado geneticamente. No entanto, a expressão do potencial reprodutivo é influenciada por numerosas variáveis extrínsecas no ovário e endométrio durante a fase pré-ovulatória do ciclo, principalmente nos casos de mulheres más respondedoras ou das mais maduras (mais velhas), cujos ovários acompanham o envelhecimento, independentemente da aparência jovial de cada uma. Nesses casos, os protocolos de estimulação precisam ser personalizados para atender às necessidades individuais. A utilização de protocolos especiais como Duostim, utilização do hormônio de crescimento (GH), G-CSF ou outras estratégias para más respondedoras, deve ser avaliada individualmente. Tudo o que podemos fazer é evitar comprometer o ambiente de ovário durante a estimulação ovariana e, assim, evitar mais prejuízo à qualidade do óvulo.

Por outro lado, este conceito também é importante para se programar a transferência do embrião. Uma avaliação individualizada dos fatores relacionados a falhas de implantação deve ser feito e, se necessários, tratados. O ambiente uterino deve ser o mais favorável possível e, com uma avaliação criteriosa podemos maximizar as chances de implantação e gravidez.

Inseminação Intrauterina (IIU)

Nos tratamentos de inseminação intrauterina (média complexidade), a fertilização ocorre no próprio organismo e não necessita de uma estrutura de laboratório complexa nem ambiente cirúrgico para ser realizada. Além disso, utilizam protocolos simples e de baixo risco para estimulação ovariana, sendo mais fáceis de ser realizados pelo ginecologista geral. Já na alta complexidade, a fertilização ocorre no laboratório, por isso chamamos fertilização in vitro (FIV), necessitando de um equipamento laboratorial sofisticado, além de envolver protocolos mais complexos de estimulação ovariana.

Para definirmos o melhor tratamento é importante primeiramente decidirem quem vai fornecer os óvulos e quem vai gestar. Na inseminação, a mesma mulher obrigatoriamente desempenhará as duas funções. Além disso, é necessária uma avaliação completa da mulher para saber se devemos começar por algo mais simples ou se seria indicado ir direto para o de alta complexidade. Isso se justifica, pois qualquer tratamento, por mais simples que seja, envolve desgaste emocional e frustração se o resultado for negativo. Assim, é necessária uma pesquisa mínima da fertilidade antes da indicação de um determinado tratamento para que não se insista em uma opção com baixa chance de sucesso.

A inseminação intrauterina (IIU) pode ser realizada em ciclos espontâneos, entretanto, vários autores já demonstraram maiores índices de sucesso quando os ciclos são estimulados.

Passo a passo da inseminação intrauterina (IIU)

1. Estimulação ovariana

A estimulação ovariana é uma etapa importante para o sucesso do tratamento de IIU. Tem o objetivo de estimular mais de um oócito, dois ou três no máximo, para que se aumente a taxa de um resultado positivo

Muitos estudos têm demonstrado os benefícios da estimulação ovariana quando comparados aos ciclos espontâneos. A taxa de gravidez sem estimulação ovariana é muita baixa, cerca de 4%. Comparando-se as taxas de gravidez entre grupos de pacientes que tiveram os ovários estimulados com outras que não tiveram, foram encontradas taxas de gestações até cinco vezes maiores no grupo que recebeu o estímulo.

Para a estimulação ovariana, é necessário compreendermos alguns conceitos sobre o ciclo menstrual normal da mulher. FSH e LH são hormônios chamados gonadotrofinas, sendo produzidos pela glândula hipófise e agindo nos folículos ovarianos (pequenos cistos que contém um óvulo cada). O FSH, entre outras coisas, faz os folículos crescerem e produzirem estradiol (hormônio importante para estimular o endométrio). Quando os folículos atingem o tamanho acima de 17 mm, ocorre o pico do hormônio LH, que desencadeia a ovulação 36h após e induz a maturidade do óvulo.

Além disso, é importante que o ginecologista não só tenha conhecimento dos medicamentos utilizados na rotina deste procedimento, como também realize exames de ultrassom para o acompanhamento do desenvolvimento folicular. Se o profissional não tiver este recurso, deverá ter parceria com uma clínica de ultrassom experiente que possa avaliar o ciclo ovulatório desde o início da menstruação.

