Estimulação ovariana na fase lútea: quando e por que utilizar
Durante muitos anos, acreditava-se que a estimulação ovariana deveria sempre começar no início do ciclo menstrual, na chamada fase folicular, quando os folículos começam naturalmente seu crescimento. Hoje sabemos que isso não é uma regra absoluta. Estudos mais recentes demonstraram que o ovário apresenta múltiplas ondas de crescimento folicular ao longo do ciclo, o que permite iniciar o estímulo em diferentes momentos, inclusive após a ovulação, na chamada fase lútea.
Apesar disso, é importante deixar claro que a estimulação na fase lútea não é o padrão habitual. Trata-se de uma estratégia alternativa, utilizada de forma individualizada, principalmente em situações específicas.
Quando essa estratégia é indicada
A estimulação na fase lútea ganha importância principalmente em três cenários. O primeiro é quando há urgência para iniciar o tratamento, como em pacientes que precisam preservar a fertilidade antes de iniciar quimioterapia. O segundo é quando a resposta na fase folicular foi insatisfatória, com poucos folículos ou desenvolvimento inadequado. O terceiro é quando, ao longo do ciclo, observa-se uma melhor quantidade de folículos na fase lútea em comparação ao início do ciclo.
Nessas situações, em vez de aguardar um novo ciclo menstrual, pode-se aproveitar essa nova onda de crescimento folicular para iniciar uma nova estimulação imediatamente.
Como funciona o protocolo
O início do protocolo ocorre alguns dias após a ovulação ou após uma primeira coleta de óvulos no mesmo ciclo. Utilizam-se gonadotrofinas, geralmente em doses semelhantes às da estimulação convencional, podendo ser ajustadas conforme a resposta prévia da paciente.
Mesmo com níveis mais elevados de progesterona, típicos da fase lútea, os folículos continuam sendo capazes de crescer e se desenvolver. Em muitos casos, associa-se o uso de antagonistas do GnRH para evitar elevações hormonais indesejadas, embora isso possa variar de acordo com a estratégia adotada.
O acompanhamento é cuidadoso e frequente, com ultrassonografias seriadas e, quando necessário, exames hormonais. Quando os folículos atingem o tamanho adequado, realiza-se o trigger de maturação, geralmente com agonista de GnRH em protocolos mais modernos.
A coleta dos óvulos é feita de maneira semelhante à dos protocolos tradicionais, cerca de 34 a 36 horas após o trigger. Os óvulos são então fertilizados, normalmente por ICSI, e os embriões são cultivados até a fase de blastocisto.
Por que os embriões são congelados
Como o ambiente hormonal da fase lútea não é o mais adequado para a implantação embrionária, a conduta mais comum é o congelamento de todos os embriões. A transferência é realizada posteriormente, em um ciclo preparado de forma ideal para o endométrio.
Integração com estratégias modernas
Essa abordagem muitas vezes faz parte do conceito de DuoStim, em que são realizadas duas estimulações no mesmo ciclo menstrual, com o objetivo de aumentar o número total de óvulos obtidos em um curto período. Isso é especialmente útil em pacientes com baixa reserva ovariana ou com necessidade de otimizar rapidamente os resultados.
Conclusão
A estimulação ovariana na fase lútea representa uma evolução importante no entendimento da fisiologia ovariana e na personalização dos tratamentos. Embora não seja indicada para todas as pacientes, pode ser uma alternativa valiosa em casos bem selecionados, especialmente quando a resposta ao protocolo convencional foi insatisfatória ou quando o tempo é um fator crítico
DUOSTIM
UM PROTOCOLO PARA MULHERES COM POUCOS ÓVULOS
O DuoStim, ou Double Stimulation (Dupla Estimulação), consiste em um protocolo de estimulação ovariana em que são realizadas 2 coletas de óvulos no mesmo ciclo menstrual, aumentando, assim, o número de óvulos coletados. O DuoStim pode ser útil em pacientes más respondedoras, aumentando o número de óvulos coletados num mesmo ciclo e, assim, aumentando também a chance de gravidez.
