Os exames por imagem, geralmente com ressonância magnética, são essenciais para identificar as estruturas presentes e, assim, definir prognóstico reprodutivo e via de abordagem cirúrgica, quando preciso.
Os exames de imagem mais utilizados na pesquisa e avaliação deste tipo de patologias malformativas incluem ecografia bidimensional e tridimensional, histerossonografia, histerossalpingografia, ressonância magnética e histeroscopia. Além do uso de forma individual, pode estar aconselhada a associação de alguns deles, ou também a associação a outras abordagens, como, por exemplo, a videlaparoscopia.
Após a ponderação, para cada um desses métodos, do grau de precisão e adequação à investigação, diagnóstico e/ou classificação das anomalias congênitas uterinas, resta refletir sobre os critérios de inclusão ou exclusão diagnósticos a ter em consideração. No entanto, esses continuam a ser controversos e as opiniões tendem a variar um pouco entre os investigadores da área, sendo evidente a necessidade de mais estudos para obtenção de consenso da população médica.
ULTRASSOM
A ecografia é o método de imagem não-invasivo mais acessível, simples e rápido, que, podendo ser feito por via transabdominal, transvaginal ou transperineal, permite a obtenção de imagens relativas tanto ao contorno externo quanto interno. Pode, ainda, tendo em conta a elevada associação das anomalias uterinas com outro tipo de anomalias, permitir a avaliação dos anexos e/ou confirmação da presença dos rins. Apresenta-se muito sensível e específica no diagnóstico de cornos uterinos rudimentares, na detecção de uma cavidade e/ou de endométrio funcionante, quando existente nos mesmos. Por esse motivo, tende a ser considerado como o método diagnóstico de primeira linha. O seu agendamento deve coincidir com a fase secretora (período entre ovulação e a próxima menstruação), para melhor visualização do endométrio e da interface endométrio/miométrio.
Ultrassom 2D Bidimensional: tem-se verificado que a ecografia bidimensional é uma técnica que, quando usada no estudo das malformações uterinas, apresenta baixa sensibilidade. Adicionalmente, verificou-se que a associação à histerossalpingografia consegue aumentar a precisão diagnóstica da ecografia bidimensional, sendo uma combinação potencialmente útil.
Diagrama da ASRM (American Society of Reproductive Medicine) que define as diferentes características entre útero normal/arqueado, septado e bicormo levando em conta a profundidade entre a linha média da musculatura uterina e o ápice da indentação e o ângulo desta indentação. No útero normal/arqueado a profundidade da endentação é menor de 1 cm e o ângulo da indentação é maior do que 90 graus. O útero septado profundidade da indentação é maior de 1,5 cm e o ângulo da indentação é menor de 90 graus. O útero bicorno septado profundidade externa da indentação é maior de 1 cm e a cavidade interna do útero é similar ao útero septado.
ULTRASSOM 3D TRIDIMENSIONAL
A ecografia tridimensional é obtida por meio da integração, em computador, da imagem bidimensional com secções transversais, obtidas por via transvaginal. Sendo, então, possível a visualização simultânea das imagens correspondentes aos três planos obtidos, criando a imagem tridimensional. Apresenta elevado rigor no diagnóstico das anomalias congênitas uterinas, com valores de 100% para sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Também permite a correta classificação dessas anomalias, com identificação e diferenciação das diversas características anatômicas, ao nível do útero e de estruturas adjacentes, que possibilitam distinguir uma anomalia de todas as outras. Esta última caraterística é especialmente importante para a diferenciação entre úteros septados e bicórneos, visto que, no nível do contorno interno, podem-se apresentar relativamente semelhantes, mas a análise do contorno externo permite diferenciar esses dois tipos de malformações.
Além disso, a ecografia tridimensional tem a vantagem de permitir uma grande reprodutibilidade, ou seja, capacidade de repetição do exame, por operadores diferentes, com obtenção das mesmas conclusões, sem variações significativas inerentes à mudança de operador: verificou-se variabilidade interobservador de apenas 1%.