O primeiro exame deverá ocorrer no segundo ou terceiro dia da menstruação para que se confirme a inexistência de folículos remanescentes do ciclo anterior e, depois deve ser repetido, de acordo com o desenvolvimento folicular, até que se obtenha pelo menos um folículo com o diâmetro médio de 18 mm e o endométrio com espessura superior a 7 mm. Um laboratório de análises clínicas que entregue em poucas horas o resultado de dosagens hormonais de estradiol e progesterona pode ser útil nas situações em que houver dúvidas quanto a real fase do ciclo ovulatório ou se a ovulação ocorreu antes do período previsto. Quando isso ocorrer, deve ser ponderado o cancelamento do procedimento. A estimulação ovariana pode utilizar diferentes medicamentos, orais ou injetáveis, isolados ou em associação. Os medicamentos injetáveis contém o hormônio FSH, enquanto os orais induzem o corpo a aumentar a produção deste hormônio. O FSH é o hormônio responsável pelo crescimento folicular.

2. Monitorização do crescimento folicular com ultrassonografia transvaginal

O ultrassom transvaginal é realizado a cada dois ou três dias, durante o período de estimulação, para acompanhar o crescimento e desenvolvimento dos folículos.

ULTRASSOM NO 2º – 3º DIA DO CICLO MENSTRUAL PARA INICIAR ESTIMULAÇÃO OVARIANA

ULTRASSOM DE 8º DIA DO CICLO MENSTRUAL COM ESTIMULAÇÃO OVARIANA

ULTRASSOM DE 10º DIA DO CICLO MENSTRUAL COM ESTIMULAÇÃO OVARIANA

Importante: caso haja crescimento de mais de 3 folículos, o ciclo deve ser cancelado e a paciente orientada a não ter relação desprotegida pelo risco de gravidez múltipla. Outra opção é converter o ciclo para FIV.

3. O momento da inseminação intrauterina

Quando pelo menos um folículo atinge 18 mm, a ovulação deve ser desencadeada utilizando um hormônio chamado hCG, também injetável, que tem ação semelhante ao LH. A amostra do banco de sêmen já deve estar disponível na clínica de reprodução assistida.

A inseminação intrauterina, em geral, ocorre 36 horas após o hCG, que é quando a ovulação costuma ocorrer. Alguns autores mostraram bons resultados com a inseminação dupla, com 12 e 36 horas após a aplicação do hCG, mas isto não é feito de rotina.

A inseminação intrauterina é um procedimento relativamente simples. É realizada em ambiente ambulatorial sem anestesia, é indolor e não dura mais que alguns minutos. Com a paciente em posição ginecológica, coloca-se o espéculo, semelhante ao exame ginecológico de rotina. É feita uma limpeza vaginal com água destilada ou soro fisiológico, pois os agentes antissépticos são lesivos aos espermatozoides. O esperma é, então, colocado dentro do útero, através de um cateter flexível que transpassa a vagina e o canal cervical. Para evitar que o cateter bata no fundo, pode-se realizar a inseminação guiada por ultrassom abdominal.

Após o procedimento, a paciente permanece em repouso por 30 minutos e, tendo alta, volta à vida normal.

4. Suporte de fase lútea

Para suporte de fase lútea, pode-se usar a progesterona. No mercado existem diferentes formas de apresentação da progesterona (oral, vaginal, injetável), não havendo diferenças significativas entre elas. Normalmente, utilizamos 200 mg de progesterona micronizada (Utrogestan® ) via vaginal.

Orienta-se o teste de gravidez 14 dias após a inseminação intrauterina.

5. Taxas de sucesso

Quanto à taxa de sucesso dos tratamentos de baixa complexidade, ela está muito relacionada às condições reprodutivas da mulher (idade, útero e outros fatores), mas é inferior à das técnicas de alta complexidade. Na inseminação intrauterina em pacientes abaixo de 30 anos, a taxa de gravidez é de 20 % a 22%, mas, acima de 37 anos, cai para menos de 10%.

6. Complicações

Complicações são raras neste tipo de procedimento. Mas, dentre as possibilidades, existe um risco muito baixo de infecção (0,2%), reação alérgica, síndrome da hiperestimulação ovariana (1% a 2%) e gestação múltipla (16%) quando a estimulação ovariana não for bem controlada.

Fertilização in vitro (FIV)

Entre os processos de reprodução humana para casais homoafetivos femininos, a FIV é o que oferece os melhores resultados na concepção do bebê.

