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EXAMES BÁSICOS E AVANÇADOS QUE NÃO PODEM SER ESQUECIDOS

Todo casal que vai ser submetido a tratamento de reprodução assistida deve investigar os possíveis fatores levando-se em consideração cada uma das etapas no processo de reprodução. Para cada uma delas existem exames básicos que devem ser solicitados já na primeira consulta, com o objetivo de afastar ou confirmar hipóteses diagnósticas.

Fator hormonal / ovariano: Este fator representa cerca de 50% dos casos de infertilidade por causa feminina, por anovulação ou por um defeito da mesma (disovulia). Nas pacientes acima dos 40 anos, apesar de algumas com excelente reserva ovariana, consideramos que todas apresentam algum grau de fator ovariano, pela queda natural da qualidade ovular que ocorre com a idade. Na investigação, os seguintes exames devem ser pedimos:

  • Exames que avaliam a reserva ovariana.
  • Prolactina, TSH T4 livre, Anticorpos antitireoidianos (antitireoglobulina e antiperoxidase), pois alterações nesses hormônios afetam a ovulação e devem ser tratados.
  • Hormônios androgênios (testosterona total e livre, SDHEA, Androstenediona, 17(OH)progesterona), que costumam baixar com a idade, sendo uma indicação a mais de suplementar; ou podem estar aumentados em algumas patologias como síndrome dos ovários policísticos, hiperplasia adrenal congênita, síndrome de Cushing, etc.
  • Avaliação da ovulação: pela história, já podermos inferir se os ciclos são ovulatórios ou não. Mulheres com ciclos regulares têm alta chance de estar normalmente ovulando, enquanto pacientes com irregularidade geralmente são anovulatórias. Entretanto, pesquisar a ovulação é essencial na investigação. Pode ser feita por meio de métodos indiretos que, em conjunto, dão o diagnóstico da existência ou não da ovulação. Pode ser realizada através de dosagens de progesterona sérica no 21º dia do ciclo menstrual (valores acima de 2,0 ng/ml são sugestivos de ovulação) ou ultrassonografia transvaginal seriada.

Fator anatômico: consiste na pesquisa de alterações do órgão reprodutor, que possam impedir o encontro do espermatozoide com o óvulo dentro das tubas e a
consequente fecundação ou que dificultem a implantação do embrião no endométrio e seu crescimento. O útero e as tubas devem exibir normalidade na sua morfologia e no seu funcionamento. Podem ser alterações congênitas (malformações mullerianas), patologias adquiridas (miomas ou pólipos) ou sequelas de processos
inflamatórios, infecciosos ou procedimentos cirúrgicos. Essa pesquisa consiste em:

  • Ultrassonografia transvaginal
  • Histerossalpingografia: é um raio X contrastado. Constitui um importante exame para que o ginecologista avalie a integridade morfológica e funcional das tubas e da cavidade uterina, o que é essencial na avaliação da fertilidade. No caso de já haver uma indicação de FIV, esse exame não é necessário.
  • Outros exames mais avançados: caso haja alguma alteração anatômica nos exames básicos, uma avaliação mais específica pode ser necessária como Histerossonografia, Videolaparoscopia e Vídeo-histeroscopia. Este último consiste em um exame de imagem onde uma câmera é introduzida na cavidade uterina através do colo do útero podendo diagnosticar alterações que afetam a implantação como miomas, pólipos, processos inflamatórios, malformações e aderências, que são corrigidos cirurgicamente, quando necessário, pela mesma via. Costuma-se pedir de rotina em pacientes que serão submetidas a FIV.

Fator endometriose/ adenomiose: os indícios da existência dessa doença podem ser dados, além da história clínica (dismenorreia, aumento de fluxo menstrual, dor pélvica e dor durante as relações), pela dosagem no sangue de um marcador chamado CA125 e por imagem suspeita vista pelo ultrassom com preparo intestinal e/ou ressonância magnética. Há indicação desses exames de imagem quando
há suspeita clínica, embora cada vez mais se pede de rotina em casais inférteis

Fator genético-cromossômico: as causas genéticas/cromossômicas podem ser consideradas uma causa de infertilidade, já que podem levar à formação de embriões aneuploides, com as consequentes falhas de implantação e a abortos muito precoces, nem sempre fáceis de serem diagnosticados. Dentre as causas cromossômicas, temos as inversões e translocações balanceadas, que aumentam o risco de embrião aneuploide. Recomendamos acrescentar de rotina a pesquisa da integridade cromossômica do casal pelo cariótipo com banda G (46XX e 46XY). Lembramos que a idade materna avançada, por si só, já é fator de risco para aneuploidia.

Outros fatores da mulher: normalmente incluímos a pesquisa de anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico, que fazem parte do diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolípedes, patologia relacionada com perdas gestacionais e falhas de implantação. Pode-se solicitar ainda a pesquisa de outras trombofilias (doenças onde ocorre aumento da coagulação), aumentando o risco de eventos
tromboembólicos, além de abortos. Inclui: Fator V de Leiden, mutação da etilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR), mutação do gene da protrombina, homocisteína, beta-2-glicoproteína, antitrombina III, proteína C, proteína S, antifosfatidilserina e polimorfismo do 4G/5G.

Pode-se ainda incluir pesquisa de células Natural killers (NK) no endométrio em situações específicas.

Fator masculino: a avaliação básica do homem consiste no espermograma. Outros exames podem ser pedidos, de acordo com o caso.

Exames gerais: além desses exames de investigação, todo casal que será submetido a um tratamento de reprodução assistida deve pesquisar sorologias: hepatite B, hepatite C, sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2 e Zika vírus-igM. Isso é uma exigência da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

No caso da mulher, outras sorologias também devem ser pesquisadas: rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e, atualmente, sarampo. Além disso, são necessários citologia oncótica (Papanicolau) e exame de secreção vaginal: bacterioscopia e cultura, culturas para micoplasma / ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de clamídia por PCR

Devem ser pedidos ainda exames clínicos gerais: hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, vitamina D, colesterol e frações, triglicérides, glicemia de jejum.
As mamas também devem ser avaliadas através de exame físico, ultrassonografia e mamografia.
Na página seguinte exibimos uma tabela de Pesquisa básica e avançada:

Pesquisa Básica e Avançada

Este texto foi extraído do e-book “Mulheres Más Respondedoras.
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