Alterações cromossômicas
Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas dos embriões que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, mesmo quando eles apresentam um aspecto próximo à perfeição no dia da transferência. Isto não significa que este será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas esta possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno que impediu a implantação do embrião não saudável. Por esta razão, a Equipe IPGO recomenda que o casal realize o exame cariótipo.
Exame Cariótipo
Esse exame identifica as anormalidades cromossômicas “dormentes” no homem e na mulher, ou seja, as características recessivas que, ao serem transmitidas ao embrião, poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitem o desenvolvimento do bebê. O cariótipo é um exame de sangue simples e deve ser feito tanto pela mulher quanto pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm baixa contagem de espermatozoides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas.
Biopsia de Blastocisto (Trofectoderma)
A biópsia embrionária é um procedimento de retirada de células do embrião (trofectoderma), que vão originar as estruturas da placenta para análise genética ou cromossômica. É muito importante que a biópsia seja realizada de maneira correta para que não comprometa o desenvolvimento do embrião no futuro.
PGT-A (Preimplantation Genetic Testing - Aneuplody ou Teste Genético Pré-implantacional para aneuploidias)
Esse exame é realizado no embrião antes da implantação no útero da mãe, com o objetivo de diagnosticar a existência de alguma doença cromossômica. Essa avaliação estuda os 24 cromossomos do corpo humano (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22 e, mais dois sexuais X e Y). Estas técnicas são capazes de identificar todas as anomalias cromossômicas chamadas aneuploidias, que são alterações de perdas ou ganhos no número de cromossomos, causados por erros na divisão celular. Os embriões gerados com cromossomos a mais ou a menos não conseguem se desenvolver normalmente, e são a principal causa de falhas reprodutivas. Entre as aneuploidias mais conhecidas estão as Síndromes de Down, Patau, Edwards, Klinenfeter e Turner. As técnicas detectam alterações envolvendo todos os 24 cromossomos e são realizadas em uma fase adiantada de evolução embrionária, o blastocisto, geralmente no 5º dia após a fecundação (120 horas), o que permite avaliar um número maior de células (6 a 10) e, consequentemente, obter um resultado mais preciso. A retirada das células embrionárias ocorre após a realização de uma pequena abertura na região externa do blastocisto, chamada de trofectoderma (que dará origem à placenta). Algumas células que se exteriorizam por esta abertura são delicadamente aspiradas e encaminhadas ao laboratório de genética. Os embriões saudáveis são transferidos para o útero. Essa avaliação pode aumentar a chance de sucesso do tratamento. Para facilitar o entendimento, padronizou-se nomear o exame PGT-A (Teste Genético Pré-implantacional).
Falso positivo e falso negativo: apesar de seus benefícios, este exame pode apresentar resultados “falso positivo”, ou seja, indicar que o embrião é alterado, quando na verdade é normal, o que levaria ao descarte de um embrião saudável. Esta possibilidade de “falso positivo” ou “falso negativo” é possível e previsível neste tipo de exame. Em outras palavras, o exame PGS pode levar a um tratamento MAIS EFICIENTE por minimizar as possibilidades de anomalias no bebê e aumentar a probabilidade de resultados positivos na FIV, pois a maioria dos embriões com anomalias não chega a implantar ou termina em aborto no início da gestação, uma vez que é esperado que parte dos embriões formados na FIV sejam anormais, (NÃO SAUDÁVEIS), sendo uma importante causa de falha de FIV. Por outro lado, um ensaio clínico realizado por Scott et al, demonstrou que a possibilidade de “falsos positivos” (embriões saudáveis diagnosticados como anormais e serem descartados) pode ocorrer em até 4% dos casos (alguns consideram que este número pode chegar até a 20% – Paulson, R-2019 Best of ESHRE and ASRM) e tornar o tratamento MENOS EFICAZ. Se houver falso positivo, podemos estar descartando a única chance de a paciente engravidar. O diagnóstico de mosaico (presença de dois ou mais tipos de linhagem celular com diferentes cromossomos no mesmo embrião) pode também causar alguma insegurança na decisão final.