Lembramos que se chama fertilização in vitro porque a fecundação é feita em laboratório, ou seja, diferentemente do que ocorre no método natural, a formação do embrião (junção do gameta feminino, o óvulo, com o gameta masculino, o espermatozoide) acontece fora do útero da mulher.

Lembramos mais uma vez que uma das possibilidades pode ser a gestação compartilhada, quando um embrião gerado por meio da técnica de reprodução humana assistida NÃO é transferido para o útero da mãe biológica, mas para o de sua companheira. Dessa forma, é possível que uma mulher viva a gestação do filho biológico de sua parceira.

O processo pode ser dividido em 6 fases:

• 1ª Fase – Estimulação ovariana.
• 2ª Fase – Bloqueio dos hormônios.
• 3ª Fase – Aspiração e recuperação dos óvulos.
• 4ª Fase – Fertilização dos óvulos pelo espermatozoide.
• 5ª Fase – Transferência do(s) embrião(ões) para o útero.
• 6ª Fase – Suporte hormonal.

1ª Fase – Estímulação ovariana

A primeira fase é a estimulação ovariana propriamente dita, quando medicamentos, em geral injetáveis, são administrados para fazer com que vários folículos cresçam nos ovários. Os medicamentos utilizados para indução são chamados gonadotrofinas, contém o hormônio FSH e são encontrados em diversos tipos, dosagens e nomes comerciais. As dosagens diárias recomendadas são reguladas de acordo com a necessidade verificada pelos exames realizados sistematicamente durante essa fase (hormônios e ultrassom). A estimulação ovariana deverá ser acompanhada pela ultrassonografia para avaliar o crescimento e o desenvolvimento dos folículos ovarianos (dentro dos quais estão os óvulos) até que atinjam um diâmetro médio aproximado de 18mm. A espessura do endométrio (tecido que reveste o útero internamente e onde o embrião se implantará) também é avaliada e deverá ser superior a 7mm. Normalmente, são realizados dois a quatro exames de ultrassom transvaginal durante o ciclo, marcados em intervalos médios de dois dias, iniciando no quinto dia após o início da estimulação, até que alcance o ponto pré-ovulatório. Sempre que as datas de exames caírem no domingo ou feriado, não se preocupe, pois, esses exames poderão ser antecipados ou adiados sem interferir no sucesso final do procedimento. Caso seja necessário, os exames serão realizados também nestes dias.

Quando os folículos atingem um diâmetro médio de 18 mm é administrado um medicamento específico: hCG (Ovidrel® ou Choriomon® ), se os embriões forem ser transferidos no mesmo ciclo para o útero da paciente que colherá os óvulos ou Gonapeptyl® ou Lupron® , se os embriões NÃO forem transferidos no mesmo ciclo ou forem transferidos à parceira. Estes medicamentos visam a maturação final dos óvulos. As doses e os horários das medicações têm influência direta no horário da captação dos óvulos. Realizamos a aspiração dos óvulos entre 34 e 36 horas (conforme protocolo escolhido) após a aplicação. Os efeitos colaterais (raros) mais comuns desses medicamentos são: instabilidade emocional, dores de cabeça, perda de apetite, dor abdominal e dor no local das injeções. Neste último caso, a massagem e o calor local (compressas) podem aliviar esses sintomas.

Para que se alcance o objetivo almejado é fundamental a disciplina na medicação e no controle na estimulação ovariana e, para isso, devem ser seguidas as seguintes recomendações:

• Utilize somente os medicamentos recomendados.
• O dia do ciclo é sempre contado a partir do primeiro dia da menstruação.
• Os medicamentos deverão ser tomados e aplicados sempre no mesmo horário.
• A quantidade de medicação utilizada até a coleta dos óvulos vai depender da evolução do crescimento dos folículos. É recomendável sempre medicação extra de reserva.

ULTRASSOM NO 3º DIA DO CICLO

CONTROLE ULTRASSONOGRÁFICO NO 5º DIA DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA

CONTROLE ULTRASSONOGRÁFICO NO 11º DIA DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA

2ª Fase – Bloqueio dos hormônios

Consiste no bloqueio da produção pelo organismo dos hormônios que agem nos ovários com medicação adequada. Com esta conduta temos o controle da função ovariana “em nossas mãos” não havendo praticamente perigo de ocorrer ovulação fora do previsto. Isto é, sem esses medicamentos, o mecanismo de controle da ovulação estaria também sob a influência dos hormônios do próprio organismo e a paciente poderia ovular antes da hora programada de colher os óvulos.

