PREPARAÇÃO PARA O PARTO
Este é o período em que se deve tirar as últimas dúvidas, e resolver as últimas pendências, como a maternidade, os tipos de parto, a anestesia, e outras.
Para a gestante talvez seja “o pior” período. O abdômen já alcança sua dimensão máxima, tornando os movimentos difíceis e desconfortáveis. O sono fica perturbado pela dificuldade em se achar uma posição cômoda, e pela respiração superficial, gerada pela elevação do musculo diafragma. Dores nas pernas, nas costelas e falta de ar são muito comuns.
É nessa época que muitas grávidas começam a ficar impacientes, chegando a ponto de pedir para “marcar a cesárea”. Essas palavras geralmente refletem a angústia da paciente e não o seu desejo real. Desses sintomas surgiu a frase irônica: “A gravidez dura 8 meses e uma eternidade”, que reflete muito bem a dificuldade desse período. As dores no baixo ventre se iniciam para o preparo do útero. Para que ocorra dilatação no momento do trabalho de parto, o colo uterino que, durante a gestação tem uma espessura média de 4 cm e é fechado, tem que se tornar fino como uma folha de papel (esvaecimento) e apresentar dilatação. É impossível, ou muito difícil, uma dilatação quando o colo está ainda grosso, principalmente nas parturientes que ainda vão ter o primeiro filho. É nessas quatro semanas, aproximadamente, que antecedem o parto, que ocorrem essas modificações, e à custa de contrações de treinamento ou através das contrações que configuram o início do trabalho de parto. Às vezes, até alguma dilatação já pode ser observada.
Assim, as dores que surgem no baixo ventre (hipogástrio), e a sensação de “estar abrindo embaixo” são normais; muitas vezes a gestante percebe que “a barriga desce” – isso corresponde à insinuação do polo cefálico (cabeça) do bebê na pelve. Através das modificações observadas, podem ser feitas algumas previsões quanto ao momento do parto.
Por isso, é importante que, no fim da gestação, a paciente visite frequentemente o médico (uma vez por semana). Nesse período, é que aparecem as intercorrências mais importantes, que, quando detectadas precocemente, podem ser contornadas evitando-se complicações graves. Os exames para avaliação do bem-estar do bebê são úteis (cardiotocografia, ecografia com doppler e, quando indicado, perfil biofísico fetal). Nessa fase, o exame que melhor identifica vitalidade fetal é a percepção materna de movimentação fetal. Quando a futura mamãe sente o bebe mexer bastante, geralmente o feto está bem.
Nessas consultas, as últimas dúvidas vão sendo explicadas para que a gestante se sinta segura e entenda, como normais, todos os sintomas desse período. O fato de saber que essas alterações são esperadas, já deixa a paciente mais tranquila, pois a dúvida leva à angústia e à depressão, o que não é benéfico para o trabalho de parto. A medida que o trabalho de parto progride, o colo do útero já esvaecido fica dilatado, permitindo ao bebê que passe pelo canal de nascimento.
DESCIDA DA CABEÇA ANTES DO NASCIMENTO
A “descida da barriga” poderá acontecer várias semanas antes do começo do trabalho de parto. A figura abaixo com o feto e osso pélvico representa a descida fetal.
ESVAECIMENTO (ESPESSURA DO COLO UTERINO)
Essas ilustrações mostram o “afinamento” (esvaecimento) do colo uterino. Posteriormente, ocorre a dilatação. Esses dois processos podem ser concomitantes nas mulheres que já tiveram filhos antes.
COMO SABER SE ESTÁ NA HORA DO PARTO
A princípio, sempre que houver dúvida, a paciente deve dirigir-se à maternidade programada ou ligar para seu médico. Estas orientações também são recebidas durante o pré-natal.
Existem, porém, alguns acontecimentos importantes que ocorrem com maior frequência nessa hora, como rompimento da bolsa, perda de sangue e contrações uterinas.
Rotura da bolsa
Normalmente não há dúvida sobre isso. A quantidade de líquido que sai é, geralmente, grande, o que faz a paciente ter certeza do ocorrido. Muitas vezes, a paciente acorda e observa o lençol completamente molhado e pensa, a princípio, tratar-se de urina. Aos poucos percebe que não é, pois mesmo depois de levantar-se, continua perdendo líquido. Ou então, ela está em pé e sente escorrer o líquido pelas pernas. Algumas vezes, porém, a perda de água, por ser pequena, gera dúvida.
