“Doutor, eu não consigo engravidar!”. Esta é uma frase que os ginecologistas geralmente ouvem das pacientes que estão há um bom tempo tentando ter um filho. Já neste primeiro contato, é possível observar alguns sinais na aparência física do casal que poderão ajudar na confirmação do diagnóstico como: a idade da mulher e do parceiro, a obesidade de ambos, se a mulher tem pelos em excesso (pensamos em Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP) ou até se são tabagistas (pelo odor característico, rouquidão, pigarro próprio dos fumantes crônicos e até, muitas vezes, uma boca com deformações sutis, mas típicas e proporcionais ao tempo de tabagismo).
“Nesta primeira consulta já se deixa claro que o conceito de fertilidade é do casal e que a responsabilidade na dificuldade em ter filhos pertence aos dois. É claro que existem algumas situações que contradizem essa afirmação, como nos casos de homens com vasectomia ou mulheres com falência ovariana. Quanto ao lado masculino, muitos maridos, para se esquivarem do exame do sêmen (espermograma), gostam de concluir antecipadamente que são férteis, relatando histórias de que ‘engravidaram uma namorada quando eram mais jovens’. Não importa o que digam, o espermograma inicial é obrigatório”, diz o especialista em reprodução humana e diretor do IPGO Arnaldo Schizzi Cambiaghi.
Pense no conceito inicial: o que é infertilidade?
Um indivíduo, homem ou mulher, é considerado infértil quando apresenta alterações no sistema reprodutor que diminuem sua capacidade ou o impedem de ter filhos. A princípio, um casal é considerado infértil quando, após de 12 a 18 meses de relações sexuais frequentes e regulares, sem nenhum tipo de contracepção, não consegue a gestação. Entretanto, esse período pode variar de acordo com a idade da mulher e a ansiedade do casal.
Não é necessário que um casal cuja mulher tenha mais de 35 ou 38 anos espere esse tempo, pois nesta fase de vida em que a fertilidade diminui gradativa e progressivamente, seis meses valem muito, e, por isso, poderemos abreviar esse período para seis a 12 meses, ou menos. Após os 40 anos, três ou quatro meses já são suficientes. Nem sempre os casais, mesmo os mais jovens, com menos de 30 anos, aguentam a ansiedade e esperam os 18 meses. Por isso, mesmo tendo conhecimento do período teórico de espera, muitas vezes antecipamos a pesquisa para ajustar a ciência ao bom-senso e ao bem-estar do casal.
“A chance de um casal que não tenha nenhum tipo de problema e mantenha relações sexuais nos dias férteis conceber por meios naturais é de 20% ao mês. Com o auxílio de técnicas de reprodução assistida, a taxa de gestação pode chegar a 50% ao mês em mulheres com menos de 35 anos. Portanto, para se definir o momento ideal para o início da pesquisa, deve-se levar em consideração o histórico do casal. Por exemplo, se há antecedentes como SOP ou endometriose, o tempo de infertilidade (quanto mais tempo, maior a dificuldade) e a idade da mulher, pois, após os 35 anos diminuem as chances de gravidez e aumentam as possibilidades de abortos e anomalias cromossômicas (aneuploidias). A ansiedade do casal também deve ser considerada, pois, uma vez definido o desejo de ter filhos, a cada mês que o bebê não vem, ela aumenta mais e mais”, afirma Cambiaghi.
A infertilidade pode ser primária, quando o casal nunca engravidou, ou secundária, quando já houve gestação anterior. Antigamente utilizava-se o termo esterilidade como sendo a impossibilidade de gestação e infertilidade quando havia a diminuição da capacidade de conceber. Atualmente as duas palavras são geralmente empregadas como sinônimos. Estudos mostram que até 15% dos casais em idade fértil apresentam dificuldade para engravidar, e metade deles terá de recorrer a tratamentos de reprodução assistida.
Investigação inicial
1- Avaliar a idade da mulher e também a do homem
O número de homens e mulheres que desejam ter filhos em uma idade mais avançada vem crescendo nos últimos anos e, com isso, cada vez mais aumenta o interesse pelo efeito do envelhecimento na capacidade de ter filhos.
