Fertilização In Vitro – FIV/ICSI

O que é a Fertilização in Vitro?

A Fertilização In Vitro, mais conhecida como FIV/ICSI, é a mais avançada das técnicas de Reprodução Assistida e a que produz as melhores taxas de sucesso, quando comparada às técnicas de baixa e média complexidade, como a Relação Sexual Programada (também conhecido como Coito Programado) e a Inseminação Intrauterina (IIU).

Para realizar este procedimento, a mulher deve receber diferentes tipos de medicamentos para estimulação ovariana, geralmente com maiores doses do que na baixa e média complexidade, para se obter um maior número de oócitos recrutados. Os folículos também têm seu crescimento acompanhado por dosagens hormonais e pela ultrassonografia até que atinjam um diâmetro aproximado de 18mm, e o endométrio, uma espessura superior a 7mm. Quando isso ocorre, a paciente recebe uma última medicação (hCG), que termina o amadurecimento dos óvulos, que são aspirados (ou coletados) ao redor de 35 horas depois, por meio de uma agulha conectada ao transdutor do ultrassom transvaginal. Em seguida, os óvulos são encaminhados ao laboratório que está acoplado à sala de coleta e submetidos ao processo de fertilização, que poderá ser pela FIV clássica (quando se coloca os espermatozoides em contato com os óvulos e a fecundação ocorre naturalmente) ou pela ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide), que consiste na injeção de um espermatozoide dentro do óvulo. Os embriões são desenvolvidos e acompanhados no laboratório, sendo então transferidos ao útero. A chance de sucesso desta técnica pode chegar a até 60% em condições favoráveis e em pacientes com menos de 35 anos.

As Indicações para a FIV

• Mulheres com alterações peritoneais (aderências);
• Obstrução tubária;
• Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), ou infertilidade inexplicável;
• Endometriose;
• Falhas repetidas em tratamentos anteriores menos complexos;
• Idade avançada;
• Fator masculino (contagem baixa, alteração grave em morfologia ou motilidade dos espermatozoides);
• Vasectomia,
• Situações especiais, como ansiedade exagerada do casal, exaustão da relação afetiva dos dois em função da busca de um bebê, o casal morar em cidades distantes de Centros de Reprodução Humana, um dos membros do casal viajar muito e ter dificuldade de estar presente para ter relações no dia fértil, e outras.

Passo a Passo da Técnica de Fertilização In Vitro – FIV

O processo pode ser dividido em 6 fases:

• 1ª Fase – Estimulação ovariana.
• 2ª Fase – Bloqueio dos hormônios.
• 3ª Fase – Aspiração e recuperação dos óvulos.
• 4ª Fase – Fertilização dos óvulos pelo espermatozoide.
• 5ª Fase – Transferência do(s) embrião(ões) para o útero.
• 6ª Fase – Suporte hormonal.

1ª FASE – ESTIMULAÇÃO OVARIANA

A primeira fase é a estimulação ovariana propriamente dita, quando medicamentos, em geral injetáveis, são administrados para fazer com que vários folículos cresçam nos ovários. Os medicamentos utilizados para indução são chamados gonadotrofinas, contém o hormônio FSH e são encontrados em diversos tipos, dosagens e nomes comerciais.

As dosagens diárias recomendadas são reguladas de acordo com as necessidades verificadas pelos exames realizados sistematicamente durante essa fase (hormônios e ultrassom). A estimulação ovariana deverá ser acompanhada pela ultrassonografia para avaliar o crescimento e o desenvolvimento dos folículos ovarianos (dentro dos quais estão os óvulos) até que atinjam um diâmetro médio aproximado de 18mm. A espessura do endométrio (tecido que reveste o útero internamente e onde o embrião se implantará) também é avaliada e deverá ser superior a 7mm.

Normalmente, são realizados dois a quatro exames de ultrassom transvaginal durante o ciclo, marcados em intervalos médios de 2 (dois) dias, iniciando no quinto dia após o início da estimulação, até que alcance o ponto pré-ovulatório. Sempre que as datas de exames caírem no domingo ou feriado, não se preocupe, pois esses exames poderão ser antecipados ou adiados sem interferir no sucesso final do procedimento.

