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5. Como é feito: o passo a passo

O processo pode ser dividido em 6 fases:

1ª Estímulo do crescimento dos folículos.
2ª Bloqueio dos hormônios do organismo (poderá ser antes ou depois do início da estimulação ovariana).
3ª Aspiração e recuperação dos óvulos.
4ª Fertilização dos óvulos pelo espermatozoide.
5ª Transferência do embrião para o útero.
6ª Controle hormonal até o teste de gravidez.

1ª FASE – estímulo do crescimento dos folículos

A primeira fase é a estimulação ovariana propriamente dita, quando medicamentos, em geral injetáveis, são administrados para fazer com que vários folículos cresçam nos ovários. Os medicamentos utilizados para indução são chamados gonadotrofinas, os quais são encontrados em diversos tipos, dosagens e nomes comerciais. As dosagens diárias recomendadas são reguladas de acordo com a necessidade, verificada pelos exames realizados sistematicamente durante esta fase (hormônios e ultrassom). A estimulação ovariana deverá ser acompanhada pela ultrassonografia para avaliar o crescimento e o desenvolvimento dos folículos ovarianos (dentro dos quais estão os óvulos) até que atinjam um diâmetro médio aproximado de 18mm. A espessura do endométrio (tecido que reveste o útero internamente e onde o embrião 5. Como é feito: o passo a passo implantará) também é avaliada e deverá ser superior a 7mm. Normalmente são realizados 2 a 4 exames de ultrassom transvaginal durante o ciclo, marcados em intervalos médios de 2 dias, iniciando no 5º dia após o inicio da estimulação, até que alcance o ponto pré-ovulatório. Sempre que as datas de exames caírem no domingo ou feriado, não se preocupe, pois estes exames poderão ser antecipados ou adiados sem interferir no sucesso final deste procedimento. Caso seja necessário, os exames serão realizados também nestes dias.

Quando os folículos atingirem um diâmetro médio de 18 mm é administrado um medicamento específico: hCG (Ovidrel ou Choriomon), se os embriões forem ser transferidos no mesmo ciclo ou Gonapeptyl ou Lupron, se os embriões NÃO forem transferidos no mesmo ciclo. Estes medicamentos visam a maturação final dos óvulos. As doses e os horários das medicações têm influência direta no horário da captação dos óvulos. Realizamos a ASPIRAÇÃO DOS ÓVULOS, entre 34 e 36 horas (conforme protocolo escolhido) após esta aplicação. Os efeitos colaterais (raros) mais comuns desses medicamentos são: instabilidade emocional, dores de cabeça, perda de apetite, dor abdominal e dor no local das injeções. Nesse último caso, a massagem e o calor local (compressas) podem aliviar esses sintomas.

Para que se alcance o objetivo almejado é fundamental a disciplina na medicação e no controle na estimulação ovariana e, para isso, devem ser seguidas as seguintes recomendações:

  • Utilize somente os medicamentos recomendados.
  • O dia do ciclo é sempre contado a partir do 1º dia da menstruação.
  • Os medicamentos deverão ser tomados e aplicados sempre no mesmo horário.
  • A quantidade de medicação utilizada até a coleta dos óvulos vai depender da evolução do crescimento dos folículos. É recomendável sempre medicação extra de reserva.

Individualizar a estimulação ovariana é fundamental!

Para se definir o melhor protocolo para a estimulação ovariana é importante compreender o significado de “individualizar“. Individualizar significa ajustar algo para que melhor se adéque aos requisitos de alguém; personalizar. Assim, o protocolo de estimulação ovariana deve ser individualizado para cada paciente de acordo com o seu histórico e a situação em que ela se encontra. Para que qualquer organismo atinja um estado ótimo de maturação (amadurecimento), deve primeiro passar por pleno crescimento e desenvolvimento. Uma boa analogia é o fruto colhido de uma árvore antes de ter se desenvolvido totalmente. Ele ainda pode amadurecer na prateleira e pode até parecer tão atraente como aquele que teve um desenvolvimento adequado. Entretanto, não terá a mesma qualidade. Os mesmos princípios se aplicam para o desenvolvimento e maturação dos óvulos da mulher. Um desenvolvimento adequado, bem como o sincronismo preciso no início de maturação dos óvulos com os hormônios apropriados são essenciais para se conseguir um óvulo ideal, uma boa fertilização, um ótimo embrião e, finalmente, a gravidez. Na verdade, nos casos em que a maturação dos óvulos não é devidamente sincronizada, há um aumento do risco de aneuploidia (anormalidades cromossômicas estruturais e numéricas), levando ao comprometimento do desempenho reprodutivo.

