Exames podem aumentar as chances de sucesso nos tratamentos de FIV
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Equipe IPGO
*Estes exames podem ser realizados no IPGO
Exames oferecem novas perspectivas para mulheres que tiveram falhas repetidas nos tratamentos de fertilização in vitro
Entre as principais causas de insucesso dos tratamentos de fertilização estão as alterações do endométrio, que impedem ou dificultam a implantação dos embriões. Alguns exames têm explicado estas dificuldades, como o aumento de células NK (Natural Killer), BLC-6, processos inflamatórios e outros, mas isso tem sido insuficiente para esclarecer os resultados negativos. Este novo exame (ERA – Receptividade Endometrial ARRAY), que avalia a receptividade endometrial, poderá esclarecer alguns resultados negativos e melhorar as chances de gravidez.
A receptividade endometrial – JANELA DE IMPLANTAÇÃO
Algumas vezes, a implantação do embrião no endométrio não é realizada e esta falha pode ocorrer por diferentes motivos. Um fator muito importante é a receptividade endometrial. O endométrio é receptivo quando está pronto para a implantação do embrião, e normalmente isto ocorre entre os dias 19-21 do ciclo menstrual (5-7 dias pós-ovulação). Este período de receptividade é chamado de JANELA DE IMPLANTAÇÃO.
O que é ERA – Receptividade Endometrial ARRAY?
É um método de diagnóstico desenvolvido pela IVIOMICS (departamento de R & D), após mais de dez anos de pesquisa e patenteado pelo grupo IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad – Espanha). O exame ERA consiste em avaliar a receptividade endometrial do ponto de vista molecular, como uma importante análise do fator uterino. Essa ferramenta molecular nos permite diagnosticar se o endométrio é receptivo ou não, analisando a expressão de um grupo de genes responsáveis por esta função. Para isso, uma biópsia endometrial deve ser feita na fase receptiva do ciclo menstrual, no sétimo dia após o pico do hormônio LH, ou após cinco dias de uso da progesterona, em um ciclo estimulado.
O ERA é uma avaliação molecular personalizada com base na expressão dos genes que determina se o endométrio é receptivo na janela de implantação (WOI)
Quando é indicado o Teste ERA?
O Teste ERA é indicado em situações especiais, como falhas repetidas de vários tratamentos em que houve transferência de embriões que
não implantaram.
Quais são as vantagens do Teste ERA?
Nos casos de falhas repetidas de tratamentos de fertilização, antes de iniciar um novo tratamento o Teste ERA pode identificar se o paciente vai exigir uma janela personalizada de implantação. Desta maneira, caso dê alterado, poderemos tomar as medidas corretivas necessárias para que o processo de reprodução assistida possa ser realizado com sucesso.m
Um sistema computadorizado analisa a expressão de 238 genes envolvidos na receptividade do endométrio e o classifica como “Receptivo” ou “Não Receptivo”, com uma sensibilidade de 99,7% e especificidade de 88,5%. O desenvolvimento desta ferramenta molecular foi um projeto de investigação translacional publicado na revista científica “Fertility and Sterility” (Diaz-Gimeno, et al. 2011. Fertil. Steril. 60.el-95 50-15).
Quando realizar a biópsia?
A biópsia endometrial é realizada ao redor do 21º dia do ciclo e é um procedimento simples, feito pela introdução de um cateter flexível dentro do útero. A paciente pode ficar acordada, mas deve sentir um certo desconforto na hora, um pouco doloroso mas suportável – e por isso recomendamos uma sedação com medicamento específico, para que não cause qualquer sofrimento para a mulher. É necessária uma quantidade de material expressiva e, por isso, esta biópsia pode ser desagradável. Um criotubo é preparado e rotulado, imediatamente após a biópsia. O material é introduzido no criotubo e agitado vigorosamente durante dez segundos.
Biópsia de endométrio: Uma cânula fina é introduzida pela vagina no interior do útero para retirada do material endometrial
Como escolher o ciclo menstrual para realizar a biópsia? Natural? Induzido? Com reposição hormonal?
