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As cirurgias e o comprometimento da fertilidade. Cirurgias do bem e as cirurgias do mal (Grupo IPGO)

As alterações anatômicas do sistema reprodutor feminino estão entre as principais causas da infertilidade. Muitas delas são hereditárias, como as malformações mullerianas (útero unicorno, bicorno, didelfo e septado), mas outras podem ser causadas por distorções da arquitetura estrutural dos órgãos decorrentes de cirurgias. As intervenções cirúrgicas são normalmente benéficas para a cura das doenças, porém, se forem realizadas sem necessidade ou com técnicas inadequadas, prejudicam a saúde das pacientes podendo, entre outros problemas, causar infertilidade. O IPGO recebe, com frequência, pacientes que não conseguem engravidar e que foram mutiladas por intervenções cirúrgicas agressivas e muitas vezes desnecessárias: ovários inteiros retirados ainda na adolescência; cistos simples, decorrentes de uma ovulação normal, operados sem necessidade; miomas pequenos e inofensivos que foram extirpados etc.

Entre as intervenções mais frequentes realizadas na mulher estão as cirurgias de miomas, cistos de ovário, septo uterino, pólipos endometriais, cirurgias tubárias, sinéquias uterinas e endometriose.

É importante questionar, junto aos médicos, a real necessidade de cada indicação cirúrgica e, antes de definir o procedimento, ponderar:

  • A intervenção cirúrgica é realmente necessária?
  • Existem tratamentos alternativos?
  • A cirurgia poderá interferir na reserva ovariana?
  • A intervenção é pertinente à idade, uma vez que o tempo para a recuperação implicará em uma diminuição relevante da reserva ovariana?
  • Existem outras técnicas cirúrgicas que possam ser mais vantajosas?
  • É urgente?
  • Quais os riscos?
  • Quais os benefícios?
  • Quais as complicações previstas?
  • Como esta cirurgia poderá interferir na fertilidade positiva ou negativamente?

As explicações médicas podem ser complementadas pela literatura, Internet “segura” ou uma segunda opinião. Essas medidas, muitas vezes, esclarecem dúvidas sobre a técnica cirúrgica mais indicada para cada caso (se a cirurgia for realmente necessária), além de aumentar o grau de confiança no cirurgião ao comprovar sua experiência no tipo de intervenção proposto. Hoje em dia, com o avanço rápido da tecnologia, cada médico especializa-se em um determinado tipo de técnica cirúrgica e isto poderá fazer a diferença. Conhecer os detalhes que envolvem as doenças e a interferência delas na fertilidade exige conhecimentos específicos. Além disso, especialistas de áreas diferentes têm interpretações diferentes sobre a mesma doença.

O especialista em reprodução humana, por exemplo, enaltece a maternidade, que pode ser conseguida até os 50 anos (neste caso com óvulos de doadora), e, por isso, procura manter os órgãos pélvicos na sua melhor forma e função para a reprodução, esmerando-se em técnicas cirúrgicas mais conservadoras. Outros médicos podem ter posições diferentes e muitas vezes corretas, porém um pouco mais radicais, por temerem desdobramentos indesejáveis da doença, além de, profissionalmente, não estarem envolvidos com a preservação da fertilidade e desconhecerem as possibilidades de tratamentos de reprodução assistida.

É importante que ginecologistas e cirurgiões de outras especialidades tenham essas noções em mente para ajudar a prevenir problemas de fertilidade futuros. É fundamental conhecer mais sobre cada doença para entender os prós e contras de cada intervenção cirúrgica e, assim, escolher a melhor conduta e o procedimento mais adequado.

Miomas Uterinos

Miomas estão presentes em 5% a 20% das mulheres em idade fértil e são mais frequentes nas que têm entre 35 e 40 anos. São assintomáticos na maioria das pacientes, mas podem levar a manifestações importantes como hemorragia, desconforto abdominal, alterações urinárias e dor. A presença ou não dessas alterações vai depender do tamanho do mioma e da sua localização no útero. Existem três tipos de miomas, de acordo com a localização:

  • Subserosos: localizados na região externa do útero. São geralmente assintomáticos, mas podem causar dor, desconforto abdominal e sintomas de compressão de outros órgãos, dependendo do tamanho. Normalmente não causam alteração de fluxo menstrual;
  • Intramurais: localizados na espessura da musculatura do útero.
  • Se pequenos, são geralmente assintomáticos, mas podem causar dor e hemorragia dependendo do tamanho, número e da posição dentro do útero;
  • Submucosos: localizados dentro da cavidade uterina. São os mais sintomáticos, causando aumento de fluxo e irregularidade menstrual, mesmo com volumes pequenos.