O potencial dos óvulos de uma mulher sofrerem maturação ordenada, fertilização bem sucedida e posterior progressão para “embriões de boa qualidade”, capazes de produzir um bebê saudável, é, em grande parte, determinado geneticamente. No entanto, a expressão do potencial reprodutivo é influenciada por numerosas variáveis extrínsecas no ovário e endométrio durante a fase pré-ovulatória do ciclo, principalmente nos casos de mulheres baixas respondedoras e das mais maduras (mais velhas), cujos ovários acompanham o envelhecimento, independentemente da aparência jovial de cada uma. Nesses casos, os protocolos de estimulação precisam ser personalizados para atender às necessidades individuais. A utilização de protocolos especiais como Duostim, utilização do hormônio de crescimento (GH), G-CSF ou outras estratégias para baixas respondedoras, deve ser avaliada individualmente. Tudo o que podemos fazer é evitar comprometer o ambiente de ovário durante a estimulação ovariana e, assim, evitar mais prejuízo à qualidade do óvulo.

Um novo controle ultrassonográfico é repetido no 5º dia de estimulação para acompanhar o crescimento dos folículos e do endométrio. Deverão ser medidos todos os folículos pelo seu diâmetro médio. De acordo com o ultrassom, pode-se alterar a dose e o tipo de gonadotrofina utilizada.

Segue então se mantendo-se a estimulação e o bloqueio diariamente, com controle ultrassonográfico em dias alternados. Quando os maiores folículos atingem ao redor de 18 mm, o que ocorre, em geral, entre o décimo e o décimo segundo dia de estímulo, uma ampola de hCG é aplicada. Neste dia, normalmente não se faz a dose da gonadotrofina, somente o bloqueio, e a coleta dos óvulos é então agendada ao redor de 35 horas após o hCG. Dosagem de estradiol e progesterona pode ser útil neste momento. Em alguns casos, pode-se substituir o hCG por Gonapeptyl ou Lupron.

ULTRASSOM NO 3º DIA DO CICLO

CONTROLE ULTRASSONOGRÁFICO NO 5º DIA DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA

CONTROLE ULTRASSONOGRÁFICO NO 11º DIA DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA

2ª FASE – BLOQUEIO DOS HORMÔNIOS

Consiste no bloqueio da produção pelo organismo dos hormônios que agem nos ovários com medicação adequada. Com esta conduta, temos o controle da função ovariana “em nossas mãos”, não havendo praticamente perigo de ocorrer ovulação fora do previsto. Isto é, sem estes medicamentos, o mecanismo de controle da ovulação estaria também sob a influência dos hormônios do próprio organismo e você poderia ovular antes da hora programada de colher os óvulos.

O bloqueio pode ser TARDIO (esquema curto ou protocolo curto, realizado durante a estimulação ovariana) ou PRÉVIO (esquema longo ou protocolo longo, iniciado antes da estimulação ovariana). A decisão pelo bloqueio prévio ou tardio vai depender de cada caso.

  • BLOQUEIO TARDIO (protocolo curto) – Hoje em dia, o bloqueio tardio é mais utilizado, pois proporciona um tratamento mais curto, com menos picadas e menor risco de complicações como a Síndrome do Hiperestímulo. É realizado, em geral, a partir do 5º a 8º dia da estimulação ovariana, utilizando a medicação Cetrotide ou Orgalutran. Uma vez iniciado, é mantido até o dia do hCG ou Gonapeptyl. Existem várias propostas em relação ao momento ideal de iniciar o antagonista, que variam entre o 5º e o 6º dia da indução ou, para algumas, quando os folículos atingirem o diâmetro de 14 mm. Cada clínica tem a uma preferência, o IPGO tem escolhido utilizar o protocolo flexível, ou seja, quando a dimensão do maior folículo atinge 14 mm. Uma vez iniciando o antagonista, mantém-se até o dia do hCG, que tem critérios de realização idênticos ao protocolo longo.
  • A maior vantagem deste protocolo está nos casos de pacientes que têm risco de ter Síndrome de Hiperestimulação Ovariana. Nestes casos, o hCG que finaliza a maturação folicular é trocado por uma dose única do agonista de GnRH (Gonapeptyl ou Lupron) e, com isso, evitam-se as complicações desta síndrome.