O bloqueio pode ser TARDIO (esquema curto ou PROTOCOLO CURTO, realizado durante a estimulação ovariana) ou PRÉVIO (esquema longo ou PROTOCOLO LONGO, iniciado antes da estimulação ovariana). A decisão pelo bloqueio prévio ou tardio vai depender de cada caso.

3ª Fase – Aspiração e recuperação dos óvulos

A paciente deverá comparecer ao laboratório especializado aproximadamente 35 horas após a administração do último medicamento (hCG ou Gonapeptyl). Neste momento, o médico estará presente para realizar o procedimento. Em jejum, em horário pré-estabelecido e em uma sala adequada, será dada uma medicação (sedação profunda com Propofol) para relaxar e dormir alguns minutos. Com auxílio do ultrassom, uma agulha especial e um aparato para sucção, os óvulos são colhidos e encaminhados para análise. Este processo é indolor e dura alguns minutos. Após cerca de 60 minutos em repouso em um quarto, a paciente será liberada, podendo executar atividades leves no mesmo dia, mas que não exijam destreza ou concentração (24 horas).

COLETA DE ÓVULOS

Este é o momento da decisão se irá congelar óvulos (vitrificação) ou fertilizá-los

4ª Fase – Fertilização dos óvulos

Os óvulos após a aspiração são separados, cultivados e classificados quanto à sua maturidade para que sejam fertilizados.

a) Amostra Seminal – Banco de Sêmen: a amostra proveniente do banco de sêmen deverá estar disponível para a fertilização no centro de reprodução humana. Ocorrerá pela técnica de ICSI , obrigatoriamente.

b) ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide): Os óvulos serão fertilizados por meio da micromanipulação dos gametas injetando-se um espermatozoide em cada óvulo – Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide. É uma técnica realizada por um profissional especializado que, por meio de uma pipeta microscópica, injeta um único espermatozoide dentro do óvulo.

No dia seguinte à ICSI, são verificados quantos óvulos conseguirem ser fertilizados, formando embriões, que terão seu crescimento acompanhado até o terceiro ou quinto dia de desenvolvimento. Normalmente, esperamos a fase de blastocisto (quinto dia), pois selecionamos os que têm mais chances de implantação, mas dependendo do caso, principalmente se poucos embriões em desenvolvimento, optamos por transferir no terceiro dia. Após o terceiro ou quinto dia, os embriões são então transferidos ao útero ou vitrificados.

5ª Fase – Transferência do(s) embrião(ões) para o útero

a) A escolha de quem receberá os embriões: já deverá estar definida. Se aquela que irá gestar for a companheira que não passou pela estimulação ovariana, o seu útero já deverá estar convenientemente preparado para receber o(s) embrião(ões). Caso contrário, os embriões deverão ser congelados (vitrificados) para serem transferidos posteriormente. Se quem for gestar for a mesma companheira que teve os ovários estimulados, os embriões poderão ser transferidos no mesmo ciclo, desde que as condições sejam favoráveis, caso contrário serão congelados (vitrificados) e transferidos em data oportuna.

b) Preparo do endométrio para receber os embriões: Quando uma das mulheres irá receber os embriões gerados com óvulos da parceira, é necessário fazer um preparo do endométrio (tecido que reveste internamente o útero) antes da transferência. Este preparo pode ser simultâneo à estimulação ovariana da parceira, com transferência de embriões frescos. Neste caso, devemos sincronizar os ciclos das duas mulheres com anticoncepcional, outros hormônios ou bloqueio hormonal.

Para o preparo endometrial, geralmente utilizamos estradiol exógeno e acompanhamos o endométrio por ultrassom. Como dito, isso pode ser precedido de um bloqueio hormonal, que pode ser feito com 1/2 ou 1 ampola de agonista do GnRH de depósito, na fase lútea (21° dia) do ciclo anterior.