Caso seja necessário, os exames serão realizados também nestes dias. Quando os folículos atingem um diâmetro médio de 18 mm é administrado um medicamento específico: HCG (Ovidrel® ou Choriomon®), se os embriões forem ser transferidos no mesmo ciclo para o útero da paciente ou Gonapeptyl® ou similar se os embriões NÃO forem transferidos no mesmo ciclo.  Estes medicamentos visam a maturação final dos óvulos. As doses e os horários das medicações têm influência direta no horário da captação dos óvulos. Realizamos a aspiração dos óvulos entre 34 e 36 horas (conforme protocolo escolhido) após a aplicação.

Os efeitos colaterais (raros) mais comuns desses medicamentos são: instabilidade emocional, dores de cabeça, perda de apetite, dor abdominal e dor no local das injeções. Neste último caso, a massagem e o calor local (compressas) podem aliviar esses sintomas.

Para que se alcance o objetivo almejado é fundamental a disciplina na medicação e no controle da estimulação ovariana e, para isso, devem ser seguidas as seguintes recomendações:

• Utilize somente os medicamentos recomendados.
• O dia do ciclo é sempre contado a partir do primeiro dia da menstruação.
• Os medicamentos deverão ser tomados e aplicados sempre no mesmo horário.

A quantidade de medicação utilizada até a coleta dos óvulos vai depender da evolução do crescimento dos folículos. É recomendável sempre ter medicação extra de reserva.

2ª FASE – BLOQUEIO DOS HORMÔNIOS

Consiste no bloqueio da produção pelo organismo dos hormônios que agem nos ovários com medicação adequada. Com esta conduta temos o controle da função ovariana “em nossas mãos” não havendo praticamente perigo de ocorrer ovulação fora do previsto. Isto é, sem esses medicamentos, o mecanismo de controle da ovulação estaria também sob a influência dos hormônios do próprio organismo e a paciente poderia ovular antes da hora programada de colher os óvulos.

O bloqueio pode ser TARDIO (esquema curto ou PROTOCOLO CURTO, realizado durante a estimulação ovariana), DURANTE O CICLO, com comprimidos de progesterona via oral desde o início do ciclo, PRÉVIO (esquema longo ou PROTOCOLO LONGO, iniciado antes da estimulação ovariana). A decisão pelo bloqueio prévio, tardio ou por comprimidos vai depender de cada caso.

3ª FASE – ASPIRAÇÃO E RECUPERAÇÃO DOS ÓVULOS

A paciente deverá comparecer ao laboratório especializado aproximadamente 35 horas após a administração do último medicamento (HCG ou Gonapeptyl).

Neste momento, o médico estará presente para realizar o procedimento. Em jejum, em horário pré-estabelecido e em uma sala adequada, será dada uma medicação (sedação profunda com Propofol) para relaxar e dormir alguns minutos. Com auxílio do ultrassom, uma agulha especial e um aparato para sucção, os óvulos são colhidos e encaminhados para análise. Este processo é indolor e dura alguns minutos. Após cerca de 60 minutos em repouso em um quarto, a paciente será liberada, podendo executar atividades leves no mesmo dia, mas que não exijam destreza ou concentração (24 horas).

ESTE É O MOMENTO DA DECISÃO SE IRÁ CONGELAR ÓVULOS (VITRIFICAÇÃO) OU FERTILIZÁ-LOS.

4ª FASE – FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

Os óvulos após a aspiração são separados, cultivados e classificados quanto à sua maturidade para que sejam fertilizados.

Amostra Seminal: a amostra de sêmen deverá estar disponível para a fertilização no centro de reprodução humana.

• a.    FIV Clássica: 

Os óvulos são colocados em uma incubadora no laboratório, junto dos espermatozoides, em condições ambientais semelhantes às encontradas na trompa uterina – local em que normalmente ocorre a fecundação.

• b.    ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide):

Os óvulos serão fertilizados por meio da micromanipulação dos gametas injetando-se um espermatozoide em cada óvulo – Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide. É uma técnica realizada por um profissional especializado que, por meio de uma pipeta microscópica, injeta um único espermatozoide dentro do óvulo.

No dia seguinte à ICSI, são verificados quantos óvulos conseguiram ser fertilizados, formando embriões, que terão seu crescimento acompanhado até o terceiro ou quinto dia de desenvolvimento. Normalmente, esperamos a fase de blastocisto (quinto dia), pois selecionamos os que têm mais chances de implantação, mas dependendo do caso, principalmente se poucos embriões em desenvolvimento, optamos por transferir no terceiro dia. Após o terceiro ou quinto dia, os embriões são então transferidos ao útero ou vitrificados.