PROTOCOLO CURTO COM ANTAGONISTA

  • BLOQUEIO PRÉVIO (protocolo longo) – O bloqueio é iniciado geralmente no 21º dia do ciclo anterior à estimulação ovariana por meio de uma medicação injetável (Lupron Kit, Gonapeptyl daily ou outros). O Lupron Kit (o mais usado) vem em um frasco único acompanhado de 14 seringas as quais são usadas para aspiração deste líquido. Você deverá aspirar até a marca 5 ou 10, dependendo do que foi receitado, e aplicar na região subcutânea do abdome ou também na face anterior da coxa. As aplicações são diárias e não devem ser interrompidas ou modificadas até segunda ordem. Após 7 a 15 dias de medicação você deverá menstruar. Neste dia, telefone para a clínica e programe o ultrassom transvaginal para 2º ou 3º dia da menstruação, acompanhado muitas vezes de um exame de hormônios (estradiol e progesterona). Se este dia cair num feriado ou domingo poderá ser adiado, mas não interrompa a medicação! Caso estes exames confirmem o bloqueio total dos ovários e dos hormônios do seu organismo, a estimulação poderá ser iniciada.

PROTOCOLO LONGO COM AGONISTA

PROTOCOLO CURTO COM PROGESTÁGENOS

É possível realizar o bloqueio dos hormônios com medicação via oral: um progestágeno, hormônio semelhante à progesterona. Neste caso, iniciamos o bloqueio juntamente com o início da estimulação ovariana e mantemos até o dia do hCg ou agonista do GnRH.

PROTOCOLO CURTO COM PROGESTÁGENOS

  • PROTOCOLO COM FSH DE AÇÃO PROLONGADA – Elonva (corifolitropina alfa): não há dúvidas de que uma reclamação frequente das mulheres que passam por um ciclo de FIV é o fato de precisarem tomar injeções diárias durante alguns dias. Embora este período normalmente não ultrapasse os dez dias, algumas pacientes chegam a desistir do tratamento por certo tempo e, às vezes, para sempre, por considerarem esta fase um sofrimento inesquecível. Elonva é uma injeção única que vale por sete dias de aplicação de FSH, substituindo as aplicações diárias neste período. É utilizada em mulheres submetidas a tratamentos de infertilidade que necessitam de estimulação ovariana para o desenvolvimento de mais que um óvulo maduro de cada vez. É administrada em dose única por injeção subcutânea. As mulheres que pesam 60 kg ou menos devem receber uma dose de 100 microgramas, ao passo que as mulheres que pesam mais de 60 kg devem receber uma dose de 150 microgramas. A própria paciente ou o seu parceiro podem aplicar a injeção no caso de terem recebido as instruções adequadas. Cinco dias após a injeção do Elonva, dependendo da resposta dos ovários, inicia-se o tratamento com um antagonista da GnRH que impede uma liberação prematura dos óvulos pelos ovários. Sete dias após a injeção do Elonva, no caso de ser necessária uma estimulação ovariana adicional, podem ser administradas injeções diárias de gonadotrofinas (FSH ou FSH+LH), até o momento de se realizar o hCG ou agonista do GnRH. Elonva (corifolitropina alfa) tem ação semelhante a outros medicamentos que contêm FSH também utilizados para estimular os ovários nos tratamentos de fertilidade, mas tem a diferença de possuir uma ação prolongada no organismo. Em resultado disto, pode ser administrada uma dose única, substituindo desta forma sete injeções diárias necessárias para aqueles outros.

PROTOCOLO DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA COM ELONVA EM CICLO COM ANTAGONISTA

OBS: uma boa opção é utilizar protocolo de estimulação com Elonva com progestágenos, reduzindo, assim, ainda mais as picadas. Neste caso, inicia-se o progestágeno via oral no dia de aplicação do Elonva (MINI-FIV-PLUS).