Julga-se que poderá ser útil, além de diferenciação entre útero septado e útero bicórneo, na apreciação da constituição do septo, isto é, da proporção entre tecido fibroso e miometrial, importante na decisão da abordagem cirúrgica apropriada. Caso esteja presente um corno uterino rudimentar, esse método de avaliação é especialmente útil na investigação de presença ou ausência de endométrio na sua constituição. Assim, com a contínua evolução tecnológica e a tendência para a diminuição dos custos poderá vir a constituir o método de diagnóstico de eleição.
HISTEROSCOPIA
A histeroscopia consiste na introdução de uma câmera pelo colo uterino com uma visualização direta da cavidade uterina e dos óstios. Este se revelou um método com elevada precisão, tanto na identificação quanto no diagnóstico de malformações uterinas, sendo utilizado para obtenção de um diagnóstico definitivo após detecção de alterações à histerossalpingografia, por exemplo. Contudo, apesar dessas vantagens, apresenta o inconveniente de não permitir a avaliação do contorno uterino externo. Também nos casos em que um septo tem extensão cervical, se for introduzido o histeroscópio por apenas um dos lados, poderá resultar em um diagnóstico incorreto de útero unicórneo.
Isso implica, portanto, que se associem outros métodos de avaliação externa do útero, como a laparoscopia diagnóstica. Esta permite a avaliação da cavidade pélvica e das estruturas adjacentes, com possível detecção de aderências pélvicas, distorções anexiais e endometriose, assim como o tratamento dessas anomalias, quando passíveis de correção cirúrgica, e a monitorização da ressecção do septo uterino por histeroscopia (após a confirmação de normalidade do contorno externo uterino). Assim, a associação de histeroscopia com laparoscopia tem sido considerada gold standard no diagnóstico definitivo das anomalias uterinas congênitas, tendo sido descrito um rigor de cerca de 100%. Porém, começa a ser ultrapassada por outros métodos menos invasivos, como a ressonância magnética.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Quanto à ressonância magnética, apesar dos seus custos elevados e de ainda não ser plenamente conhecido o seu rigor diagnóstico, apresenta grande potencial para avaliação das anomalias müllerianas. É superior à ecografia bidimensional e à histerossonografia individualmente e, portanto, de importante consideração na prática clínica.
HISTEROSSONOGRAFIA
Na histerossonografia uma sonda especial é colocada no útero por via vaginal e, por meio dela, injeta-se um fluido que distende a cavidade uterina, atinge as tubas e a cavidade pélvica. Tudo é acompanhado pelo ultrassom, que permite avaliar a anatomia da cavidade uterina e, indiretamente, dá a ideia da permeabilidade tubária pelo acúmulo de líquido intra-abdominal atrás do útero. Entretanto, este exame não substitui a histerossalpingografia para avaliação das tubas.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)
A HSG é um raio-x da pelve após injeção de contraste no útero. Consegue-se ver, assim, a cavidade uterina e as trompas, identificando alterações no formato, além de outras alterações uterinas como miomas, pólipos e sinéquias, e de avaliar se as trompas estão pérvias.
Na HSG, um critério utilizado é considerar o ângulo presente entre os cornos uterinos. Se este for menor que 75º, associa-se a um diagnóstico de útero septado, enquanto se for maior que 105º, associa-se a um diagnóstico de útero bicórneo. Contudo, apesar
da adoção arbitrária desses limites por alguns clínicos, verifica-se que existem muitos casos cujas medidas dos ângulos se localizam nesse intervalo, invalidando essa distinção. Adicionalmente, alguns especialistas também se referem à ponderação com base nesse exame imagiológico, da relação entre a altura da identação no fundo uterino (H) e a distância entre os ápices laterais dos cornos uterinos (L). Se esta for inferior a 10%, não é de suspeitar que daí possam vir a decorrer resultados reprodutivos adversos.
Figura: Cálculo da relação entre a altura da endentação no fundo uterino (H) e a distância entre os ápices laterais dos cornos uterinos (L).* Adaptado de Troiano e McCarthy, 2004
Este texto foi extraído do e-book “Malformações Uterinas”.
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