Segundo algumas publicações, o número de mulheres que tem seu primeiro filho ao redor dos 20 anos diminuiu em um terço desde 1970, ao passo que o daquelas na casa dos 30 ou 40 anos quadruplicou neste mesmo período. Na maioria das vezes, isso se deve à incorporação da mulher de forma intensa na vida profissional, visando o sucesso da sua carreira e a busca da estabilidade financeira; ou pelo início tardio de uma vida afetiva que desperte o desejo de ter filhos, seja pela dificuldade de encontrar um parceiro, seja pelo ingresso em um novo casamento. Esta é uma realidade cada vez mais comum.
A mulher tem uma queda progressiva da fertilidade ao longo dos anos, o que se acentua após os 35 anos. Paralelamente, há aumento do risco de aborto e de ter filhos com anomalias cromossômicas. Os homens também têm sua fertilidade diminuída com os anos, não com a mesma intensidade das mulheres, mas de uma forma mais lenta. Da mesma maneira que com as mulheres, notou-se nas últimas décadas um aumento de 20% no número de pais com idade superior a 35 anos. No Brasil e na Europa, neste mesmo período, mais homens entre 50 e 65 anos têm procurado os serviços médicos em medicina reprodutiva com o desejo de serem pais.
“Alguns estudos têm demonstrado que em homens com mais idade há um declínio progressivo da fertilidade. Foi comparado o tempo de demora em conseguir a gestação entre dois grupos de mulheres com menos de 35 anos casadas com homens de diferentes faixas etárias. Em um grupo, mulheres casadas com homens entre 25 e 30 anos e em outro, mulheres casadas com homens com mais de 50. As mulheres com maridos mais velhos demoraram mais para engravidar, e suas taxas de aborto foram maiores. Portanto, esses dados comprovam que a gravidez é mais fácil para casais com homens mais jovens A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores, entre eles, os hormônios sexuais, disfunção erétil, função testicular, alterações genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA espermático”, afirma o especialista.
Portanto, a perda da fertilidade é um fato inexorável para homens e mulheres, embora a idade da mulher conte muito mais.
2 – Pense nos hábitos e no estilo de vida
Tabagismo (cigarro)
• Homens e mulheres fumantes têm chance três vezes maior de sofrerem de infertilidade quando comparados àqueles que não fumam.
• Tentando estabelecer uma relação causal, os estudos atuais mostram que 13% dos casos de infertilidade feminina podem ser atribuídos ao cigarro. Lembrando que dez cigarros por dia já são suficientes para prejudicar a fertilidade.
• Mulheres tabagistas crônicas entrarão mais cedo na menopausa (um a quatro anos antes), o que pode ser atribuído à aceleração da diminuição da reserva ovariana.
• O hábito de fumar está associado a um aumento do risco de abortamento (aumento em até 27%) e a gravidez ectópica.
• O cigarro na gravidez prejudica a fertilidade do filho homem.
• Filhos de mães fumantes têm, em média, mais dificuldade no aprendizado escolar.
• Filhos de pais fumantes têm maior chance de câncer.
• Mutação genética é um possível mecanismo pelo qual o cigarro pode afetar a fecundidade e a função reprodutiva.
• Estudos científicos demonstraram que mulheres fumantes necessitam de duas vezes mais tentativas de fertilização in vitro (FIV) que as não fumantes, além de precisarem, nesses tratamentos, de uma quantidade maior de medicamentos.
• Homens que fumam têm muito mais espermatozoides anormais que os não fumantes, e a porcentagem de anormais está diretamente ligada ao número de cigarros fumados por dia.
• Fumantes passivos (tanto homens como mulheres) com exposição excessiva ao cigarro também têm maior incidência de todas as alterações descritas acima.