3ª FASE – ASPIRAÇÃO E RECUPERAÇÃO DOS ÓVULOS

A paciente deverá comparecer ao Laboratório Especializado aproximadamente 35 horas após a administração do último medicamento (hCG ou Gonapeptyl)*. Neste momento, o SEU MÉDICO estará presente para realizar o procedimento. Em jejum, em horário pré-estabelecido e numa sala adequada, será dada uma medicação (sedação profunda com Propofol) para relaxar e dormir alguns minutos. Com auxílio do ultrassom, uma agulha especial e um aparato para sucção, os óvulos são colhidos e encaminhados para análise. Este processo é indolor e dura alguns minutos. Após +/- 60 minutos em um quarto em repouso, a paciente será liberada, podendo executar atividades leves no mesmo dia, mas que não exijam destreza ou concentração (24 horas).

COLETA DE ÓVULOS

Este é o momento da decisão se irá congelar óvulos (vitrificação) ou fertilizá-los

  • AMOSTRA SEMINAL: será colhida no dia da aspiração. Após a preparação adequada, a amostra será examinada e encaminhada para o processo de fertilização.
  • NÃO ESQUECER:
    • Abstinência sexual de 2 ou 3 dias.
    • As orientações para a coleta serão fornecidas previamente na clínica.

4ª FASE – FERTILIZAÇÃO DOS ÓVULOS

Os óvulos após a ASPIRAÇÃO são separados, cultivados e classificados quanto à maturidade. Posteriormente, a fertilização poderá ocorrer de duas maneiras:

  • FIV Clássica: os óvulos são colocados em uma incubadora no laboratório, junto dos espermatozoides, em condições ambientais semelhantes às encontradas na trompa uterina – local onde normalmente ocorre a fecundação.
  • ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide): quando a quantidade de espermatozoides for pequena, os óvulos serão fertilizados por meio da micromanipulação dos gametas injetando-se um espermatozoide em cada óvulo – Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide. É uma técnica sofisticada, realizada por um profissional especializado, que, por meio de uma pipeta microscópica, injeta um único espermatozoide dentro do óvulo. Foi desenvolvida com o objetivo de tratar a infertilidade dos homens, que produzem pequenas ou nenhuma quantidade de espermatozoide, e das mulheres que produzem uma quantidade muito pequena de óvulos e não podem correr o risco de não os ter fertilizados. Numa relação sexual normal, o sêmen ejaculado pode conter mais de 200 milhões de espermatozoides viáveis, mas apenas algumas centenas desse número realmente alcançarão o óvulo liberado na trompa de Falópio (tubas uterinas) e só um será capaz de fertilizá-lo. Homens com uma contagem de espermatozoides abaixo de 5 milhões por mililitro sempre foram considerados como de tratamento quase impossível. Coma a ICSI, que é uma manobra laboratorial, pode se obter a fertilização com apenas um espermatozoide injetado em um óvulo. A Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide tem sido considerada como uma revolução nos últimos anos, pois oferece um tratamento viável para os mais difíceis casos de infertilidade masculina e feminina. Enquanto no passado não se podia oferecer nada além de doação ou inseminação com esperma do doador àqueles casais cuja infertilidade era resultante de ausência ou da baixa quantidade de espermatozoides, agora, a ICSI oferece uma solução a esses casos e a outros que apresentam óvulos de difícil fertilização. Em ambas as técnicas, após 18h da coleta dos óvulos, estes são verificados e, quando confirmada a fertilização, passam a se chamar EMBRIÕES.
Normalmente, os espermatozoides são escolhidos de acordo com sua motilidade e sua morfologia (forma). Mas, em alguns casos, os espermatozoides podem passar por uma seleção mais específica para a realização da ICSI: super-ICSI e PICSI.
  • “Super ICSI”, “ICSI de Alta Magnificação”: O “Super ICSI”, “ICSI de Alta Magnificação”, Morfologically Selected Sperm Injection, High Magnification Morfological Selection ou IMSI utiliza um sistema ótico que apresentam objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 12.500 vezes. Identifica em tempo real, e com precisão, os espermatozoides com maior capacidade de fertilização quando muitos deles tiverem alterações importantes no seu formato (morfologia alterada), vacúolos, alteração de motilidade e no DNA (fragmentações do DNA) – o conjunto destas alterações é dada pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination). Estes espermatozoides podem formar embriões de má qualidade e consequente insucesso da Fertilização in vitro. O IMSI ou “Super ICSI” é indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in vitro, altas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozoides e abortos repetidos. Com esta técnica, alguns autores defendem que a taxa de gravidez, que nestes casos pode estar abaixo do esperado, possa alcançar valores próximos a 60%, dependendo da idade da mulher. Entretanto, a literatura médica ainda é controversa sobre o real benefício desta técnica.
  • PICSI (Seleção de espermatozoides funcionais): PICSI (Sperm Selection Device) é um recurso laboratorial utilizado no tratamento de fertilização in vitro, que seleciona os melhores espermatozoides para serem injetados no óvulo de um modo semelhante ao que ocorre naturalmente no organismo. Nela, o sêmen é colocado em uma placa com ácido hialurônico, uma substância parecida com a que é encontrada na camada externa dos óvulos. Essa substância atrai os espermatozoides de melhor qualidade e com menor fragmentação do DNA. É indicado nos casos de Fragmentação do DNA dos espermatozoides acima de 30%.
  • Time lapse (embrioscópio) – O embrião no laboratório de fertilização: Durante o desenvolvimento embrionário no laboratório de Fertilização os embriões permanecem em uma incubadora, até o dia da transferência para o útero ou do congelamento (vitrificados) ou para serem biopsiados (PGT). Não há dúvida que a qualidade técnica destas incubadoras tem um papel fundamental na qualidade dos embriões e nas taxas de sucesso dos tratamentos de fertilização. Uns dos avanços mais marcantes nos últimos anos a este respeito são as incubadoras com tecnologia Time Lapse, que incorpora uma câmera que permite ver a evolução dos embriões que estão dentro do momento da fertilização, sem ter que removê-los da incubadora para o check-up. O Time Lapse (embryoscope® Plus) permite fazer vídeos do desenvolvimento dos embriões e melhorar seu acompanhamento da fertilização até a transferência para o útero da mulher. Isto tem um efeito muito positivo na escolha do melhor blastocisto. Os pacientes poderão até receber um vídeo sobre o desenvolvimento de seus embriões. As vantagens dessas incubadoras sobre as convencionais são notáveis, já que seu sofisticado sistema de captura de imagens permite captar mudanças no desenvolvimento embrionário as quais, com as incubadoras convencionais, podem passar despercebidas. A incubadora Time Lapse possui vários compartimentos separados fisicamente onde os embriões são introduzidos, cada um com uma câmera que captura imagens deles a cada 10 minutos. A incubadora possui um software que converte todas essas imagens em um vídeo, através do qual os pacientes podem ver os primeiros dias de desenvolvimento de seus embriões concentrados em poucos minutos. Graças a este sistema, os embriologistas podem ter informações sobre os embriões que estão em cultivo no laboratório, o que lhes permite melhor seleção daqueles com maiores possibilidades de implantação. Desta forma, a cultura até o estágio de blastocisto dos embriões ocorre sob condições estáveis de temperatura e umidade, CO2 e baixa concentração de oxigênio, como aconteceria em condições normais no corpo de uma mulher. Em geral, qualquer paciente em tratamento de fertilização in vitro poderia usar este tipo de incubadora, mas ela é especialmente indicada para casais que passaram por processos anteriores fracassados ou por casais que desejam apenas transferir um único embrião.

5ª FASE – TRANSFERÊNCIA DO(S) EMBRIÃO(ÕES) PARA O ÚTERO

A transferência do(s) embrião(ões) para o útero é indolor, realizada sob a visão do ultrassom, com cateter flexível e sem necessidade de anestesia, É introduzido um pequeno cateter pela vagina em direção ao colo do útero até atingir a cavidade uterina. O(s) embrião(ões) deve(m) ser colocado(s) de 1,5 cm a 2 cm abaixo do fundo uterino. A passagem do cateter deve ser um movimento delicado, pois as chances de gravidez têm muita ligação com este momento. Trata-se de um procedimento simples, mas que exige tranquilidade, um bom relaxamento da paciente e experiência do profissional. Após essa etapa, a paciente deverá ficar deitada por alguns minutos, retornando posteriormente para casa com atividades físicas limitadas e orientada com as devidas medicações.