Figura 8.1 – Miomas uterinos

1. Mioma x fertilidade

A relação entre miomas e infertilidade sempre foi motivo de debate.

Acredita-se que miomas podem estar presentes em 5-10% dos casais inférteis, mas somente em 1-2,4% como causa isolada da infertilidade. O mioma prejudica a fertilidade quando distorce a cavidade endometrial, dificultando a implantação e aumentando a chance de aborto. Isso ocorre principalmente com miomas submucosos, independentemente do tamanho. Miomas intramurais estão menos associados à infertilidade, mas quando grandes e próximos à cavidade endometrial, também podem deformar a arquitetura uterina ou causar alterações circulatórias locais, processo inflamatório e liberação de citocinas, prejudicando a implantação dos embriões. Quando próximos dos óstios tubários, podem também provocar obstrução, dificultando a gravidez espontânea. Miomas intramurais podem ainda levar à disfunção na contratilidade uterina, prejudicando o transporte dos espermatozoides.

Miomas subserosos, em geral, não atrapalham a fertilidade.

2. Indicações de Miomectomia (Retirada do mioma)

O objetivo principal da cirurgia, considerando-se que miomas são benignos, é melhorar a qualidade de vida. Assim, a miomectomia deve ser indicada quando a paciente é sintomática ou se há suspeita de malignidade (aumento muito rápido de volume do mioma ou degenerações). A decisão pela miomectomia, ou até eventualmente pela histerectomia, dependerá da idade, do desejo gestacional da paciente e se tem prole definida. Se ela ainda pensa em filhos, a decisão deve ser a mais conservadora possível. Vale lembrar que mesmo mulheres após os 40 anos podem engravidar com técnicas de reprodução assistida (como ovodoação), permitidas até os 50 anos.

Miomectomia x Infertilidade
No contexto puramente da infertilidade, a miomectomia é controversa, embora estudos mostrem que pacientes inférteis portadoras de miomas apresentam maior taxa de gravidez após a cirurgia. Entretanto, é importante saber que a cirurgia pode levar a complicações prejudiciais à fertilidade. Uma delas é o risco de evoluir para uma histerectomia no intraoperatório, impossibilitando uma futura gestação a não ser por útero de substituição, método que tem várias limitações no Brasil. Outra complicação menos grave, mas muito frequente, são as aderências, principalmente quando os miomas forem de localização posterior, que levam à diminuição da fertilidade. A cirurgia pode causar também o enfraquecimento da parede uterina, com risco de ruptura durante o parto e, mais raramente, durante a gestação. Assim, deve-se sempre ponderar se a intervenção é válida.

Do ponto de vista de melhora da fertilidade, é consenso que miomas submucosos devem sempre ser retirados. Se for uma causa isolada de infertilidade, sua retirada pode levar à gestação espontânea. Nos casos de fertilização in vitro (FIV), se o mioma for submucoso, a miomectomia prévia ao ciclo é benéfica, melhorando as taxas de gravidez e diminuindo taxas de aborto. Por outro lado, miomas subserosos, em geral, não têm indicação de cirurgia no contexto da infertilidade. Há controvérsia em relação aos miomas intramurais e, a não ser que distorçam a cavidade endometrial, não devem ser retirados somente para melhorar a fertilidade. Apesar de não ser consenso, quando miomas intramurais são maiores que 5 cm, sua retirada pode melhorar a fertilidade.

