Arnaldo Schizzi Cambiaghi
Rogério de Barros Ferreira Leão
Equipe IPGO
“O IPGO realiza esse exame na pesquisa da fertilidade do homem”
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Duostim
Fertilidade do Homem
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Os tratamentos de reprodução assistida têm avançado muito ao longo dos anos, apresentando altas taxas de sucesso, que hoje está em torno de 50%. Assim, ainda há muitos casos de falha, mesmo com técnicas avançadas como a fertilização in vitro (FIV). É muito frustrante para um casal que se submete a este tratamento ter um resultado negativo. Uma pergunta comum após o teste de gravidez negativo é: por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? E o que podemos fazer para aumentar a chance de sucesso? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas, pois podem ajudar a esclarecer problemas menos frequentes que ainda não foram pesquisados, mas que, ao serem diagnosticados, poderão ser tratados, aumentando as chances em uma nova tentativa. Apesar do sucesso da FIV depender muito mais da qualidade do óvulo do que do sêmen, alterações seminais podem contribuir negativamente para o insucesso do tratamento.
A maioria das alterações seminais são consideradas idiopáticas, ou seja, sem uma causa definida e sem tratamento. Entre as causas identificáveis, estão as infecções genitais. É sabido que infecções seminais, mesmo assintomáticas, podem prejudicar os parâmetros do sêmen e diminuir a chance de sucesso da FIV. Já é bem estabelecido na literatura médica o dano causado por bactérias como Neisseria gonorrheae (gonorreia), Treponema pallidum (sífilis) e clamídia nos parâmetros seminais. Em casos de infecções virais, isso ainda não é bem estabelecido, entretanto estudos recentes vêm demonstrando que o HPV (papiloma vírus humano) pode ter influência negativa nos parâmetros seminais, resultados da FIV e risco de aborto.
O HPV
HPV é um vírus sexualmente transmissível. Existem diferentes tipos de HPV, que podem ser divididos 2 grupos: um associado a doenças malignas e outro, associado a verrugas genitais. Na mulher, os tipos de alto risco para malignidade estão associados ao câncer de colo do útero, ainda muito prevalente no mundo. No homem, os tipos de câncer associados ao HPV (câncer de pênis, anal ou em orofaringe) são mais raros, ocorrendo, na população geral, em 1-6 homens para cada 100.000 habitantes. Já os HPVs de baixo risco para malignidade estão associados tanto no homem como na mulher a verrugas genitais. Entretanto, a maioria dos casos de infecção pelo HPV são assintomáticos e as pessoas não sabem que estão infectadas.
HPV e infertilidade
A associação de HPV com infertilidade foi sugerida uma vez que alguns estudos demonstraram uma prevalência aumentada de HPV em homens inférteis, quando comparados a homens férteis.
Yang et al (2013) demonstrou uma frequência de 17,4% de HPV no sêmen de homens com infertilidade masculina idiopática, enquanto em homens férteis esta prevalência foi de apenas 6,7%. Outro autor (Foresta, 2010), também já havia demonstrado que a prevalência de HPV no sêmen de homens inférteis era muito maior que em homens férteis (10% vs 2,2 %).
Apesar das variações de frequência nos diferentes estudos, estes demonstram uma maior prevalência do vírus no sêmen de homens inférteis de origem desconhecida quando comparados a homens férteis, sugerindo que o HPV possa contribuir para a infertilidade.
HPV no sêmen
O HPV pode ser encontrado no trato reprodutor masculino, no líquido seminal, urina e até na superfície do espermatozoide. Uma revisão da literatura incluindo uma amostra de 1920 homens demonstrou uma forte associação do HPV com astenozoospermia, isto é, uma diminuição na motilidade do espermatozoide. Foi observada, ainda, uma concentração aumentada de anticorpos antiespermatozoide no fluido seminal de homens infectados, o que leva ao questionamento se a redução na motilidade não se deva à presença destes anticorpos na superfície do espermatozoide, através de uma mecanismo imunológico.