Quando ocorrer a rotura de bolsa, e o líquido for claro ou branco leitoso, não há necessidade de preocupação. Basta se dirigir à maternidade calmamente. Se o líquido for de cor verde (mecônio – fezes do bebê), a gestante deve se dirigir à maternidade para avaliação do bem estar fetal.
Perda de sangue
A gestante quando está iniciando o trabalho de parto (momento que chamamos de pródromo) pode perder sangue via vaginal. É comum que esta perda seja acompanhada da perda do tampão mucoso. Muito provavelmente já houve início da modificação do colo uterino, o que indica que potencialmente o início do trabalho de parto está próximo.
Esse sangramento geralmente é em pequena quantidade e pode ser envolto de muco ou se apresentar um pouco mais claro (como se fosse um sangue diluído). Havendo dúvidas, o melhor é procurar uma maternidade para avaliação ou entrar em contato com a equipe do seu médico.
Contrações uterinas
As contrações são classificadas quanto à sua intensidade, duração e frequência. Durante a gestação, existem as contrações esporádicas, curtas e indolores, não têm ação sobre a dilatação do colo uterino. No trabalho de parto é diferente. As contrações são rítmicas, coordenadas, intensas, com duração cada vez maior, mais frequentes e potencialmente dolorosas. Geralmente no início ocorrem em intervalos de uma hora, depois 30 minutos, 15 minutos, chegando até de três a quatro contrações em 10 minutos. No começo, duram de 15 a 20 segundos, mas com o progredir do trabalho de parto, passam a durar em média 40 segundos, até mesmo um minuto. O momento ideal para ir ao hospital, dependerá das expectativas da paciente e da situação do bebê nas últimas consultas.
Particularmente, acreditamos que o momento ideal para o parto normal é quando acontecem duas contrações de intensidade média a cada 10 minutos. Isso se for o primeiro filho e se não houver nenhuma intercorrência. Se a gestante já tiver outros filhos, vai depender dos partos anteriores e dos exames de toque realizados pelo médico nas últimas semanas.
Alarme falso
No caso do primeiro filho, quando tudo é novidade, a futura mamãe, pode confundir os sintomas. No final da gestação, chega a acreditar que “já está na hora”, porque aquelas dores já descritas no último mês passam a acontecer de forma muito intensa e se assemelham às contrações do trabalho de parto. Assim, a gestante inexperiente vai para a maternidade carregando a sua mala e volta para casa “frustrada e envergonhada”, por ter se enganado. Essas idas “enganosas” são muito comuns, e não devem ser motivo de aborrecimento. É preferível ir ao hospital e ficar tranquila, a permanecer em casa preocupada.
O PARTO
Quem fará o seu parto?
Como entrar em contato?
A qualquer momento podem surgir dores, sinais ou outros sintomas (relatados nos próximos itens), que indicam que a ocasião do parto está próxima. Nesta hora, dependendo do que foi combinado com o obstetra, a paciente deverá ligar para ele ou dirigir-se diretamente para a maternidade previamente programada.
A depender da maternidade escolhida a avaliação será realizada por enfermeiro obstetra ou médico obstetra. Após criterioso exame, de posse do diagnóstico do trabalho de parto, encaminhará ou não a paciente para o centro obstétrico.
Atualmente há mulheres que preferem passar a maior parte do trabalho de parto em casa. Quando isso acontece é essencial o acompanhamento de um enfermeiro obstetra para avaliação do bem-estar materno e fetal durante todo o processo. Os pais e o enfermeiro decidirão sobre o melhor momento para procurar o hospital.
INFLUÊNCIA DA LUA NO DIA DO PARTO
Existe o mito de que, durante o último mês, a mudança da lua afeta a data do parto. Há controvérsias nas opiniões, mas até hoje não existem comprovações científicas sobre essa influência. No nosso entender, se houvesse essa influência não haveria vagas disponíveis nas maternidades, pois todas as gestantes desse período dariam à luz nesse dia.
Há estudos mostrando que os nascimentos são igualmente distribuídos em relação a dias do mês, dias da semana, e horário do dia. Ou seja, é completamente imprevisível em qualquer ocasião.