Drogas recreativas: a cada ano, novas drogas são introduzidas no “mercado do vício”, mas nem todas são possíveis de serem estudadas em relação à fertilidade, embora o prejuízo causado por elas possa ser suspeitado quando comparadas a outras mais antigas. Todas elas agem no sistema nervoso central: estimulando, bloqueando e interferindo nos hormônios, principalmente do eixo hipotálamo-hipofisário, fundamentais para o bom funcionamento do sistema reprodutor. Por isso, podemos afirmar que perturbam a fertilidade tanto do homem como da mulher.
Álcool: em doses diminutas, o álcool possui discreta ou nenhuma ação sobre as funções reprodutiva e sexual. O consumo crônico e prolongado, no entanto, prejudica ambos esses aspectos, podendo atingir mais de 80% do comprometimento de tais funções nos dependentes. Uma meta-análise indicou que as mulheres que bebem três ou mais drinques por dia têm 60% maior risco de apresentar infertilidade, quando comparadas àquelas que não bebem. Nesses estudos não houve distinção entre o tipo de bebida, incluindo vinho, cerveja e coquetéis. Abaixo, listamos os possíveis efeitos do excesso de álcool na fertilidade e na sexualidade dos homens e mulheres.
No homem:
• Diminui o desempenho e o desejo sexual.
• Atrofia as células de Leydig, produtoras de testosterona, causando infertilidade.
• Provoca danos à irrigação sanguínea, causando impotência ligada à falta de ereção.
• Diminui o número e a qualidade dos espermatozoides.
• Está associado a comportamento sexual de risco, levando às DSTs.
Na mulher:
• Interfere no eixo hipotálamo-hipofisário, podendo levar a oligo/amenorreia e anovulação.
• Aumenta o risco de infertilidade.
• Aumenta o risco de abortamento.
• Interfere no desenvolvimento fetal.
• Está associado a comportamento sexual de risco, levando às DST.
• Leva a ganho de peso, pois bebidas alcoólicas são hipercalóricas.
Cafeína: alta dose de cafeína (> 500 mg/dia, equivalente a 5 xícaras por dia) está associada à queda da fertilidade feminina. Durante a gravidez, consumir mais de 300 mg/dia de cafeína aumenta o risco de aborto. O consumo moderado (1 a 2 xícaras por dia) não demonstra efeitos adversos na fertilidade ou na gravidez.
Uma dieta apropriada: ter uma dieta equilibrada antes e durante a gravidez não só é bom para a saúde geral da mãe, mas essencial para um feto nutrido. Além disso, a dieta interfere na fertilidade do homem e da mulher.
3 – Peso corporal
O ideal é que a futura gestante tenha um peso adequado antes e durante a gravidez. As mulheres que estão acima do peso podem ter uma gravidez desconfortável, além de possíveis problemas médicos, como hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes. Mulheres que estão abaixo do peso podem ter bebês com baixo peso ao nascer. Quanto mais em forma ela estiver, mais fácil a gravidez e o parto poderão ser, mas os exageros deverão ser evitados. Em relação à fertilidade, tanto a obesidade quanto o baixo peso podem ser prejudiciais. As estatísticas demonstram que até 12% das causas de infertilidade são resultados do excessivo ou baixo peso. Mulheres obesas demoram até duas vezes mais tempo para engravidar em relação àquelas no peso adequado. Por outro lado, pacientes abaixo do peso normal podem levar até quatro vezes mais tempo. Ambos os casos apresentam distúrbios ovulatórios. Pacientes com extremo baixo peso podem inclusive entrar em amenorreia hipotalâmica. A obesidade, além de alterações ovulatórias, leva a menor taxa de implantação e maior taxa de aborto.
4 – Antecedentes de doenças genéticas
Testes de sangue realizados antes da gravidez podem detectar possíveis distúrbios genéticos na família como anemia falciforme, a doença de Tay-Sachs e a Fibrose Cística, além de outras desordens genéticas, podem ser detectadas por testes de sangue antes da gravidez. Se houver risco para qualquer doença hereditária, este deve ser avaliado e testes de triagem serão necessários.