• c.    Super ICSI (também conhecida como “IMSI”):

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide Selecionado Morfologicamente é semelhante a uma ICSI convencional. O diferencial é o conjunto ótico utilizado, que oferece uma aproximação de mais de 6.300 vezes o que faz que a escolha do espermatozoide seja feita de forma mais detalhada. É indicada em alterações graves da morfologia dos espermatozoides.

Em qualquer uma dessas técnicas, 18 horas após a coleta dos óvulos é confirmada a fertilização e, assim, passam a se chamar pré-embriões, cujo crescimento é acompanhado até o momento da transferência ou vitrificação. Nesta fase poderá ser realizada a biópsia embrionária – PGD (Pré-Implantation Genetic Diagnosis) ou DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) para pesquisa de aneuploidias ou doenças genéticas.

Confira as técnicas A e B nos vídeos abaixo:

Para mais informações sobre as regras éticas dos Tratamentos de Fertilização veja a Resolução nº 2.294/21 CFM

CONGELAMENTO DE ÓVULOS NESTA FASE CABERÁ ESTA DECISÃO

5ª FASE – TRANSFERÊNCIA DO(S) EMBRIÃO(ÕES) PARA O ÚTERO

A. Preparo do Endométrio para Receber os Embriões “À Fresco”:

Transferência à fresco significa transferir o(s) embrião(ões) no mesmo ciclo de estimulação ovariana, o que é BASTANTE INCOMUM nos dias de hoje. Isto porque o endométrio costuma ser menos receptivo neste período por estar “encharcado” pelos hormônios nesta fase, além de riscos da Síndrome da Hiperestimulação Ovariana. Dispensa preparo específico a não ser continuidade do ciclo tomando alguns cuidados especiais. A transferência será realizada 3 ou 5 dias após, dependendo de o embrião ser de terceiro dia ou blastocisto acompanhado do suporte hormonal adequado.

B. Preparo do Endométrio para Receber os Embriões Congelados:

B1. Ciclo estimulado

É comum nas transferências embrionárias o preparo endometrial com o hormônio estradiol exógeno e acompanhamos o endométrio por ultrassom. Pode ser precedido de um bloqueio hormonal, que pode ser feito com uma ampola de agonista do GnRH de depósito, na fase lútea (21° dia) do ciclo anterior.

Quando a paciente menstrua, no segundo ou terceiro dia, inicia-se o uso de estradiol via oral e/ou transdérmica. Em caso de bloqueio hormonal, pode-se aguardar mais dias até a paciente menstruar. Há 3 opções de estradiol: 6 mg via oral, 3 adesivos de 100 mcg trocados a cada 3 dias ou estradiol gel (6 – 12 pumps por dia).

No IPGO, costumamos dar 4mg via oral e um adesivo ou gel de estradiol. Esta medicação será mantida por aproximadamente dez dias. Quando o endométrio atingir a espessura adequada e se estiver com o aspecto trilaminar e dosagens hormonais de acordo com o desejado, inicia-se a progesterona.

Uma das seguintes opções será a utilizada:

• Progesterona injetável (intramuscular Progesterone®): 50mg/dia
• Progesterona injetável 25mg subcutânea
• Progesterona micronizada (Utrogestan® ou outras marcas): 600 a 1200 mg/dia, podendo chegar até 1600 mg/dia – via vaginal
• Progesterona gel (Crinone® 8%): 1 a 2x/dia, via vaginal
• Em algumas situações pode ser adicionado o Duphaston® (didrogesterona 10mg 12/12h, via oral).

B2. Transferência em ciclo natural:

Em ciclos de transferência de embriões ou óvulos congelados, se a mulher tem ciclos regulares há ainda a opção de NÃO UTILIZARMOS MEDICAÇÃO, somente acompanhando um ciclo ovulatório espontâneo, com a presença somente dos hormônios produzidos pelo próprio organismo. Deve ser acompanhado rigorosamente por ultrassom e dosagens hormonais (estradiol, progesterona e LH). O acompanhamento pode ser feito com testes do LH na urina que são vendidos em farmácias comuns. O outro modo é quando o folículo atinge mais de 17 mm, normalmente faz-se uso do HCG, que simula o pico de LH, que desencadeia a ovulação 36 horas depois. Isso pode ser antecipado caso o LH estiver em ascensão. No momento da ovulação a progesterona também é iniciada no dia da ovulação.