Além da motilidade, já foi demonstrado, ainda, um aumento na fragmentação do DNA do espermatozoide em homens infectados, o que pode estar associado a infertilidade e abortos. Outro estudo demonstrou ainda que, em homens inférteis com HPV no sêmen, em 72% destes, o vírus foi encontrado na cabeça do espermatozoide, levantando a possibilidade do espermatozoide carrear o genoma viral para dentro do óvulo durante a concepção tanto natural como em laboratório. Isso é importante se levarmos em conta experimentos in vitro que demonstraram que a transinfecção de células trofoblásticas (que dão origem a placenta) pelo HPV pode prejudicar sua proliferação e aumentar a morte celular.
HPV e FIV
Todos esses achados têm sugerido que o HPV pode ter influência na infertilidade conjugal e no risco de aborto. Garolla et al (2011), em um estudo com 226 casais inférteis, demonstrou uma taxa de gravidez cumulativa significantemente maior em homens não infectados em relação aos homens infectados pelo HPV (38.4% vs 14.2%), independente se concepção natural ou com técnicas de reprodução assistida. Neste estudo, analisando somente ciclos de reprodução assistida, a taxa de gravidez com inseminação intrauterina caiu de 20% em casais com sêmen sem presença de HPV para 9,5%, quando HPV presente.
Em ciclos de FIV, a queda foi de 40,8% (sem HPV) para 8,2% (com HPV). Foi visto ainda que, nestes casos de FIV, a presença do HPV esteve associada a uma redução no desenvolvimento embrionário precoce, com menor taxa de formação de blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento), o que explica uma maior taxa de aborto nestes ciclos (62.5% em infectados vs. 16.7%, quando sêmen sem HPV). Outro estudo prévio deste mesmo grupo já havia demonstrado uma alta taxa de aborto (66,7%) em casais que fazem FIV e têm HPV presente no sêmen.
Outro estudo, apresentado no Congresso Europeu de Reprodução (ESHRE – Helsinque, 2016), avaliando 117 casais com falhas de implantação, pesquisou HPV no sêmen. Neste estudo, contrariando os outros estudos, os homens com HPV no sêmen não apresentaram diferenças no espermograma ou taxa de fragmentação do DNA do espermatozoide em comparação àqueles sem HPV, com taxas de gravidez semelhante com a FIV. Entretanto, as taxas de aborto foram muito maiores no grupo com HPV (33,3% vs 10,2%).
Como pesquisar o HPV?
O HPV pode ser pesquisado no homem pela peniscopia e coleta de áreas que apresentem lesão. Pode ainda ser realizado pela técnica de PCR ou FISH no sêmen, PCR na urina, ou ainda pela captura híbrida em swab uretral. No Brasil, só realizamos a captura híbrida pelo swab ureteral ou de áreas de lesão no pênis.
O que fazer nos casos de HPV no sêmen?
Apesar de não ter tratamento para infecção por HPV, em mais de 60% dos casos o vírus é eliminado em cerca de 6 meses. Para casais jovens que podem esperar , é uma opção aguardar este tempo e repetir os exames em 6 meses, aumentando a chance de gravidez natural ou com tratamento. Para casais que não podem esperar (como mulheres com idade avançada ou baixa reserva ovariana), uma opção é uma lavagem especial do sêmen com heparinase, uma vez que a lavagem normal do sêmen realizada para FIV não é capaz de eliminar o vírus.
Conclusão
Importante ressaltar que ainda há poucos estudos e ainda controvérsias sobre o tema, necessitando que mais estudos sejam feitos antes de incorporarmos esta pesquisa na rotina do casal infértil. Para casais com falhas na FIV, a pesquisa pode ser uma opção que ajudará a entender o motivo da falha e tentar aumentar a chance em uma nova tentativa.
Referências Bibliográficas
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