Miomas submucosos devem ser retirados por um cirurgião especializado em videohisteroscopia. A histeroscopia cirúrgica é um procedimento cirúrgico em que o material de ressecção entra pelo colo do útero juntamente com uma câmera e o mioma é retirado sem necessidade de incisão cirúrgica (cicatriz). Com experiência, é um procedimento com relativa facilidade de execução, com baixo risco de complicações e uma morbidade mínima, tornando-se o tratamento de escolha para miomas submucosos. Entretanto, há casos em que a via histeroscópia pode ser de difícil execução, devendo se pesar o custo benefício dessa técnica.
MIOMAS INTRACAVITÁRIOS
A localização dos miomas submucosos e as taxas de gravidez
Para uniformizar os diagnósticos, tornando mais fácil a avaliação dos resultados terapêuticos e do prognóstico cirúrgico, foram criadas várias classificações para estes miomas. A classificação mais usada é a da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE) que denomina os diferentes tipos de miomas submucosos com base na sua localização e divide em três subtipos avaliados por ultrassonografia, ou por histeroscopia. Este sistema de classificação para miomas submucosos visa estabelecer um estadiamento pré-operatório (Tabela 1) e quantifica a profundidade da extensão dos miomas submucosos em relação ao miométrio (Figura 1).
Nesta classificação, o mioma que se encontra totalmente protuso na cavidade uterina recebe o escore 0; o que tem sua maior porção na cavidade uterina e menor porção no miométrio recebe o escore 1 e aquele que tem a sua maior parte no miométrio recebe o escore 2 (Figura 1).
Figura 1
- G 0: mioma na cavidade uterina em toda a sua extensão (pediculado);
- G I: mioma maioritariamente na cavidade uterina, sendo o componente intramural inferior a 50% do seu volume (séssil);
- G II: mais de 50% do volume do mioma é intramural (séssil).
A miomectomia por histeroscopia é o tratamento mais adequado para os miomas submucosos pela menor morbidade cirúrgica e porque preserva o útero e estruturas adjacentes, algo importante em mulheres em idade reprodutiva. Este procedimento é adequado em fibromas tipo 0, I e II (até 4cm), mas deve dar lugar a miomectomia abdominal, quando se prevê grande manipulação uterina (miomas múltiplos, de grandes dimensões, tipo II) em mulheres que queiram engravidar.
Sempre que os miomas forem sintomáticos, mesmo após a menopausa, nas mulheres que desejam engravidar por ovodoação, devem ser sujeitos a intervenção. A excisão completa associa-se aos melhores resultados.
Quanto a miomas assintomáticos, a retirada histeroscópica está indicada quando existe deformação da cavidade uterina nestas mulheres que pretendam engravidar. Qualquer mulher que se submeta a tal cirurgia deve ser informada da possibilidade de existir uma segunda intervenção devido a excisão incompleta ou recorrência dos miomas e/ou sintomatologia (20-25% em 5 anos)
As técnicas (secção, vaporização ou morcelação) usadas devem levar em conta as características de cada paciente. Na preparação pré-cirúrgica, pode ser aconselhada a prescrição de agonistas do GnRH para corrigir anemia subjacente ou outros medicamentos já descritos.
A miomectomia histeroscópica tem mostrado grandes vantagens: procedimento pouco invasivo, realizado em centro cirúrgico ambulatorial, que permite uma rápida recuperação com poucas complicações (<5%) e que rapidamente permite a gravidez.
Considerações importantes sobre a viabilidade da miomectomia histeroscópica
A viabilidade da miomectomia histeroscópica é geralmente determinada pela combinação de diferentes características do mioma: localização, tamanho, margem miometrial livre e profundidade da extensão intramiometrial, sendo este último aspecto geralmente considerado como a característica mais importante na determinação da factibilidade cirúrgica histeroscópica. Um planejamento pré-cirúrgico adequado para a miomectomia é de grande importância, visto que fatores como grau de dificuldade operatória, tempo cirúrgico, balanço hídrico e taxas de complicações estão diretamente relacionadas com essas diferentes características. As taxas de falha e dificuldade operatória para a ressecção histeroscópica parecem estar relacionadas diretamente com esta classificação mais específica. Dessa forma, um adequado mapeamento pré-operatório da extensão do envolvimento miometrial dos nódulos é necessário na seleção apropriada dos casos para a cirurgia endoscópica. A histeroscopia diagnóstica associada à ultrassonografia endovaginal e à ressonância magnética dão uma idéia precisa do comprometimento da cavidade endometrial e do grau de profundidade no miométrio.