CONFLITOS SOBRE A BIÓPSIA EMBIONÁRIA – UM CASTELO DE AREIA
O teste genético pré-implantacional para aneuploidias (PGT-A) representa um dos avanços mais importantes da reprodução assistida. Seu objetivo é analisar o número de cromossomos do embrião antes da transferência para o útero, auxiliando na seleção daqueles com maior probabilidade de apresentar uma constituição cromossômica adequada. Entretanto, apesar de sua importância, o PGT-A não deve ser interpretado como um exame infalível nem como uma garantia de gravidez ou de nascimento de um bebê saudável.
Para realizar o exame, algumas células são retiradas do trofectoderma do blastocisto, geralmente entre o quinto e o sétimo dia de desenvolvimento. O ponto fundamental é que essas poucas células representam apenas uma pequena amostra do embrião. Por isso, o resultado encontrado na biópsia pode não refletir exatamente a constituição cromossômica de todas as suas células.
Essa limitação torna-se particularmente importante nos chamados embriões mosaicos, nos quais coexistem células cromossomicamente normais e alteradas. Atualmente, já sabemos que determinados embriões classificados como mosaicos podem implantar, evoluir adequadamente e resultar no nascimento de crianças saudáveis, embora suas taxas de implantação possam ser inferiores às observadas com embriões euploides. A decisão sobre a transferência deve considerar o tipo e o grau do mosaicismo, os cromossomos envolvidos e, preferencialmente, incluir aconselhamento genético individualizado.
Outro aspecto que merece atenção é a possibilidade de resultados que não representem perfeitamente o potencial real do embrião. Existem relatos científicos de nascimento de crianças cromossomicamente normais após a transferência de embriões inicialmente classificados pelo PGT-A como alterados. Esses casos reforçam uma questão importante: um resultado de PGT-A é uma ferramenta de seleção embrionária, e não uma sentença definitiva sobre todo o embrião.
Por esse motivo, preocupa-me principalmente o risco de que um embrião com potencial reprodutivo seja descartado exclusivamente com base no resultado da biópsia. Quanto menor o número de embriões disponíveis, mais relevante se torna essa reflexão, especialmente em mulheres de idade avançada ou com baixa reserva ovariana, para as quais cada blastocisto obtido pode representar uma oportunidade preciosa.
Isso não significa abandonar o PGT-A. O exame pode ser extremamente útil quando bem indicado e corretamente interpretado, particularmente em determinadas situações de idade materna avançada e em casos selecionados da reprodução assistida. Alterações cromossômicas estruturais conhecidas no casal, por sua vez, podem exigir testes genéticos específicos, como o PGT-SR.
Portanto, o PGT-A deve ser visto como uma poderosa ferramenta complementar, mas nunca como uma verdade absoluta. A tecnologia deve estar a serviço do julgamento clínico, e não o substituir. O verdadeiro desafio está em utilizar todas as informações disponíveis para aumentar as chances de gravidez sem correr o risco de excluir, de maneira precipitada, um embrião que ainda poderia resultar em uma criança saudável. Esse é o ponto central do dilema que comparo a um “castelo de areia”: uma tecnologia aparentemente sólida pode se mostrar mais complexa quando analisamos cuidadosamente suas limitações.
Time Lapse (Embrioscope®)
A reprodução assistida está avançando muito, especialmente no campo tecnológico, já que as clínicas não param de incorporar novos elementos a seus laboratórios para alcançar o objetivo final perseguido: UM BEBÊ SAUDÁVEL EM CASA. Um dos avanços mais marcantes nos últimos anos a este respeito, são as incubadoras com tecnologia Time Lapse, que incorpora uma câmera que permite ver a evolução dos embriões que estão dentro do momento da fertilização, sem ter que removê-los da incubadora para o check-up. O Time Lapse (Embryoscope® Plus) permite fazer vídeos do desenvolvimento dos embriões e melhorar seu acompanhamento da fertilização até a transferência para o útero da mulher. Isto tem um efeito muito positivo na escolha do melhor blastocisto. Os pacientes poderão até receber um vídeo sobre o desenvolvimento de seus embriões. As vantagens dessas incubadoras sobre as convencionais são notáveis, já que seu sofisticado sistema de captura de imagens permite captar mudanças no desenvolvimento embrionário as quais, com as incubadoras convencionais, podem passar despercebidas. A incubadora Time Lapse possui vários compartimentos separados fisicamente onde os embriões são introduzidos, cada um com uma câmera que captura imagens deles a cada 10 minutos. A incubadora possui um software que converte todas essas imagens em um vídeo, através do qual os pacientes podem ver os primeiros dias de desenvolvimento de seus embriões concentrados em poucos minutos. Graças a este sistema, os embriologistas podem ter informações sobre os embriões que estão em cultivo no laboratório, o que lhes permite melhor seleção daqueles com maiores possibilidades de implantação.