C. A Transferência do(s) embrião(ões) para o útero:

É indolor, realizada sob visão do ultrassom, com cateter flexível e sem necessidade de anestesia, exceto em casos específicos.  É introduzido um pequeno cateter pela vagina em direção ao colo do útero até atingir a cavidade uterina. O(s) embrião(ões) deve(m) ser colocado(s) de 1,5 cm a 2 cm abaixo do fundo uterino.

A passagem do cateter deve ser um movimento delicado, pois as chances de gravidez têm muita ligação com este momento. Trata-se de um procedimento simples, mas que exige tranquilidade, um bom relaxamento da paciente e experiência do profissional. Após essa etapa, a paciente deverá ficar deitada por alguns minutos, retornando, posteriormente, para casa liberada a fazer atividades físicas limitadas.

D. Decisões Importantes para o Dia “D”:

1. Avaliação da Qualidade dos Embriões e Escolha do Dia da Transferência (3º ou 5º dia?):

No dia seguinte à fertilização, que ocorre horas após a aspiração dos óvulos, os embriões são analisados para verificar qual a porcentagem dos óvulos maduros que foram fertilizados. Na maioria das vezes, mesmo nos casos de ICSI, uma parte desses óvulos não se fertiliza. Já neste momento pode ser feita uma análise inicial microscópica e prognóstica da qualidade desses embriões e quais são os que têm maior chance de sobreviver e alcançar um estágio mais avançado de divisão celular. No terceiro dia, os embriões são mais uma vez estudados para que se faça uma nova classificação dos melhores. A classificação é baseada na “morfologia”.

Na morfologia do embrião de terceiro dia (D3), dois itens são analisados: o número de células (deverá ser de 6 a 8) e o índice de fragmentação. Quanto menor o grau de fragmentação e número adequado de células, teoricamente, melhor será este embrião e maior será a chance de implantação. Entretanto, de um modo geral, sempre aguardamos mais dois a quatro dias para que estes embriões alcancem o estágio de blastocisto (mais de 100 células), que tem a maior chance de implantação.

Blastocistos: Geralmente a melhor opção. Normalmente, por vias naturais, o embrião chega à cavidade uterina com cinco ou seis dias de vida, em um estágio chamado blastocisto. Assim, parece claro que, quando transferimos para a mulher embriões neste estágio (ou seja, cinco a sete dias após a coleta dos óvulos, a chance de gravidez deve ser maior). Quando a programação é serem vitrificados, podemos ainda esperar até sete dias para ver se chegam à fase de blastocisto. Entretanto, nem sempre conseguimos que o embrião chegue a este estágio no laboratório e sabemos que muitos embriões serão perdidos.

2. Quantos Embriões Devem Ser Transferidos?

De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) que define as Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida, o número de embriões a serem transferidos, de acordo com a idade deve ser:

• Mulheres com até 37 (trinta e sete) anos: até 2 (dois) embriões;
• Mulheres com mais de 37 (trinta e sete) anos: até 3 (três) embriões;
• em caso de embriões euploides ao diagnóstico genético; até 2 (dois) embriões, independentemente da idade;
• Nas situações de doação de oócitos, considera-se a idade da doadora no momento de sua coleta.

IMPORTANTE:

Hoje em dia, com a alta tecnologia empregada nos tratamentos de fertilização, a recomendação é transferir 1 (UM), NO MÁXIMO (2) DOIS BLASTOCISTOS, mas a decisão deverá ser individualizada para cada caso.

OUTRAS PREOCUPAÇÕES PODERÃO SER DISCUTIDAS OPORTUNAMENTE: BIÓPSIA EMBRIONÁRIA, VITRIFICAÇÃO DOS EMBRIÕES E EMBRIÕES EXCEDENTES.

6ª Fase – Suporte Hormonal:

Após a coleta dos óvulos, se a paciente for transferir os embriões neste ciclo, iniciamos o suporte de fase lútea com progesterona, estradiol e outras medicações quando for necessário.

Após a transferência, independente de ciclo fresco ou de congelado, realizamos um controle rigoroso das condições hormonais a fim de mantê-los em níveis satisfatórios para um adequado desenvolvimento embrionário intrauterino. As doses recomendadas desses hormônios são ajustadas de acordo com a necessidade da paciente.