* Ciclo natural: são ciclos menstruais em que a paciente não recebe nenhum tipo de hormônio. É um ciclo menstrual espontâneo. A biópsia deve ser realizada no 7 º dia após o pico de LH (L+7). O pico de LH pode ser determinado na urina ou no soro, quando o folículo atingiu 15 mm no exame de ultrassom. Considerando-se o pico de LH como o dia 0, sete dias devem ser contados a partir daquele dia. Para nós do IPGO, a chance de acerto no ciclo natural é mais complicada em decorrência da variação de efeitos externos que podem interferir entre um ciclo menstrual em um determinado mês e outro.
* Ciclos com reposição hormonal: ciclos menstruais em que a paciente recebe hormônios para a preparação do endométrio. Nestes casos, a biópsia será realizada no quinto dia de Progesterona (P+5), levando-se em conta que o dia de início da administração de progesterona é o dia P + 0. Por ser de controle mais fácil, nós do IPGO preferimos esta opção.
Armazenamento
A amostra de biópsia deve ser mantida em um refrigerador por pelo menos quatro horas, preservada no criotubo original, e só então ser imediatamente enviada à temperatura ambiente. Alternativamente, as amostras podem ser mantidas em um freezer durante um mês ou congeladas a -20ºC (recomendado) até ao momento do envio à temperatura ambiente.
Transporte
Para proteger a amostra, introduzimos o tubo criogênico em um tubo maior. Enviamos a amostra à temperatura ambiente, num envelope almofadado com o consentimento informado da paciente e um formulário de pedido preenchido. Amostras enviadas à temperatura ambiente devem chegar até o laboratório em Miami (Estados Unidos) em 4 a 5 dias.
Resultados
Os resultados estarão disponíveis 20 dias após o recebimento da amostra.
Interpretação dos resultados
Depois da análise, existem dois resultados possíveis:
* Receptivo (R): o perfil de expressão do gene é semelhante ao de um endométrio normal receptivo. Recomenda-se prosseguir com a transferência do embrião no dia usual.
* Não Receptivo (NR): o perfil de expressão do gene é semelhante a um endométrio fora da fase receptiva. É recomendado cancelar a transferência de embrião e reestudar o caso.
Portanto:
ERA receptivo
Os resultados da análise determinam se o endométrio está ou não em sincronia com o dia correto da implantação embrionária no momento que foi retirada a amostra. Se a resposta estiver de acordo, então a janela de implantação está de acordo com o dia em que a biópsia foi realizada, o que significa que o embrião é capaz de se implantar no útero durante este período. Portanto, nada deve ser modificado.
ERA Não receptivo
Um estado de NÃO receptividade significa que a janela de implantação é deslocada. Análises realizadas indicam que a maioria das amostras “não receptivas” eram pré-receptivas e uma personalização da janela de implantação através de um novo exame deve ser feita, o que dará uma nova estimativa da sua janela de implantação. Uma vez que a janela deslocada de implantação (janela de implantação personalizada) é identificada, o embrião pode implantar com êxito de um ciclo subsequente.
EMMA: Análise Metagenômica Do Microbioma Endometrial: teste que utiliza o sequenciamento de nova geração (NGS) para avaliar se o ambiente microbiano endometrial é favorável à implantação. Através do teste EMMA é possível identificar a porcentagem de Lactobacilos e desequilíbrios presentes no endométrio e melhorar o prognóstico reprodutivo da paciente. Proporções baixas de Lactobacilos não são recomendáveis para os melhores resultados.
ALICE: Análise de Endometrite Crônica: o teste ALICE identifica as bactérias mais frequentes associadas à Endometrite Crônica causada por infecção da cavidade uterina por patógenos bacterianos. Estes testes auxiliam no manejo e tratamento das infecções uterinas com a indicação de uso de probióticos ou antibióticos adequados.
Referências:
1. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Díaz-Gimeno P, Horcajadas JA, Martínez-Conejero JA, Esteban FJ, Alamá P, Pellicer A, Simón C. Fertil Steril. 2011 Jan;95(1):50-60, 60.e1-15. Epub 2010 Jul 8.
2. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Díaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martínez-Conejero JA, Alamá P, Garrido N, Pellicer A, Simón C. Fertil Steril. 2012 Oct 23. pii: S0015-0282(12)02300-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.09.046. [Epub ahead of print].
3. The genomics of the human endometrium. Ruiz-Alonso M, Blesa D, Simón C. Biochim Biophys Acta. 2012 Dec;1822(12):1931-42. doi: 10.1016/j.bbadis.2012.05.004. Epub 2012 May 24.