PRESENÇA DO MARIDO NA SALA DO PARTO
Nos últimos tempos, a participação do marido na hora do parto tem sido incentivada por alguns especialistas. Essa prática tem como objetivo dar à gestante mais segurança e apoio psicológico, além de proporcionar uma maior integração do pai com esse momento mágico da vida do casal. Entretanto, é necessário que o casal saiba todos os detalhes que envolvem esse ato. A presença de um acompanhante na sala de parto é garantida por lei. O acompanhante é de escolha da parturiente, ou seja, pode ser o parceiro, algum familiar ou um amigo.
Vale ressaltar que o acompanhante deverá estar preparado para estar ao lado e apoiar incondicionalmente um ente querido em um momento intenso de sua vida. A parturiente não precisa de alguém para deixa-la nervosa ou para não a ajudar. Por isso, a decisão sobre qual acompanhante escolher deverá ser realizada, preferencialmente, durante o pré-natal.
O que o casal deve saber antes de decidir pela presença do acompanhante na sala de parto
- Que deverá comprometer-se a atender todas as orientações dadas pelo médico e pelos profissionais presentes naquele momento, tanto no centro obstétrico, como na sala de parto, bem como às solicitações do hospital.
- Que deverá respeitar o espaço esterilizado para o parto, quando for o caso. Caso o pai encoste em um espaço esterilizado pode causar uma infecção no pós-parto.
- Que no caso de mal-estar do acompanhante (marido), e isso acontece mesmo àqueles que se julgam “fortes”, calmos, “acostumados” e “preparados” para isso, está claro que ocorrerá, fatalmente, desconcentração e dispersão da equipe médica (obstetra, auxiliares, anestesista, pediatra, enfermeiras, etc), e consequentemente prejuízo da qualidade do atendimento, colocando em risco a saúde da paciente e do bebê.
SALA DE PARTO E EQUIPE
Os cursos de preparação para gestantes, quando feitos em hospitais, costumam levar as grávidas para visitar as salas por onde irão passar durante o trabalho de parto. Na sala de triagem, quando for admitida, a gestante encontrará os mesmos equipamentos que vê num consultório médico: mesa de exames, instrumentos, foco de luz, monitor para pressão e coração. Já na sala de parto, estarão: o equipamento do anestesista, instrumentos cirúrgicos e obstétricos, equipamentos de reanimação para mãe e bebê, aparelho automático para medir a pressão arterial, oxímetro e monitor cardíaco para a mãe. Em alguns casos, há um berço para reanimação do bebê em cada sala de parto, além de uma sala próxima, com toda a tecnologia, para reanimação de alto risco.
Durante o parto, estarão ao lado da parturiente: o obstetra e um assistente, o anestesista (pode ser que também tenha assistente), o neonatologista, um circulante de sala, e conforme cada equipe, um instrumentador e um enfermeiro obstetra.
PARTO NORMAL OU CESÁREA
Entre os fatos que mais preocupam a gestante está o tipo de parto. É comum, depois da segunda metade da gravidez, a paciente perguntar: “O meu parto vai ser normal?” geralmente não se pode saber. Somente em alguns casos é que se poderá determinar, antecipadamente, com certeza, como ele será.
Podemos dizer, por antecipação, que será cesárea quando houver:
- Pelo menos duas cesáreas anteriores;
- Uma cesárea anterior, juntamente com falta de condições apropriadas para um parto normal;
- Placenta prévia centro total impedindo a passagem da criança por estar na frente da cabeça do feto;
- Exames de vitalidade fetal, realizados no fim da gestação, sugerem comprometimento do bem-estar fetal;
- Cicatriz uterina, como por exemplo, realização de miomectomia.
Excluídas essas causas, só saberemos a modalidade do parto no momento final da gravidez.
Entre as principais causas de cesáreas definidas apenas no final da gravidez, temos:
- Apresentação pélvica – criança sentada;
- Exames de vitalidade que indicam sofrimento fetal;
- Falta de progressão do trabalho de parto: a cabeça não desce, o colo não dilata, contrações desordenadas e insuficientes;
- Não ocorrendo nenhum desses imprevistos, o parto poderá ser normal. A escolha é da gestante.
PARTO CESÁREA COM HORA MARCADA – REALIZADO EM CASOS ESPECIAIS
Normalmente, a cirurgia dura de meia a duas horas, e poderá ser marcada pela manhã, tarde ou noite do dia determinado; vai depender da disponibilidade dos horários do hospital e de outras conveniências. A gestante deverá estar em jejum de 6 a 8 horas.