Durante a fase lútea, podem ser realizados exames de sangue que comprovam o equilíbrio hormonal (estradiol > 200 pg/mL e progesterona > 20 ng/mL). Caso haja necessidade, as doses da progesterona poderão ser modificadas e/ou introduzido reposição de estradiol, caso já não esteja sendo feita.

A dosagem de beta-hCG é realizada 10 a 12 dias após a transferência dos embriões e, se confirmar gravidez, o suporte hormonal deverá ser mantido até o terceiro mês de gestação.

Diagnostico da Gestação

Após cerca de 10 dias contados a partir da transferência dos embriões para o útero, a paciente deverá realizar um exame de sangue (dosagem de beta-HCG) para confirmar a gravidez. Se positivo, repetimos o teste uma semana depois para saber se está subindo adequadamente e, após 2 semanas do primeiro teste, realizamos uma ultrassonografia para confirmarmos se a gravidez está tópica (dentro do útero), quantos embriões implantaram e se tem batimentos cardíacos (gravidez clínica). Daí em diante, repetimos o ultrassom a cada duas semanas até completar 12 semanas, quando então a paciente deve seguir seu pré-natal igual a uma gestação espontânea. Dezenas de semanas depois, o casal comemora o crescimento da família e o fato de que duas pessoas do mesmo sexo podem, sim, gerar um filho juntas.

TAXAS DE SUCESSO COM A FIV

O sucesso da FIV vai depender de vários fatores:

• Idade da mulher;
• Qualidade dos óvulos e espermatozoides;
• Qualidade dos embriões;
• Qualidade endometrial;
• Presença de outros fatores: mioma, adenomiose, endometriose, endometrite, etc.

Entretanto, mesmo quando todos os parâmetros são favoráveis, ainda há chance de insucesso. A idade da mulher é o maior preditor de sucesso da FIV, caindo progressivamente com o avançar da idade. Enquanto mulheres abaixo dos 35 anos têm taxa de gravidez de mais de 60% em ciclos de FIV, essa taxa cai pra menos de 20% nas maiores de 40 anos.

Os dados apresentados acima são as taxas de gravidez por transferência, ou seja, as taxas de sucesso quando se tem pelo menos um embrião para transferência. Entretanto existem casos em que não há óvulos ou eles não conseguem ser fertilizados ou formam-se embriões, mas estes param de crescer antes que possam ser transferidos. As chances de não ter embriões também aumenta progressivamente com a idade.

Importante ressaltar que quando falamos da idade mulher interferindo nas chances de sucesso, estamos falando da idade do óvulo. A idade de quem receberá os embriões não interfere nas chances de sucesso.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL
(PGT-A, PGT-M, PGT-SR e PGT-P)

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CUIDADOS QUE CONTRIBUEM PARA MELHORAR A FERTILIDADE

Algumas das substâncias presentes no meio ambiente e algumas atitudes podem prejudicar o processo de fertilização. Hábitos inadequados, se ainda não tiverem sido corrigidos, deverão ser evitados ao máximo, tanto a para mulher quanto para o homem.         

Hábitos

• Café – 01(um) cafezinho por dia é o máximo permitido. O café descafeinado está liberado.
• Fumo de qualquer tipo – Já devia ter parado há tempos, mas se ainda não o fez, este é o momento. Se possível, para sempre. O fumante passivo também é prejudicado por isto evite ambientes com muitos fumantes.

Bebidas Alcoólicas

• Permita-se no máximo o “gole roubado” do copo do seu marido ou de alguém de sua intimidade. O homem também deve restringir a bebida. Caso contrário, se isto não for possível, o limite é: meia taça de vinho, meia caipirinha, meia dose de whisky, meia lata de cerveja – 2 vezes por semana.

Alimentação 

• Sejam cautelosos com os alimentos coloridos, medicamentos ayurvédicos da índia e algumas ervas chinesas, que podem conter substâncias tóxicas.
• Tenha uma alimentação saudável. Bebidas “diet” e alimentos “light” são permitidos.
• Reduza o consumo de alimentos gordurosos como o hot dog, manteiga, frituras e alguns peixes de água doce que podem conter a dioxina, uma substancia tóxica, presente na atmosfera que, através do ar e da água, se aloja na gordura dos animais que produzem estes alimentos.
• Beba água. Procure beber pelo menos 8 copos por dia. Isto ajudará manter seu metabolismo com melhor atividade.