Decisões importantes para o dia o dia “D”

Avaliação da qualidade dos embriões e escolha do dia da transferência (3º ou 5º dia?): no dia seguinte à fertilização, que ocorre horas após a aspiração dos óvulos, os embriões são analisados para verificar qual a porcentagem dos óvulos maduros que foram fertilizados. Na maioria das vezes, mesmo nos casos de ICSI, uma parte destes óvulos não se fertiliza. Já neste momento pode ser feita uma análise inicial microscópica e prognóstica da qualidade destes embriões e quais são os que têm maior chance de sobreviver e alcançar um estágio mais avançado de divisão celular. No 3º dia, estes embriões são mais uma vez estudados para que se faça uma nova classificação dos melhores. Esta classificação é baseada na MORFOLOGIA DOS EMBRIÕES. Na morfologia do embrião, dois itens são analisados: o número de células (deverá ser de 6 a 8) e o índice de fragmentação. Quanto menor o grau de fragmentação e número adequado de células, teoricamente, melhor será este e maior será a chance de implantação. Neste dia, serão conhecidos os de melhor qualidade e, assim, o médico especialista, o embriologista e o casal decidirão juntos quantos deles serão transferidos, número este que pode variar de um a quatro, e que dependerá das regras da ética, da idade da mulher e da qualidade dos embriões.

Comentário importantíssimo: ao classificarmos um embrião de melhor ou pior, não estamos concluindo que as crianças nascidas destes embriões terão saúde diferente uma das outras. Significa simplesmente que, ao implantar os embriões que passaram pelo período de divisão celular inicial com facilidade, a chance de gerar uma gravidez deve ser estatisticamente maior.

O embrião morfologicamente “mais feio” (menos células e mais fragmentado) poderá ter uma chance menor de implantação, mas gerar uma criança 100% saudável.

Se no 3º dia após a fertilização tivermos um número excessivo de embriões (superior a 4), uma boa conduta é aguardarmos que estes embriões atinjam a fase de BLASTOCISTOS para que os melhores passem por mais esta prova de seleção. Assim, no 5º ou 6º dia, os embriões que atingirem esta fase serão os que terão maior chance de implantação.

E mais uma vez, a decisão do dia da transferência será feita após a coleta dos óvulos e no decorrer do desenvolvimento dos embriões no laboratório. Dependerá de algumas variáveis importantes, por exemplo, idade da paciente e número de tentativas anteriores entre outras possibilidades.

Blastocistos: geralmente a melhor opção. Normalmente, por vias naturais, o embrião chega à cavidade uterina com cinco ou seis dias de vida, em um estágio chamado BLASTOCISTO. Assim, parece claro que, quando transferimos para a mulher embriões neste estágio (ou seja, 5 ou 6 dias após a coleta dos óvulos, a chance de gravidez deve ser maior. Quando serão vitrificados, podemos ainda esperar até 7 dias para ver se chegam a fase de blastocisto. Entretanto, nem sempre conseguimos que o embrião chegue a este estágio no laboratório e, além do mais, existe uma perda considerável no número de embriões durante estes cinco dias de desenvolvimento.

AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DO EMBRIÃO ATÉ O 5º DIA DE DESENVOLVIMENTO

Quantos embriões devem ser transferidos: o Conselho Federal de Medicina CFM), desde a resolução CFM nº 1.957/2010 (Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida), definiu: “O número máximo de embriões a serem transferidos para o útero não pode ser superior a quatro e são feitas as seguintes determinações:

a) Mulheres com até 35 anos: até dois embriões;
b) Mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões;
c) Mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões.

Esta norma é importante para diminuir o número de gestações múltiplas, fixando um número máximo de embriões de acordo com a idade. Como quanto maior a idade da mulher, menor a chance de implantação, podemos colocar mais embriões naquelas com idades mais avançadas. Entretanto, o que não leva em conta a qualidade do embrião e se o embrião está em D3 ou blastocisto. Como blastocistos apresentam maior taxa de implantação que embriões em D3, tendemos a colocar um menor número de embriões quando estão nesta fase. Hoje em dia, com a alta tecnologia empregada nos tratamentos de fertilização, a recomendação é transferir um, no máximo dois blastocistos, mas a decisão deverá ser individualizada para cada caso.