Desta forma, a cultura até o estágio de blastocisto dos embriões ocorre sob condições estáveis de temperatura e umidade, CO2 e baixa concentração de oxigênio, como aconteceria em condições normais no corpo de uma mulher.
Em geral, qualquer paciente em tratamento de fertilização in vitro poderia usar este tipo de incubadora, mas ela é especialmente indicada para casais que passaram por processos anteriores fracassados ou por casais que desejam apenas transferir um único embrião.
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
A inteligência artificial (IA) vem ocupando espaço crescente na reprodução assistida ao permitir a análise de grandes volumes de dados, imagens e padrões que podem auxiliar médicos e embriologistas em decisões clínicas e laboratoriais. Seu objetivo não é substituir o profissional, mas tornar as avaliações mais objetivas, consistentes e individualizadas.
Uma das principais aplicações está na análise embrionária. Sistemas de Time Lapse, como o EmbryoScope, permitem acompanhar continuamente o desenvolvimento dos embriões sem retirá-los da incubadora, registrando informações sobre divisões celulares, morfologia e velocidade de desenvolvimento. Quando esses dados são associados a algoritmos de IA, é possível acrescentar novos critérios à seleção dos embriões com maior potencial de implantação.
A inteligência artificial também pode ser utilizada na avaliação dos óvulos. Plataformas como MAGENTA e VIOLET, da Future Fertility, analisam imagens dos oócitos por meio de deep learning. O MAGENTA é voltado aos óvulos obtidos em ciclos de fertilização in vitro, enquanto o VIOLET auxilia mulheres que congelam óvulos para preservação da fertilidade, fornecendo estimativas individualizadas sobre seu potencial reprodutivo futuro.
Outra tecnologia é a MAIA, Morphological Artificial Intelligence Assistance, que utiliza imagens provenientes do acompanhamento embrionário para identificar características associadas a maior potencial gestacional. Sistemas como KIDScore e ERICA seguem princípios semelhantes, buscando reduzir a subjetividade da avaliação morfológica tradicional e funcionar como uma segunda camada de análise para o embriologista.
Na fertilidade masculina, algoritmos também vêm sendo desenvolvidos para identificar e selecionar espermatozoides. Tecnologias como OMA Sperm Insight e SpermSearch podem auxiliar na análise espermática e até na procura de espermatozoides em amostras testiculares de homens com azoospermia. Paralelamente, sistemas robotizados começam a participar de etapas da ICSI, incluindo identificação, captura e injeção dos espermatozoides.
Apesar do enorme potencial, é importante destacar que maior capacidade de análise ou previsão não significa necessariamente aumento comprovado das taxas de gravidez ou de nascidos vivos. Muitas dessas tecnologias ainda necessitam de estudos clínicos mais robustos que demonstrem benefícios consistentes nos resultados finais dos tratamentos.
A expansão da IA também traz questões éticas. Entre elas estão a dificuldade de compreender como alguns algoritmos chegam às suas conclusões, o chamado efeito de “caixa-preta”, além de consentimento informado, privacidade dos dados, possíveis vieses, custos adicionais e desigualdade de acesso. Também permanece a discussão sobre a responsabilidade diante de eventuais erros de interpretação ou decisão.
A tendência é que a inteligência artificial esteja cada vez mais presente em diferentes etapas da reprodução assistida, desde a avaliação dos gametas até a seleção embrionária e a estimativa individualizada de prognóstico. Tecnologias como Time Lapse, MAGENTA, VIOLET e MAIA, utilizadas no IPGO, exemplificam essa evolução. Entretanto, sua incorporação deve ser criteriosa, baseada em evidências científicas e sempre associada à experiência de médicos e embriologistas. A IA deve permanecer como uma ferramenta de apoio à decisão, combinando avanço tecnológico com segurança, transparência, ética e humanização do tratamento.