Cuidados pessoais

Pele

• Maquiagem: Evitar compostos com parabenos
• Loções: Evitar compostos que contenham:

• Hidroquinona
• Tretinoina
• Adapaleno
• Isotretinoina
• Ácido glicólico
• Ácido mandélico
• Ácido lático > 10% na composição
• Uréia > 3% na composição
• Ácido salicílico
• Ácido retinóico
• Cânfora

• Protetor Solar: Evitar compostos com Metoxicinamato de Octila

Cabelos

• Shampoos: Evitar compostos com Ácido salicílico e chumbo.
• Alisantes e/ou tonalizantes: Escovas progressivas, definitivas e botox capilar: Não são permitidos.

Só são aconselháveis as seguintes marcas de tonalizantes ou alisantes:

• Color Touch
• Hena
• Loving Care
• Casting 

Meio ambiente 

Cuidados com o contato com inseticidas e pesticidas, em casa e no jardim. Eles podem estar presente na casca de algumas frutas e por isto devem ser bem lavadas ou descascadas. Evite ambientes que foram dedetizados há pouco tempo.

Os produtos de limpeza são tóxicos e biodegradáveis. Cuidado com a exposição excessiva.

Evite o uso de florais e fragrâncias que prejudicam o meio ambiente.

Alguns brinquedos e adornos de plástico ou borracha podem conter substâncias tóxicas como, por exemplo, o chumbo.

Exercícios

Se você não está habituado a fazer exercícios, este também não é o momento de iniciá-los. Se você já tem o hábito, tome alguns cuidados.  

Só está permitido exercícios leves: caminhada, yoga, alongamento ou natação por 30 minutos, 3 a 4 vezes por semana. Corrida deverá ser evitada. 

Musculação está proibida, pois durante os exercícios o sangue do organismo é direcionado para os músculos diminuindo a circulação sanguínea para órgãos reprodutores.

Relações sexuais

Liberadas até segunda ordem. Durante a indução da ovulação é permitido até os folículos alcançarem a dimensão média máxima de 16mm.

Viagens

Durante a indução só viagem no máximo de 100 km ou 1 hora de avião. Após transferência de embriões, fique pelo menos três dias na cidade, mas, em casos especiais deverá ser utilizada a mesma regra do período de indução: máximo 100 km de distância ou 1 hora de avião.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NOS TRATAMENTOS DE INFERTILIDADE

Para muitas pessoas, os tratamentos de infertilidade parecem ser complicados e muito invasivos, principalmente a fertilização in vitro, que utiliza um número maior de medicamentos. É importante que os casais conheçam como cada um deles funciona, principalmente as mulheres, pois são elas que receberão a maioria dessas substâncias, quase todas injetáveis.

A ovulação sem medicamentos

O ciclo menstrual reflete a integração de um mecanismo hormonal em perfeita sintonia, que culmina com a ovulação de um único óvulo. Embora o mecanismo de ovulação ocorra no ovário, as ordens desse processo hormonal partem de uma área do cérebro chamada hipotálamo, que trabalha em harmonia com uma glândula próxima chamada hipófise. Essas duas glândulas coordenam o funcionamento do ovário que, por sua vez, produz os óvulos e o hormônio estrogênio, que prepara o útero para receber o futuro bebê.

O ovário contém milhares de óvulos, mas em todo ciclo menstrual natural, somente um deles alcança o pico ovulatório. Esse processo inicia-se logo após o começo da menstruação, quando o hipotálamo manda uma mensagem para a hipófise liberar um hormônio chamado FSH (Hormônio Folículo Estimulante). Essa substância estimula os ovários que escolhem, nesse ciclo natural, um folículo, às vezes dois (gestação gemelar natural), para se desenvolver de 10 a 14 dias, até a data da ovulação. Nestes dias do desenvolvimento, o folículo produz o hormônio estrogênio, responsável pelo crescimento do endométrio no interior do útero. Quando ele alcança o diâmetro aproximado de 18 mm – e isso significa que já está maduro, manda uma mensagem para a hipófise, que aumenta o hormônio LH (Hormônio Luteinizante). E este determina a ovulação. Assim que o óvulo se desprende do ovário e é captado pela tuba, deve, em 24 horas, entrar em contato com os espermatozoides para fecundação. Após esse fenômeno, inicia-se a migração pela tuba uterina do embrião recém-formado, em direção à cavidade uterina – percurso este que deve durar cerca de quatro dias. Neste momento resta no ovário o corpo lúteo, que é a parte do folículo que ficou lá após a ovulação, e inicia-se a produção do hormônio progesterona, que finaliza a preparação final do endométrio para receber o embrião. Pode-se, neste caso, fazer a analogia com o ovo da galinha. O óvulo corresponde à gema que saiu de dentro do ovo, e a clara e a casca correspondem ao corpo lúteo que ficou no ovário.