Principais técnicas cirúrgicas para retirada de miomas
A escolha da melhor técnica de miomectomia vai depender da localização, do tamanho do mioma e da experiência do cirurgião. Miomas submucosos devem ser retirados por vídeo-histeroscopia. Miomas intramurais devem ser removidos, preferencialmente, por videolaparoscopia, embora a laparotomia também seja uma opção. A sutura das camadas do útero deve ser precisa para que o órgão se reconstrua adequadamente e com o mínimo de aderências. Portanto, a videolaparoscopia, pressupõe boa experiência em sutura laparoscópica. A miomectomia laparoscópica tem também a vantagem de causar menos aderências, embora estudos não mostrem diferença nas taxas de gravidez pós miomectomia laparoscópica comparada com a laparotomia. A intervenção em casos de miomas maiores pode ser precedida da ligadura das artérias uterinas, o que diminui sangramentos e recidiva sem prejudicar a fertilidade. A cirurgia robótica vem crescendo por apresentar maior facilidade operatória e permitir suturas mais precisas. As técnicas podem ainda ser combinadas: videolaparoscopia + mini-laparotomia.

Há ainda a opção de embolização da artéria uterina que, pelo risco de levar à falência ovariana, é vista com ressalva em pacientes que desejam gestação. Novas alternativas, como o Sistema ExAblate® 2000, uma técnica não invasiva, estão em estudo e podem ser consideradas, ainda que com certa precaução.

Cisto de ovário

A presença de cistos no ovário é, na maioria dos casos, fisiológica, demonstrando a normalidade do organismo, tal como ocorre nos ciclos ovulatórios. A mulher com ciclo menstrual normal e que ovula todo mês forma um folículo que pode ser observado pelo ultrassom e que, após a ovulação, passa a ser chamado de corpo lúteo e poderá eventualmente permanecer durante o próximo ciclo. É chamado de “cisto de retenção” ou “persistência do corpo lúteo”, alcançando dimensões de 3-5 cm de diâmetro. Deve desaparecer espontaneamente e não há necessidade de cirurgia. Não deve ser confundido com cistos de características mais graves, nem retirado por cirurgia. O tratamento com pílulas anticoncepcionais ou a simples observação da provável evolução são suficientes para garantir o bem-estar da paciente.

O folículo que se rompe na ovulação pode causar hemorragia intracavitária, levando a paciente, muitas vezes, ao pronto-socorro com quadro agudo de dor abdominal. É importante sempre considerar essa hipótese diagnóstica pois a paciente pode apresentar um quadro de abdomem agudo hemorrágico que leve à abordagem cirúrgica com risco enorme à fertilidade, com evolução para a ooforectomia em uma situação fisiológica e normalmente autolimitada. Além disso, toda abordagem cirúrgica pode levar a aderências prejudiciais à fertilidade. Assim, a abordagem conservadora é sempre recomendável mesmo em quadros dolorosos intensos, que devem ser controlados com analgésicos, e reservando a cirurgia somente para casos de instabilidade hemodinâmica pelo sangramento. A abordagem cirúrgica tenta cauterizar somente o vaso sangrante, mas, em alguns casos, retira-se todo o cisto para preservar o máximo de tecido ovariano.

Deve-se avaliar com cuidado outros cistos antes de se indicar a abordagem cirúrgica. Ao ultrassom, seu aspecto pode sugerir consistência mais aquosa ou densa. Essas características, em conjunto com o tamanho e a vascularização (dopplervelocimetria), é que sugerem o tipo de cisto (endometrioma, teratoma, cistoadenoma seroso etc.), avaliam a eventual gravidade da doença e indicam a necessidade ou não da intervenção cirúrgica. Marcadores tumorais como CA-125 e CEA também são úteis na decisão. Na maioria das vezes, as cirurgias radicais, como ooforectomia, podem ser evitadas. A ooforoplastia com a retirada somente do cisto é uma opção conservadora e eficaz. A videolaparoscopia é sempre preferível em relação à laparatomia, pois, além de oferecer recuperação rápida no pós-operatório, é menos agressiva e produz poucos danos ao ovário. É evidente que as noções apresentadas neste capítulo são superficiais e devem ser avaliadas com cautela e individualmente, como em qualquer tratamento na medicina.

