6. Trombofilias

São doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica. Entre elas estão:

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede (SAAF)

É caracterizada pela associação de anticorpos antifosfolípedes com complicações obstétricas ou trombose. É a principal causa tratável de AR, presente em até 15% das pacientes, contra 2% de frequência em mulheres em geral. O mecanismo patológico que leva ao aborto se deve à inibição da função e diferenciação trofoblástica, à ativação da via do complemento na interface maternofetal levando a processo inflamatório e, tardiamente, à trombose dos vasos placentários.

*Embora em termos acadêmicos se definir como SAAF seja recomendável ter pelo menos um critério clínico e um laboratorial, o IPGO não recomenda que todas as etapas descritas a seguir sejam cumpridas para que se inicie a pesquisa:

Critérios clínicos:

  • Trombose vascular (um ou mais episódios): arterial, venoso ou pequenos vasos;
  • Complicações obstétricas:
    • morte inexplicada de feto normal após dez semanas de gestação;
    • parto prematuro antes de 34 semanas devido a pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária;
    • três ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes de dez semanas de gestação.

Critérios laboratoriais:

  • anticorpo anticardiolipina (aCL) (IgM e/ou IgG): presente no sangue em níveis moderados ou altos por teste ELISA padronizado*;
  • anticoagulante lúpico (AL): detectado no plasma de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia*;
  • anti-β2glicoproteína I (β2GPI) IgG ou IgM: presente no plasma por teste ELISA padronizado*..
    *em pelo menos duas medidas com intervalo de pelo menos 12 semanas.
  • livedo reticularis;
  • trombocitopenia;
  • nefropatia;
  • alterações neurológicas;
  • IgA aCL e IgA β2GPI;
  • anticorpo antifosfatidilserina;
  • anticorpo antifosfatidiletolamina

Pacientes com AR e SAAF sempre necessitam de tratamento, uma vez que, quando presente e não tratada na gestação, leva a uma taxa inferior a 10% de nascidos vivos. O tratamento se faz com AAS 100 mg/dia e heparina subcutânea em dose profilática. Pode ser utilizada heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI a cada 12 horas ou dose única diária de heparina de baixo peso molecular (HBPM): enoxaparina 40 mg ou dalteparina 5.000 UI. A heparina não só tem o efeito antitrombótico de vasos placentários, como atua na função trofoblástica e via do complemento, também envolvidas na fisiopatologia da doença. Um efeito colateral da terapia com heparina é a plaquetopenia e, portando, a quantidade de plaquetas deve ser monitorada com hemograma. Não há diferença de eficácia clínica entre a HNF e a HBPM, mas a HBPM tem a vantagem de ser dose única diária e provocar, menos frequentemente, plaquetopenia em comparação à HNF. Uso de corticoide não mostra benefício.

Discute-se os casos em que a paciente apresenta alguns critérios para SAAF, mas estes não completam o diagnóstico. Não é consenso, mas na presença de algum dos achados clínico-laboratoriais, mesmo que não completos, o tratamento pode ser instituído, frente à grande morbidade da doença. Nesses casos, pode-se ainda falar a favor do tratamento a presença dos outros achados clínicos e laboratoriais que não são critérios.

Outras trombofilias

Existem outras trombofilias inatas que poderiam estar associadas a AR, embora estejam mais relacionadas com perdas fetais tardias, por trombose dos vasos placentários. São elas:

  • fator V de Leiden – mutação G1691A;
  • mutação G20210A do gene da protrombina;
  • deficiência de Proteína S;
  • deficiência de Proteína C;
  • antitrombina III;
  • mutação C677T e A1298C da Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR);
  • homocisteína;
  • antifosfatidilserina;
  • Polimorfismo 4G/5G

A relação dessas trombofilias com aborto de repetição ainda é um assunto controverso, assim como a necessidade de heparina nesses casos. Apesar de não ser consenso, existe uma tendência a se tratar pacientes com AR na presença de alguma dessas trombofilias.

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