Com a implantação do embrião, o ovário mantém a produção de estrogênio e progesterona, causando um ambiente ideal para o desenvolvimento do embrião e a integridade do endométrio. Se não houver a implantação, ou seja, não ocorrendo a gravidez, os hormônios desabam em 14 dias e ocorre a menstruação.

Todo esse processo serve de base para os tratamentos de fertilização. Eles devem ser individualizados pela idade da paciente, os problemas médicos que envolvem cada caso e a logística (distância da residência ou trabalho da paciente ao centro de reprodução humana), além dos fatores financeiros, morais e religiosos. De um modo geral, os tratamentos são diferentes uns dos outros, mas devem ser comparados entre si quanto à taxa de sucesso de gravidez, desconforto, complicações e custo. Entretanto, todos têm o objetivo de aproximar ao máximo o óvulo do espermatozoide e obter a gestação, desde os mais simples – como a indução da ovulação ou o coito programado, que sincroniza o dia do ato sexual com o dia provável da ovulação – até os mais complexos, como a fertilização in vitro.

Os medicamentos orais nos tratamentos

As medicações utilizadas nos tratamentos buscam melhorar a qualidade e o número dos óvulos, embora este aumento deva ser ponderado pelo médico e proporcional aos tratamentos executados. Obter muitos óvulos e arriscar a gestação de múltiplos em nenhuma hipótese deverá ser objetivo dos tratamentos.

Os medicamentos podem ser tomados por via oral ou injetável. O Clomiphene (nomes comerciais: Clomid ou Indux) é uma droga conhecida desde 1967 e age na hipófise, fazendo com que essa glândula “acredite” não ter no organismo o estrogênio suficiente fabricado pelos ovários. Desta maneira, a hipófise aumenta os níveis do FSH para compensação daquele que está baixo, e assim produz um aumento do estímulo ovariano e, consequentemente, mais óvulos. Esta medicação é útil nos tratamentos que visam corrigir problemas de ovulação, por exemplo, os ovários policísticos. As doses recomendadas das Medicações utilizadas nos tratamentos são variadas de acordo com o perfil da paciente e o tratamento proposto, que pode ser desde a indução da ovulação para coito programado até tratamentos mais complexos como a fertilização in vitro.

O inconveniente do Clomiphene é o efeito deletério sobre o endométrio, que se torna pouco receptivo para a implantação dos embriões. Por essa razão, nos tratamentos mais complexos, os embriões são congelados pela técnica de vitrificação, que produz taxas de gravidez semelhantes aos embriões não congelados, e transferidos para o útero em um próximo ciclo. Apesar de ser uma droga mais simples e muito conhecida pelos médicos, não pode ser administrada sem controle do ultrassom, pois pode ser responsável por Hiperestimulação ovariana e suas consequências. Os efeitos colaterais também não devem ser desconsiderados (gestação múltipla, mal-estar, sudorese noturna e retenção de líquido).

Outra medicação recomendada por via oral são os inibidores da aromatase, cujo principal representante é o Letrozol (nome comercial: Femara). Entretanto, por ter esta indicação “off Label” (fora da bula), tem sido sugerida somente em alguns casos e com restrições. A indicação original do Letrozol é para o combate ao câncer de mama, mas nos últimos anos a sua utilização na indução da ovulação tem suplantado o Clomiphene, por ter menos efeitos colaterais e causar menos prejuízo à qualidade do endométrio.