Septo uterino

O septo uterino pode causar infertilidade e aborto em 25% das pacientes, devido à implantação do embrião nesta região pouco vascularizada. O diagnóstico é feito por ultrassom simples (2D ou 3D), ressonância magnética, histeroscopia e videolaparoscopia. Em pacientes inférteis e com história clínica de abortos repetidos, o septo deve ser retirado.

A intervenção cirúrgica, chamada de metroplastia, é feita por vídeo-histeroscopia e, algumas vezes, acompanhada pela videolaparoscopia para maior precisão do fundo uterino, alcance máximo da incisão.

O cirurgião pode optar pela colocação do DIU ao final da intervenção para evitar contato da parede uterina anterior com a posterior e uma eventual sinéquia, consequente ao procedimento. Outra opção, ainda que não consensual, é a suplementação pós-operatória de estradiol.

Pólipos endometriais

Os pólipos endometriais podem ocorrer em qualquer idade após a menarca e são encontrados com alguma frequência nas pacientes inférteis. O diagnóstico inicial é normalmente feito pelo ultrassom, mas, como muitas vezes passa desapercebido, só a vídeo-histeroscopia diagnóstica pode confirmar. O IPGO recomenda que todas as pacientes que irão se submeter ao procedimento de fertilização in vitro realizem a vídeo-histeroscopia diagnóstica antes do início da estimulação ovariana. O pólipo, se encontrado, deve sempre ser retirado. O procedimento cirúrgico por vídeo-histeroscopia é simples, seguro e realizado em centro cirúrgico, com a duração de internação de algumas horas.

Figura 8.2 – Pólipos endometriais

Cirurgia tubária

As alterações anatômicas das tubas correspondem a 25% das causas de infertilidade. Muitas pacientes têm aderências pélvicas que impedem a captação dos óvulos pelas tubas. A etiologia dessas aderências geralmente são cirurgias anteriores, como apendicectomia, cistectomia e miomectomia, além de doença inflamatória pélvica e endometriose. As intervenções mais comuns são salpingo-ovariolise, fimbrioplastia, salpingostomia e, em casos de hidrossalpinge, a salpingectomia, pois o conteúdo líquido intratubário pode retornar ao útero e tornar o endométrio inadequado para a implantação. Os riscos e benefícios dessas cirurgias devem ser muito bem avaliados, assim como também a fertilidade do parceiro (espermograma) e a análise da idade da mulher.

Em mulheres com idade avançada, o ginecologista deve estar atento ao tempo de recuperação, uma vez que, nesses casos, a reserva ovariana diminui muito rápido, principalmente ao redor dos 40 anos. Pacientes submetidas a cirurgias tubárias devem ser alertadas sobre o risco aumentado para gravidez ectópica.

Sináquias uterinas (Aderências no interior do útero)

Sinéquias são aderências intrauterinas decorrentes de cirurgias uterinas ou endometrite e podem estar relacionadas à infertilidade. A Síndrome de Asherman, a mais conhecida delas, foi diagnosticada pela primeira vez em 1920. A principal causa é a lesão da camada basal do endométrio em procedimentos de curetagem pós-aborto, com a posterior cicatrização e formação de aderência. Outras causas incluem: cirurgias uterinas (miomas, cesárea, ressecções histeroscópicas) e endometrite. Os principais sintomas são a oligomenorreia e a amenorreia, mas também dor pélvica cíclica (pois o sangue menstrual fica retido em lojas formadas pelas sinéquias), infertilidade, aborto de repetição e anormalidades placentárias. O diagnóstico é possível pelo histórico, pela ausência de menstruação mesmo com suplementação hormonal (anticoncepcional oral ou terapia com estradiol e progesterona), por histerossalpingografia ou por histeroscopia.

Durante o exame histeroscópico, as sinéquias são classificadas de acordo com o tipo de tecido: leve (tecido endometrial); moderada (tecido fibromuscular); e severa (tecido conectivo). As aderências leves, que são mais finas, podem ser desfeitas durante o procedimento de vídeo-histeroscopia diagnóstica. Os casos mais graves são também resolvidos com histeroscopia, em ambiente hospitalar, sob anestesia raquidiana ou geral. A colocação de um DIU com o objetivo de evitar recorrência é opcional. A chance de recidiva pode ser reduzida por reposição estrogênica no pós-operatório. Um second-look pode ser realizado três meses após para a confirmação do sucesso da intervenção e para desfazer possíveis novas aderências leves. Em casos moderados, a chance de recidiva é em torno de 20%, chegando a 50% nos casos severos. Muitos estudos, ainda em fase experimental, vêm sendo realizados com o uso de células-tronco para regeneração do endométrio.