Outras preocupações que serão discutidas mais a frente: biópsia embrionária e vitrificação dos embriões.

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

Recomendações para realizar uma boa transferência embrionária

  1. Histeroscopia prévia: um exame no qual entramos pelo colo do útero com uma câmera para avaliar o canal e a cavidade uterina. Este exame, além de avaliar se a cavidade do útero está normal (sem pólipos ou cicatrizes que atrapalhem a implantação), dá a oportunidade de se avaliar as imperfeições do colo uterino, suas irregularidades e eventuais estreitamentos (estenoses). Caso sejam observadas essas alterações, o médico especialista poderá tomar providências antes do início do procedimento. Na impossibilidade, uma opção é realizar um teste com cateter por meio do orifício interno do colo antes da transferência.
  2. Histerometria prévia (medida do útero), por ultrassom, durante o controle da ovulação. Esta medida ajudará o especialista a dar a curvatura ideal no cateter e posicioná-lo da maneira adequada, principalmente nos úteros retrovertidos, e permitirá a colocação dos embriões no melhor local para a implantação. Evitará também que o cateter toque o fundo uterino e cause sangramentos indesejáveis.
  3. Ultrassom transabdominal com a bexiga parcialmente cheia durante a transferência. Médicos experientes nem sempre precisam deste acompanhamento, embora mostre melhores resultados, além de permitir que a paciente tenha visualização de que os embriões foram colocados no lugar “certo”.
  4. Lavagem do colo com meio de cultura para remover o excesso de muco com cotonete (haste flexível) ou aspiração com seringa.
  5. Cateter de Sidney, com 30 microlitros de meio de cultura, contendo embriões nos últimos 10 microlitros do fluido e a coluna de fluido contínuo com a seringa.
  6. Inserção lenta do cateter guiado por ultrassom, para evitar que toque no fundo do útero.
  7. Colocar o embrião na área central do endométrio.
  8. Injetar os embriões lentamente a 1,5cm-2cm do fundo, confirmado por ultrassom.
  9. Retirar o cateter lentamente.
  10. Inspeção do cateter pelo embriologista para verificar sangue, muco e embriões retidos. Caso haja embriões retidos no cateter, repetir o procedimento.

6ª FASE – SUPORTE HORMONAL

Após a transferência dos embriões, realizamos um controle rigoroso das condições hormonais a fim de mantê-los em níveis satisfatórios para um adequado desenvolvimento embrionário intrauterino. Assim, ao redor do 3º ou 4º dia após a transferência dos embriões, são realizados o controle hormonal e exames de sangue para essa avaliação, o que será repetido ao redor do 11º/12º dia após a transferência juntamente com o teste de gravidez. Se houver necessidade, serão modificados ou acrescentados medicamentos hormonais para normalizar eventuais deficiências. Se confirmar gravidez, o suporte hormonal deverá ser mantido até terceiro mês de gestação.
As doses recomendadas destes hormônios são ajustáveis de acordo com a necessidade da paciente. São utilizadas uma das seguintes opções:

  • Progesterona injetável (Progesterone): 50 a 100 mg/dia – intramuscular;
  • Progesterona micronizada (Utrogestan): 600 a 1200 mg/dia – via vaginal;
  • Progesterona gel (Crinone 8%): 1 a 2x/dia, via vaginal.

Em algumas situações pode ser adicionado o Duphaston (didrogesterona 10 mg 12/12h, via oral). Quando a paciente tiver poucos óvulos, o suporte da fase lútea poderá ser feito com três doses de hCG 1.500U SC a cada três dias. Não se deve utilizar hCG para suporte na fase lútea se o número de óvulos for maior pelo risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana.

Durante a fase lútea, podem ser realizados exames de sangue que comprovam o equilíbrio hormonal (estradiol > 200 pg/mL e progesterona > 20 ng/mL). Caso haja necessidade, as doses da progesterona poderão ser modificadas e/ou introduzida reposição de estradiol.

O teste de gravidez é realizado 11 dias após a transferência dos embriões. Em ciclos de transferência de embriões congelados, normalmente utilizamos estradiol via oral e/ou transdérmico associado, além de doses maiores de progestágenos.

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