Quando a paciente menstrua, no segundo ou terceiro dia, inicia-se estradiol via oral e/ou transdérmica. Em caso de bloqueio hormonal, pode-se aguardar mais dias até a parceira menstruar. Há 3 opções de estradiol: 6 mg via oral, 3 adesivos de 100 mcg trocados a cada 3 dias ou estradiol gel (6 pumps por dia). No IPGO, costumamos dar 4 mg via oral e um adesivo. Esta medicação será mantida por pelo menos dez dias e o endométrio acompanhado por ultrassom. No dia da coleta dos óvulos da parceira, se o endométrio estiver adequado (> 7 mm e de aspecto trilaminar), inicia-se a progesterona. Uma das seguintes opções será a utilizada:

• Progesterona injetável (Progesterone®): 50 a 100 mg/dia – intramuscular;
• Progesterona micronizada (Utrogestan®): 600 a 1200 mg/dia – via vaginal;
• Progesterona gel (Crinone® 8%): 1 a 2x/dia, via vaginal.

Em algumas situações pode ser adicionado o Duphaston® (didrogesterona 10 mg 12/12h, via oral).

A transferência será realizada 3 ou 5 dias após, dependendo do embrião ser de terceiro dia ou blastocisto.

No caso de transferência de embriões congelados, o processo é semelhante, iniciando a progesterona após pelo menos 10 dias de uso do estradiol se o endométrio estiver com aspecto satisfatório.

Ultrassom no 10o dia após preparo do endométrio

Em ciclos de transferência de embriões ou óvulos congelados, se a mulher tem ciclos regulares há ainda a opção de não utilizarmos medicação, somente acompanhando um ciclo ovulatório espontâneo, com a presença somente dos hormônios produzidos pelo próprio organismo. Deve ser acompanhado rigorasamente por ultrassom e dosagens hormonais (estradiol, progesterona e LH). Quando o folículo atinge mais de 17 mm, normalmente faz-se uso do hCG, que simula o pico de LH, que desencadeia a ovulação 36 horas depois. Isso pode ser antecipado caso o LH estiver em ascensão. No momento da ovulação, os oócitos são descongelados e fertilizados e a progesterona é introduzida. Caso os embriões já estejam vitrificados, a progesterona também é iniciada no dia da ovulação

c) A transferência do(s) embrião(ões) para o útero: é indolor, realizada sob visão do ultrassom, com cateter flexível e sem necessidade de anestesia, É introduzido um pequeno cateter pela vagina em direção ao colo do útero até atingir a cavidade uterina. O(s) embrião(ões) deve(m) ser colocado(s) de 1,5 cm a 2 cm abaixo do fundo uterino. A passagem do cateter deve ser um movimento delicado, pois as chances de gravidez têm muita ligação com este momento. Trata-se de um procedimento simples, mas que exige tranquilidade, um bom relaxamento da paciente e experiência do profissional. Após essa etapa, a paciente deverá ficar deitada por alguns minutos, retornando, posteriormente, para casa liberada a fazer atividades físicas limitadas, e orientada com as devidas medicações.

d) Decisões importantes para o dia “D”

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

1- avaliação da qualidade dos embriões e escolha do dia da transferência (3º ou 5º dia?): no dia seguinte à fertilização, que ocorre horas após a aspiração dos óvulos, os embriões são analisados para verificar qual a porcentagem dos óvulos maduros que foram fertilizados. Na maioria das vezes, mesmo nos casos de ICSI, uma parte desses óvulos não se fertiliza. Já neste momento pode ser feita uma análise inicial microscópica e prognóstica da qualidade desses embriões e quais são os que têm maior chance de sobreviver e alcançar um estágio mais avançado de divisão celular. No terceiro dia, os embriões são mais uma vez estudados para que se faça uma nova classificação dos melhores. A classificação é baseada na “morfologia”. no dia seguinte à fertilização, que ocorre horas após a aspiração dos óvulos, os embriões são analisados para verificar qual a porcentagem dos óvulos maduros que foram fertilizados. Na maioria das vezes, mesmo nos casos de ICSI, uma parte desses óvulos não se fertiliza. Já neste momento pode ser feita uma análise inicial microscópica e prognóstica da qualidade desses embriões e quais são os que têm maior chance de sobreviver e alcançar um estágio mais avançado de divisão celular. No terceiro dia, os embriões são mais uma vez estudados para que se faça uma nova classificação dos melhores. A classificação é baseada na “morfologia”.