Figura 8.3 – Sinéquias uterinas

Endometriose

A endometriose (Capítulo 14) é uma doença muito associada à infertilidade. Enquanto sua prevalência é estimada em 7-14% das mulheres em idade fértil, entre pacientes inférteis está presente em 25-50%. A endometriose leva à infertilidade por vários mecanismos e seu tratamento pode gerar grande melhora da saúde reprodutiva. Por outro lado, merece cautela principalmente quando acomete os ovários, pois, se por um lado sua exérese melhora a fertilidade, por outro lado pode levar a uma perda grande da reserva ovariana e comprometer o futuro reprodutivo.

Cirurgia do endometrioma (Cisto de endometriose no ovário) e a reserva ovariana: uma relação perigosa

Endometrioma é uma das patologias cirúrgicas mais comuns na ginecologia. Embora a videolaparoscopia seja considerada o melhor tratamento por possibilitar menor recorrência da doença e aumento da fertilidade, deve-se questionar até que ponto essa intervenção, mesmo quando realizada por um cirurgião habilidoso, pode afetar a função ovariana e, mais precisamente, a reserva ovariana. A retirada da cápsula dos cistos pode vir acompanhada de folículos primordiais.

A técnica aplicada e o reconhecimento do tecido ovariano adjacente à cápsula do cisto são fundamentais para a preservação da fertilidade. O eletrocautério, frequentemente utilizado por cirurgiões para hemostasia nesse tipo de intervenção, pode causar danos irreversíveis aos ovários, tanto no estroma como na vascularização, e por isso deve ser utilizado com muita cautela. A cistectomia por endometrioma pode provocar até 40% de diminuição nos níveis de AMH (hormônio antimulleriano). Atenção redobrada deve ser dispensada aos endometriomas bilaterais, pois, quando submetidos a uma intervenção inadequada, podem causar falência ovariana prematura.

Para casais que serão submetidos ao tratamento de fertilização in vitro, muitas vezes é preferível que a estimulação ovariana seja realizada ainda com os cistos, para que não haja perda da reserva ovariana. Essas induções deverão ser discutidas com o médico especialista.

Assim, recomenda-se que pacientes com endometrioma sejam operadas por cirurgiões envolvidos infertilidade. A indicação cirúrgica deve ser baseada nos critérios da dor incapacitante ou como causa de infertilidade. A técnica utilizada deve ser realizada com o máximo cuidado para se evitar danos ao tecido ovariano saudável.

Conclusão

As intervenções cirúrgicas acima comentadas são as principais relacionadas com a infertilidade. No entanto, qualquer cirurgia realizada na região abdominal ou pélvica inspira cuidados pela proximidade dessa região com os órgãos reprodutivos. Antes de julgar qualquer conduta médica, é importante ter em mente que a medicina é uma ciência de “verdades transitórias” e de rapidez evolutiva incontrolável, tornando obsoletos, num curto espaço de tempo, os tratamentos médicos e cirúrgicos mais modernos. Sendo assim, julgamentos precipitados sobre procedimentos operatórios realizados no passado sob a ótica de conceitos e técnicas atuais devem ser evitados. Ao mesmo tempo, os médicos devem frequentemente reciclar seus conhecimentos.

Palavra da enfermagem do IPGO

É importante buscar um profissional preocupado com a fertilidade feminina nos casos de cirurgia, pois muitas delas são extremamente delicadas e minuciosas e podem, inclusive, causar falência ovariana. Outras, por sua vez, são bem simples e essenciais. Uma segunda opinião médica pode deixar a paciente mais segura. A Enfermagem deverá, mais uma vez, exercer o seu papel na orientação e acolhimento, sempre com profissionalismo e humanização.

Este texto foi extraído do e-book “Manual Prático de Reprodução Assistida para a Enfermagem”.
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