Depois de internada, será feita a mesma avaliação que no parto normal: pressão, batimentos cardíacos, altura do útero, posição e condições do bebê. Ainda na triagem poderá ser feita a tricotomia (raspagem dos pelos pubianos – local em que será realizado o corte cirúrgico), caso seja necessário. De lá, a gestante vai para a sala de pré-parto.
Na sala de parto que, muitas vezes, é a mesma usada para partos normais, a gestante será anestesiada. A técnica mais usada é o bloqueio (raquianestesia e/ou peridural). Em seguida, é feita a antissepsia da região, e colocada uma sonda na bexiga. Assim que os campos cirúrgicos são colocados, é iniciada a abertura da cavidade.
A gestante estará consciente o tempo todo. São sete planos de corte até chegar ao bebê. As vezes ele é retirado com a ajuda de uma alavanca. Essa etapa demora, dependendo do caso, de 3 a 10 minutos. A seguir, corta-se o cordão, retira-se a placenta e suturam-se os tecidos. O bebê, também em cesáreas marcadas, é entregue à mãe para a primeira mamada. Antes de totalmente cicatrizado, o corte terá cerca de 12 cm, depois ficará com 9 cm.
eito exatamente na linha dos pelos pubianos, horizontalmente, fica quase invisível, a depender das características da pele materna. Nas cesáreas seguintes, caso sejam recomendadas, o corte é feito no mesmo local e aumenta alguns milímetros na largura.
PARTO COM FÓRCEPS OU VÁCUO EXTRATOR – PARTO VAGINAL INSTRUMENTALIZADO
Essa geralmente é a grande preocupação da mãe e também do pai. Muitos casais já determinam, logo no início da gravidez, que em hipótese alguma deverá ser usado esse instrumento.
Hoje em dia já não se permitem mais malabarismos em obstetrícia. Não é mais como no passado, quando, por se temer as complicações da cesárea, as crianças eram quase arrancadas da mãe através do fórceps. Isso não acontece mais. O que eventualmente poderá acontecer, é que dependendo da condição materno ou fetal o parto deverá ser abreviado. Um exemplo é o descolamento prematuro de placenta quando a criança está quase nascendo. Quando isso ocorre, está indicado a via de parto mais rápida, ou seja, para garantir o bem-estar fetal, utiliza-se o fórceps ou o vácuo extrator para abreviar ao parto. O parto instrumentalizado aqui salva a vida da criança e não causa mal algum. Outro exemplo é uma gestante com cardiopatia em que os esforços de puxo devem ser evitados. O parto instrumentalizado diminui o risco materno.
Há também o parto instrumentalizado de alívio. Utilizado quando a mãe se encontra fadigada e sem forças para completar o momento final do parto depois de toda a jornada que foi o trabalho de parto.
Em nossa experiência, muitos pais que assistiram ao nascimento do próprio filho dessa maneira, consideraram este ato absolutamente inofensivo, mas deve ser usado adequadamente. Por isso é sempre indicado procurar um obstetra experiente. Um parto instrumentalizado está mais relacionado ao salvamento de vidas do que ao risco sobre elas.
PARTO “SEM DOR”
Até hoje nenhum método pode assegurar, com certeza, a supressão de qualquer dor durante o parto. Sabe-se que haverá sempre mulheres que desejam viver o nascimento do filho sem, entretanto, sentir a dor lancinante que provoca a expulsão da cabecinha do bebê. Hoje, com o desenvolvimento da psicoprofilaxia e da anestesia peridural, nenhuma paciente deve temer o desenrolar de um trabalho de parto.
A psicoprofilaxia compreende todo um processo no qual a paciente toma parte. A gestante participa, entendendo cada fase da evolução, das modificações e dos sintomas que aparecem na gravidez. Por meio dessa compreensão (que é um dos objetivos deste livro), realizada com auxílio do médico e pessoal competente, a paciente é incentivada a fazer uma boa dieta, exercícios físicos e respiratórios.