5 – Histórico médico pessoal do casal
É necessária uma avaliação do histórico médico pessoal do casal, principalmente da mulher, para determinar se há alguma condição médica que possa exigir cuidados especiais durante o tratamento e na gravidez, como epilepsia, diabetes, pressão alta, anemia, alergias, trombofilias, além de cirurgias e gestações anteriores complicadas. Essas doenças podem exigir cuidados extras e devem ser acompanhadas por especialistas antes que a gravidez ocorra. Uma investigação do histórico familiar, tanto materno como paterno (ou, na falta do pai, de algum membro familiar dele), deve ser feita para que se avalie as condições médicas de doenças que possam interferir na gravidez ou no parto.
6 – Estado de vacinação
Mulheres que desejam engravidar devem estar em dia com o calendário de vacinação. Uma avaliação da imunidade da paciente é importante, principalmente contra a rubéola, uma vez que contrair a doença durante a gravidez pode causar defeitos congênitos graves no bebê.
7 – Avaliação das doenças infecciosas
As mais importantes são as sorologias para Sífilis, Hepatites A, B e C, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus e Chagas. Na verdade, essa triagem deve ser feita independentemente da fertilidade, para qualquer mulher que deseja gestar. Chamam a atenção a Rubéola, Toxoplasmose e o Citomegalovírus, por apresentarem quase nenhum sintoma nos adultos, serem mais comuns do que se imagina e causarem danos graves e irreversíveis à saúde do bebê.
8 – Outros exames
Hemograma completo, Glicemia de jejum, Tipagem Sanguínea ABO-Rh, Coombs Indireto, avaliação da tireoide, Urina I (com urocultura) e conteúdo vaginal (na mulher).
9 – Prevenção de defeitos congênitos
Três meses antes, a futura grávida deverá tomar ácido fólico. São necessários 400 microgramas (0,4 mg) de ácido fólico por dia, e ele pode ser encontrado em alimentos como os vegetais de folhas verdes, nozes, feijão, cereais matinais fortificados, legumes, frutas como laranjas, melão e banana, grãos, leite e carnes de órgãos (como fígado de frango), além de alguns suplementos vitamínicos. O ácido fólico ajuda a reduzir o risco de defeitos congênitos do tubo neural. Mulheres que não recebem ácido fólico suficiente durante a gravidez têm mais probabilidade de ter um bebê com alterações encefálicas ou na medula espinhal. É importante tomar ácido fólico antes de engravidar, porque esses problemas se desenvolvem muito cedo na gravidez – apenas 3 a 4 semanas após a concepção. As vitaminas C e E, por suas ações antioxidantes, também contribuem para a diminuição do risco de anomalias cromossômicas, além de promover a melhora da fertilidade feminina e masculina.
10 – Exposição a substâncias nocivas:
As mulheres grávidas devem evitar a exposição a substâncias químicas e tóxicas, como o chumbo e pesticidas, e à radiação. Mudanças ambientais têm preocupado autoridades no mundo todo. Muitas delas têm sido causadas pela evolução tecnológica gerada pelo próprio homem, e interferem no bem-estar das pessoas, agredindo vários órgãos do corpo humano e causando problemas de saúde. Existem alterações no meio ambiente que estão muito próximas de nós no dia a dia, e prejudicam a fertilidade dos casais, fato que tem sido demonstrado em experiências laboratoriais realizadas em animais. Embora muitos desses efeitos maléficos não sejam comprovados no ser humano, existem evidências que sugerem a interferência negativa dessas substâncias na fertilidade (Quadro 2-9). Com os dados até hoje obtidos, podem ser tiradas algumas conclusões quanto a prevenção, evitando, dentro do possível, o contato com essas toxinas. Essa tarefa preventiva, na maioria das vezes é complicada e de difícil incorporação à rotina das pessoas, mas estar ciente destes problemas poderá ser útil e ainda exigirá algumas reflexões. São várias as substâncias, mas as mais conhecidas e discutidas são as dioxinas, furanos e PCBs.
11 – Avaliação dos efeitos dos remédios que o casal já estiver tomando
É importante que o casal tenha conhecimento de que alguns medicamentos podem interferir negativamente na gestação e por isso precisam ser evitados. Na dúvida, devem conversar com o especialista que receitou.