Na morfologia do embrião de terceiro dia (D3), dois itens são analisados: o número de células (deverá ser de 6 a 8) e o índice de fragmentação. Quanto menor o grau de fragmentação e número adequado de células, teoricamente, melhor será este embrião e maior será a chance de implantação. Neste dia serão conhecidos os de melhor qualidade e, assim, o médico especialista, o embriologista e o casal decidirão juntos quantos deles serão transferidos, número este que pode variar de um a quatro, e que dependerá das regras da ética, da idade da mulher e da qualidade dos embriões.

Comentário importantíssimo: ao classificarmos um embrião de melhor ou pior, não estamos concluindo que as crianças nascidas deles terão saúde diferente umas das outras. Significa simplesmente que, ao implantar os embriões que passaram pelo período de divisão celular inicial com facilidade, a chance de gerar uma gravidez deve ser estatisticamente maior. O embrião morfologicamente “mais feio” (menos células e mais fragmentado) poderá ter uma chance menor de implantação, mas gerar uma criança 100% saudável. Se no terceiro dia após a fertilização tivermos um número excessivo de embriões (superior a três), uma boa conduta é aguardarmos que esses embriões atinjam a fase de blastocistos (D5) para que os melhores passem por mais essa prova de seleção. Assim, no quinto ou sexto dia, os embriões que atingirem essa fase serão os que terão maior chance de implantação. E, mais uma vez, a decisão do dia da transferência será feita após a coleta dos óvulos e no decorrer do desenvolvimento dos embriões no laboratório. Dependerá de algumas variáveis importantes, por exemplo, idade da paciente e número de tentativas anteriores entre outras possibilidades.

Blastocistos: geralmente a melhor opção. Normalmente, por vias naturais, o embrião chega à cavidade uterina com cinco ou seis dias de vida, em um estágio chamado blastocisto. Assim, parece claro que, quando transferimos para a mulher embriões neste estágio (ou seja, cinco ou seis dias após a coleta dos óvulos, a chance de gravidez deve ser maior). Além do mais, como existe uma perda considerável no número de embriões durante esses cinco dias de desenvolvimento, ao se trasnferir um blastocisto, temos a garantia que ele já atingiu esta fase de desenvolvimento mais avançada em relação ao embrião de terceiro dia. Quando serão vitrificados, podemos ainda esperar até sete dias para ver se chegam à fase de blastocisto. Entretanto, nem sempre conseguimos que o embrião chegue a este estágio no laboratório e sabemos que muitos embriões serão perdidos.

Avaliação morfológica do embrião até o 5º dia de desenvolvimento

2- Quantos embriões devem ser transferidos?

O Conselho Federal de Medicina (CFM), desde a resolução CFM nº 1.957/2010 (Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida), definiu:

“O número máximo de embriões a serem transferidos para o útero não pode ser superior a quatro e são feitas as seguintes determinações:

• Mulheres com até 35 anos: até dois embriões;
• Mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões;
• Mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões.”

Importante: para decidir o número de embriões a transferir, deve-se levar em conta a idade da mulher que forneceu os óvulos e não de quem receberá os embriões!!!

Essa norma é importante para diminuir o número de gestações múltiplas, fixando um número máximo de embriões de acordo com a idade. Como quanto maior a idade da mulher, menor a chance de implantação, podemos colocar mais embriões naquelas com idades mais avançadas. Entretanto, não se leva em conta a qualidade do embrião e se ele está em D3 ou blastocisto. Como blastocistos apresentam maior taxa de implantação que em D3, tendemos a colocar um menor número de embriões nesta fase. Hoje em dia, com a alta tecnologia empregada nos tratamentos de fertilização, a recomendação é transferir um, no máximo dois blastocistos, mas a decisão deverá ser individualizada para cada caso.

Outras preocupações que serão discutidas mais à frente: biópsia embrionária e vitrificação dos embriões.

6ª Fase – Suporte hormonal

Após a coleta dos óvulos, se a mesma paciente for transferir os embriões neste ciclo, iniciamos o suporte de fase lútea com progesterona e estradiol, se necessário. As opções são semelhantes na descrita no preparo endometrial, mas em geral em doses menores.

Quando a paciente tiver poucos óvulos, o suporte da fase lútea poderá ser feito com três doses de hCG 1.500U SC a cada três dias. Não se deve utilizar hCG para suporte na fase lútea se o número de óvulos for maior pelo risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana.