Em um ciclo de Fertilização in vitro (FIV) normalmente é utilizada uma estimulação ovariana para se obter um desenvolvimento folicular múltiplo e, assim, conseguir uma quantidade mínima de óvulos que formem pelo menos um embrião de boa qualidade, de preferência blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento). Considerando que, mesmo com grande avanço da técnica, nem todos os óvulos são fertilizados e entre os embriões formados, nem todos serão de boa qualidade, recomenda-se a obtenção de pelo menos 6-8 oócitos maduros. Entretanto, uma parte das mulheres submetidas a um ciclo de FIV, mesmo com altas doses de medicações, recrutam um número pequeno de folículos, apresentando o que chamamos de uma má resposta, ou seja, quando são coletados 3 óvulos ou menos.
Uma opção é fazer mais de uma coleta para conseguir acumular um maior número de óvulos. Isso pode ser demorado, pois algumas poderão necessitar de várias coletas.
Uma alternativa é o protocolo DuoStim. Desenvolvido pelo Prof. Kuang e por colaboradores da Shanghai Jiao Tong University, este protocolo propõe duas coletas num mesmo ciclo, sendo a segunda indução na fase lútea da primeira. Todos os embriões são congelados e transferidos em um ciclo natural subsequente ou após preparo endometrial com medicações.
Após a demonstração de resultados com o protocolo chinês, novos autores propuseram novos esquemas de DuoStim. A medicação para estimular os ovários pode ser variável de acordo com a experiência de cada profissional. Inicia-se a estimulação ovariana da forma usual, utiliza-se o bloqueio da ovulação com antagonista do GnRH e o trigger com agonista do GnRH. Depois de 5 dias da coleta de óvulos, já se inicia um novo protocolo de estimulação. Um estudo utilizando este protocolo observou maior número de óvulos maduros e embriões na segunda coleta e, em um outro, não houve diferença no número de óvulos, óvulos maduros, embriões ou taxa de embrião euploides (geneticamente normais), comparando as duas coletas. Isso mostra que não é necessário esperar o próximo ciclo para estimular novamente os ovários e fazendo este protocolo, pode-se aumentar o número de óvulos obtidos.
Fundamentação conceitual
O racional do critério baseia-se em três pilares:
- A existência de múltiplas ondas foliculares no mesmo ciclo.
- A possibilidade de recrutamento adicional na fase lútea.
- A otimização do aproveitamento folicular em pacientes de baixa reserva ou resposta subótima.
Quando há discrepância significativa entre folículos visualizados e óvulos recuperados, sugere-se possível assincronia de maturação ou falha parcial de resposta ao estímulo inicial. Nesses casos, a realização de um segundo estímulo no mesmo ciclo pode permitir captação adicional de oócitos potencialmente viáveis.
Critério formal de indicação de DuoStim
Proposto por Dr. Arnaldo Cambiaghi
A decisão pela realização de DuoStim deve ser baseada não apenas na reserva ovariana, mas também na análise comparativa entre o número de folículos visualizados no dia da punção e o número efetivamente recuperado.
A discrepância entre óvulos aspirados e óvulos remanescentes pode indicar falha de recrutamento funcional na segunda onda folicular do mesmo ciclo. Esse conceito fundamenta o critério abaixo.
Tabela 1. Critérios que eu recomendo para indicação de DuoStim
Grau de indicação para DuoStim | Relação entre o número de óvulos coletados e remanescentes | Interpretação clínica |
❌ Indicação inadequada | Óvulos coletados > (maior) óvulos remanescentes | Baixa eficiência de captação na segunda fase |
✔✔✔ Indicação moderada | Óvulos coletados ≈ (igual) óvulos remanescentes | Eficiência intermediária na captação de segunda fase |
✔✔✔✔✔ Forte indicação | Óvulos coletados <(menor) óvulos remanescentes | Boa eficiência de captação na segunda fase |
Posicionamento autoral
Este critério reflete uma interpretação clínica baseada na experiência prática acumulada em protocolos de estimulação ovariana e na análise individualizada do desempenho folicular intraciclo.
Trata-se de uma proposta de sistematização decisória que integra observação clínica, fisiologia ovariana contemporânea e estratégia de maximização de rendimento oocitário.
IMPORTANTE:
Deve-se ressaltar que esta alternativa pode apresentar uma resposta melhor em 80% dos casos e NÃO na totalidade. Por isso, deve ser indicada com ponderação. Além disso, vale esclarecer que a segunda fase do DuoStim costuma ser mais longa que a primeira e, por este motivo, necessita de mais dias de medicação, consequentemente, gerando um aumento no custo do tratamento. E, mesmo assim, pode ter um resultado inferior à primeira fase.