Os medicamentos injetáveis nos tratamentos

As medicações injetáveis, chamadas de Gonadotropinas ou Gonadotrofinas, são as mais importantes utilizadas nos tratamentos de fertilização, pois são as que levam aos melhores resultados. Esses medicamentos contêm o hormônio FSH, que no corpo humano é fabricado pela hipófise e age diretamente sobre o ovário. Os produtos comerciais com FSH produzidos pela indústria farmacêutica diferem entre si pelo grau de pureza. O FSH puro (Gonal e Puregon) é produzido pela técnica recombinante, é eficaz e deve ser injetada diariamente por via subcutânea. Existem ainda outros tipos de FSH associados ao LH altamente purificado, como o Menopur. O tempo de indução de ovulação para uma paciente varia de 8 a 12 dias, o que se traduz no mesmo número de injeções. Uma nova medicação produzida pelo laboratório MSD, com o nome comercial Elonva (Corifolitropina alfa), reduz o número de aplicações de sete para uma única, de longa duração, o que diminui muito o número de picadas e o inconveniente das injeções diárias, levando um maior conforto para as pacientes.

As medicações hormonais para a indução da ovulação já foram amplamente estudadas como responsáveis por câncer de ovário, mas até hoje nada foi comprovado. O FSH é a medicação de escolha para a maioria dos tratamentos de fertilização in vitro. Outras medicações importantes são os bloqueadores da ovulação, utilizados principalmente nos tratamentos de maior complexidade, pois impedem que a ovulação ocorra antecipadamente e os óvulos sejam perdidos antes de serem coletados, nos tratamentos de fertilização in vitro. Existem duas categorias: os GnRH agonistas (Lupron e Gonapeptyl) e os GnRH antagonistas (Cetrotide e Orgalutan). Eles são aplicados por injeções subcutâneas e inibem a elevação do hormônio LH, que causa a ovulação.

A escolha de um ou outro é indiferente e vai depender de cada caso e do profissional que trata da paciente. Os agonistas são administrados antes do início da estimulação ovariana, e os antagonistas, aplicados de cinco a seis dias após o início da indução da ovulação. Os agonistas podem provocar efeitos colaterais como sudorese noturna, ondas de calor, secura vaginal, dores de cabeça e eventuais reações alérgicas. Os antagonistas causam menos efeitos colaterais, necessitam de menos picadas, mas custam mais caro.

Entre outras drogas importantes está a gonadotrofina coriônica (hCG), injetável por via subcutânea, que imita a ação do LH produzido pelo organismo. Assim, esta medicação finaliza a maturação ovular. Deve ser utilizada em todos os tratamentos de fertilização assistida, desde o coito programado até a fertilização in vitro. Na primeira hipótese, definem o melhor momento para o ato sexual ou inseminação artificial, e, na segunda, os óvulos são coletados 35 horas após a medicação ser injetada na paciente.

Após ocorrer a fertilização, alguns tratamentos necessitam de suporte hormonal e, por isso, a progesterona deve ser administrada por via intramuscular ou vaginal, em forma de creme ou óvulos vaginais. Alguns centros de reprodução humana preferem a progesterona injetável, uma vez que a via intramuscular é dolorosa e deve ser indicada em casos específicos. O estrogênio (oral, transdérmico, vaginal ou injetável) é recomendado em algumas situações para melhorar a qualidade do endométrio, mas é mais frequentemente utilizada em ciclos de doação de óvulos ou transferência de embriões congelados. Ainda neste item, merece ser comentada a utilização, em condições excepcionais, do Sildenafil (Viagra) e da Pentoxifilina, com o objetivo de melhorar a qualidade do endométrio – mas os benefícios são ainda questionáveis.

A infertilidade é um problema que atinge 15% dos casais que desejam a concepção, e existem inúmeras drogas disponíveis que proporcionam ótimos resultados. Porém, o conhecimento científico e o bom senso na utilização das medicações são essenciais para o sucesso dos tratamentos. Os efeitos colaterais devem ser bem conhecidos pelos profissionais especialistas que as utilizam. Obter os melhores resultados com menos efeitos colaterais e complicações deve ser o objetivo de todos os tratamentos desta especialidade.

INSTRUÇÕES PARA preparo de medicações sUBCUTÂNEAs

Material utilizado:

• 02 chumaços de algodão
• 01 ampola de diluente
• 01 ampola contendo a medicação
• 01 seringa de 3 mm
• 01 agulha para aspiração (40×12 ou 30×7)
• 01 agulha fina de pequeno calibre para injeção subcutânea (13×3 ou 13×4)

Preparo da solução:

INSTRUÇÕES PARA Auto administração sUBCUTÂNEAs

Se você está fazendo tratamento de reprodução assistida e ainda possui dúvidas sobre a aplicação de medicações, entre em contato com a enfermeira que está te acompanhando.

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