Dessa maneira, além de um bom pré-natal, pode-se ter certeza de que o período entre o início do trabalho de parto até, mais ou menos, 6 cm de dilatação, quando será instalada a anestesia peridural ou combinada (peridural + raqui) que torna a dor quase inexistente – será facilmente suportável pela paciente, provavelmente nem notada (a dilatação máxima é de 10 cm e é alcançada momentos antes do parto).
A psicoprofilaxia da maternidade visa educar a mente e o corpo da mulher para o ato da parturição.
O parto é um fenômeno natural, primitivamente indolor ou acompanhado de sensações dolorosas plenamente suportáveis. O círculo vicioso medo-tensão-dor é o responsável pelas queixas das pacientes.
O conhecimento, por parte das mulheres, da fisiologia da gestação e do parto, ou seja, “do desconhecido”, eleva o limiar da sensibilidade à dor. As gestantes são treinadas a fim de relaxarem o corpo durante a contração uterina, o que diminui a tensão e seus aspectos negativos.
Os estudos mostram que quanto mais cientes e conscientes do processo que irão passar, mais aceito é o processo do trabalho de parto. No entanto, a sensibilidade à dor é individual. Há mulheres que necessitarão analgesia mais precoce. Há aquelas que não irão solicitar analgesia. O que importa é que a mulher possa ter o parto que ela deseja, da forma que sempre sonhou. A equipe de parto estará ao lado da mulher para orientar, acalmar, conscientizar e mostrar os caminhos possíveis. O que mais importa é uma boa experiência e um bom desfecho tanto para a mãe quanto para o bebê.
COMO TENTAR AMENIZAR AS DORES DO PARTO
A percepção da dor pode aumentar por:
- Fome e sede
- Medo de pensar, esperar que ela venha
- Ansiedade e estresse que aumentam durante as contrações da primeira fase do parto
- Autopiedade
A percepção da dor pode diminuir com:
- Apoio de pessoas queridas e carinho da equipe do parto
- É recomendada alimentação leve conforme aceitação da mulher. É muito comum que durante o trabalho de parto a mulher não queira comer.
- Distração. Enfrenta-se uma contração a cada vez. Elas são como ondas que se tem de vencer para chegar ao bebê
- Usam-se as técnicas de relaxamento que a gestante conhece bem, concentrando-se na respiração.
ANESTESIA
A maioria dos partos são realizados sob anestesia peridural, intradural ou combinada. Em geral, a anestesia ajuda e muito, amenizando as dores no parto vaginal, tornando-o mais agradável. No entanto, a escolha se receberá analgesia ou não é da mulher. A gestante aproveita mais o primeiro choro do bebê, não fica com traumas da dor, além de ela facilitar a retirada da placenta, e a sutura de lacerações caso ocorram. É cada vez mais incomum a necessidade de episiotomia. No entanto, quando necessário deverá ser realizada. E sua sutura é facilitada na presença de analgesia.
PARTO VAGINAL
A anestesia ou analgesia é feita através da peridural, raquidiana de expulsivo ou combinada. Essa anestesia é aplicada nas costas, na região lombar, por meio de uma agulha adequada. A paciente fica sentada em posição semelhante a de um “Buda”. No caso da peridural contínua, a fim de se dar a quantidade adequada de anestésico, é colocado um cateter dentro da agulha (semelhante a um cano plástico fino) que permite que se injete anestésico pouco a pouco, conforme a necessidade e durante o tempo que se desejar.
CESÁREA
Geralmente é realizada anestesia raquidiana. Essa anestesia é feita através de uma injeção de anestésico na coluna com uma agulha ultrafina. A grande vantagem sempre foi a baixa quantidade de anestésico, facilidade na aplicação e um maior relaxamento do abdômen, facilitando a cirurgia. Hoje, com agulhas ultrafinas e com desenho adequado, a paciente beneficia-se de todas as vantagens da raquianestesia, sem ter as complicações comuns no passado, como é o caso da cefaleia.
Junto ao anestésico, rotineiramente, é adicionada morfina, que prolonga o efeito anestésico até 24 horas, que seriam as horas mais dolorosas se não houvesse esse medicamento. Como efeito colateral dessa conduta, há coceira pelo corpo (semelhante a um processo alérgico) e, mais raramente, retenção urinária. Essas intercorrências são contornadas por medicamentos e sonda vesical nas primeiras 6 horas.
Mesmo com esses efeitos colaterais, a aplicação da morfina representa um grande avanço na recuperação da paciente submetida à cesárea.