Classificação de Lasmar
A classificação proposta por Lasmar conhecida como STEPW (Size, Topography, Extension, Penetration, and lateral Wall) tem como base a análise subjetiva dos parâmetros que tornavam a cirurgia mais difícil. Foram considerados QUATRO critérios:
- Penetração do nódulo no miométrio
- Extensão da base do nódulo em relação à parede do útero
- Tamanho do nódulo em centímetros
- Topografia do mioma e acometimento da parede lateral
Penetração do nódulo no miométrio
Para avaliação da penetração do nódulo no miométrio utiliza-se a mesma sistemática da ESGE) , na qual o mioma que se encontra totalmente protuso na cavidade uterina recebe o escore 0; o que tem sua maior porção na cavidade uterina e menor porção no miométrio recebe o escore 1 e aquele que tem a sua maior parte no miométrio recebe o escore 2 (Figura 2).
Figura 2
Extensão da base do nódulo em relação à parede do útero
A avaliação da extensão da base do nódulo em relação à parede do útero leva em consideração a parede em que está localizado o mioma, separando-a em ístmica, corporal e fúndica. Correlaciona-se a extensão da base do nódulo com a parede acometida e assim temos as seguintes possibilidades: quando o mioma acomete um terço ou menos da parede, recebe o escore 0; quando a base do nódulo ocupa de um terço a dois terços da parede, o escore é 1; e quando ele acomete mais de dois terços da parede, tem
o escore 2 (Figura 3).
Figura 3
Tamanho do nódulo
O tamanho considerado é o maior diâmetro encontrado em qualquer um dos exames de imagem: ultra-sonografia, histerossonografia ou ressonância magnética. Quando o nódulo mede 2 cm ou menos, recebe o escore 0; se for maior que 2 cm e menor que 5 cm, recebe o escore 1; e medindo 5 cm ou mais, recebe o escore 2 (Figura 4).
Figura 4
Topografia
A topografia é determinada pelo terço da cavidade uterina em que está situado o mioma, sendo escore 0 no terço inferior, escore 1 no terço médio e escore 2 no terço superior (Figura 5). Quando o mioma está na parede lateral, soma-se mais 1 ponto, independente do terço acometido (por ex., terço médio da parede lateral = 1 + 1).
Figura 5
A paciente pode apresentar mais de um mioma submucoso. Cada mioma submucoso tem sua pontuação individual (Tabela 1). Para enquadramento no grupo (I, II ou III) deve ser levado em consideração apenas o mioma que apresente o maior escore (Tabela 2). O escore total máximo é de nove pontos.
Tabela 1: Critérios empregados para a classificação de cada mioma
Tabela 2: Grupo no qual cada paciente se enquadra e conduta sugerida de acordo com o maior escore obtido
Considerações finais
Considerando que o estadiamento dos nódulos determina o nível de dificuldade operatória, Cohen e Valle (2000) consideraram que cirurgiões histeroscopistas com modesta experiência podem operar com certa tranqüilidade os miomas Tipo 0 e Tipo 1, enquanto que os nódulos classificados como Tipo 2, com extensão intramiometrial superior a 50%, deveriam ser operados apenas por cirurgiões com considerável experiência. Portanto, um adequado mapeamento pré-cirúrgico se reveste de considerável importância, prevendo as dificuldades técnicas e possíveis complicações da miomectomia. Com isso, minimiza-se a morbidade do procedimento e evita-se operar miomas que potencialmente não permitiriam uma ressecção completa.
Este texto foi extraído do e-book “Miomas Uterinos e a Infertilidade”.
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