Após a transferência, independente de ciclo fresco ou de congelado, realizamos um controle rigoroso das condições hormonais a fim de mantê-los em níveis satisfatórios para um adequado desenvolvimento embrionário intrauterino. As doses recomendadas desses hormônios são ajustadas de acordo com a necessidade da paciente e variam.

Durante a fase lútea, podem ser realizados exames de sangue que comprovam o equilíbrio hormonal (estradiol > 200 pg/mL e progesterona > 20 ng/mL). Caso haja necessidade, as doses da progesterona poderão ser modificadas e/ou introduzido reposição de estradiol, caso já não esteja sendo feita.

O dosagem de beta-hCG é realizado 10 a 12 dias após a transferência dos embriões e, se confirmar gravidez, o suporte hormonal deverá ser mantido até o terceiro mês de gestação.

Diagnóstico da gestação: após cerca de 10 dias contados a partir da transferência dos embriões para o útero, a paciente deverá realizar um exame de sangue (dosagem de beta-hCG) para confirmar a gravidez. Se positivo, repetimos o teste uma semana depois para saber se está subindo adequadamente e, após 2 semanas do primeiro teste, realizamos uma ultrassonografia para confirmarmos se a gravidez está tópica (dentro do útero), quantos embriões implantaram e se tem batimentos cardíacos (gravidez clínica). Daí em diante, repetimos o ultrassom a cada duas semanas até completar 12 semanas, quando então a paciente deve seguir seu pré-natal igual a uma gestação espontânea. Dezenas de semanas depois, o casal comemora o crescimento da família e o fato de que duas pessoas do mesmo sexo podem, sim, gerar um filho juntas.

Taxas de sucesso com a FIV

O sucesso da FIV vai depender de vários fatores:

• idade da mulher;
• qualidade dos óvulos e espermatozoides;
• qualidade dos embriões;
• qualidade endometrial;
• presença de outros fatores: mioma, adenomiose, endometriose, endometrite, etc

Entretanto, mesmo quando todos os parâmetros são favoráveis, ainda há chance de insucesso. A idade da mulher é o maior preditor de sucesso da FIV, caindo progressivamente com o avançar da idade. Enquanto mulheres abaixo dos 35 anos têm taxa de gravidez de mais de 60% em ciclos de FIV, essa taxa cai pra menos de 20% nas maiores de 40 anos.

TAXA DE GRAVIDEZ POR TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA DE ACORDO COM A IDADE MATERNA

Os dados apresentados acima são as taxas de gravidez por transferência, ou seja, as taxas de sucesso quando se tem pelo menos um embrião para transferência. Entretanto existem casos em que não há óvulos ou eles não conseguem ser fertilizados ou formam-se embriões mas estes param de crescer antes que possam ser transferidos. As chances de não ter embriões também aumenta progressivamente com a idade.

Importante ressaltar que quando falamos da idade mulher interferindo nas chances de sucesso, estamos falando da idade do óvulo. A idade de quem receberá os embriões não interfere nas chances de sucesso.

Complicações da FIV

As complicações da FIV são incomuns e em geral não são graves, mas em uma pequena parcela de casos, podem se complicar e levar até a óbito. Essas complicações podem ser divididas em 3 grupos:

Complicações agudas decorrentes da estimulação ovariana

O ovário pode responder demais e levar à Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO). Casos leves têm frequência de até 20%, moderados de 3-6% e, em sua forma mais severa, ocorre entre 0,5 a 2% dos ciclos de estimulação ovariana. Atualmente, a SHO tem diminuído de frequência através do uso de novos protocolos.

Complicações decorrentes da coleta de óvulos

• Lesão da artéria ilíaca: muito raro, pode levar à laparotomia de urgência, com grande chance de complicações sérias;
• Sangramento ovariano após punção: também infrequente (0,5% dos casos), mas pode necessitar internação para observação e até abordagem cirúrgica para cauterização;
• Infecção pós-punção: descrito em cerca de 0,3% dos casos, necessitando em casos mais graves de tratamento antibiótico e até cirúrgico

Complicações obstétricas

• Gravidez múltipla: a taxa de gemelaridade chega até 20% das gravidezes de FIV;
• Prematuridade e baixo peso ao nascer: bebês de FIV/ICSI tem até 2 x mais risco de restrição de crescimento, baixo peso ao nascer e parto prematuro.

Este texto foi extraído do e-book “Tratamentos de fertilização em casais homoafetivos”.
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