12 – Exercícios físicos
Os exercícios em demasia afetam a ovulação e a concentração dos espermatozoides. Na mulher impedem a ovulação e no homem abaixam o nível de testosterona. Homens que realizam exercícios extenuantes, musculação ou corrida quatro vezes por semana podem ter uma diminuição expressiva na sua quantidade de espermatozoides. Estudos científicos compararam a influência dos exercícios físicos na qualidade do sêmen quando um grupo de homens passava a praticá-los quatro vezes por semana, ao invés de duas. Houve uma queda da concentração de 43%, diminuição da motilidade e aumento de formas imaturas.
Além disso, o uso de bicicleta por cinco ou mais horas semanais está associado à redução na concentração e motilidade do sêmen, por aumento da temperatura na região genital. Nas mulheres, o exercício em excesso pode levar a perturbações hormonais, ovulação inadequada e até amenorreia. Observação: exercícios moderados são recomendáveis, desde que não haja contraindicação.
13 – Relações sexuais
Casais que desejam engravidar têm que estar cientes de que a eficiência reprodutiva aumenta com o número das relações, sendo a frequência ideal a cada um ou dois dias, num total de pelo menos duas a três vezes por semana. É muito importante conversar com o casal sobre sua vida sexual, pois isso pode dar informações importantes na investigação da fertilidade. Deve-se saber se há ereção e ejaculação, se há penetração completa, se o parceiro ejacula dentro da vagina ou se usa algum lubrificante. É importante alertar o casal que lubrificantes, mesmo à base de água, podem atrapalhar a motilidade dos espermatozoides. Outro ponto importante é saber se o casal tem relações durante o período fértil. Em relação a posições, ao contrário de algumas crenças populares, isso não interfere na chance de gravidez.
Os fatores de infertilidade são:
Na mulher
I. Fator hormonal e fator ovariano: problemas hormonais da mulher e da ovulação;
II. Fator anatômico: pesquisa da integridade anatômica do útero, tubas, colo uterino e aderências;
III. Fator endometriose;
IV. Outros: fatores imunológicos e trombofilias.
No homem
V. Fator masculino.
Os dois
VI. Infertilidade de causas genéticas/cromossômicas;
VII. Infertilidade Inexplicável – Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA).
O que fazer?
A conduta médica deve ser baseada na idade da mulher, no tempo de infertilidade, na ansiedade e expectativa do casal e na disponibilidade econômica. Se uma mulher é extremamente jovem e está tentando engravidar há pouco tempo (um ano, por exemplo), pode-se aguardar ou realizar tratamentos simples e conservadores, como a indução da ovulação (ou relação sexual programada, coito programado, “namoro” programado). Para esses casais, a introdução de terapias naturais ou complementares e algumas mudanças de hábitos podem trazer benefícios. Mulheres com mais idade merecem tratamentos com maiores chances de êxito (inseminação intrauterina, FIV), pois, com o passar dos anos, as chances de gravidez diminuem gradativamente. O importante é deixar claro que a Infertilidade Sem Causa Aparente é bastante comum em casais que não conseguem ter filhos.
Dicas antes da escolha do tratamento
Para que o casal possa tomar uma decisão diante das opções de tratamento, é necessário que tenha a resposta para as seguintes perguntas:
1. Em quanto esse tratamento vai aumentar as chances de gravidez?
2. Quais são os potenciais riscos, complicações e efeitos colaterais?
3. Qual a duração média do tratamento para que se possa obter bons resultados?
4. Em caso de falha, haverá outras alternativas após o término desse tratamento?
5. Qual o custo?
A indicação terapêutica baseia-se na história clínica do casal, juntamente com a avaliação da pesquisa básica laboratorial. Leva-se também em consideração a ansiedade dos dois e as alterações encontradas nos exames realizados. A idade da mulher tem força decisiva por ser um fator que desequilibra as tendências e norteia o melhor caminho para obtenção da gestação. Quase sempre haverá mais do que um tratamento disponível e, na maioria das vezes, caberá ao casal a decisão final de qual escolher. O médico ginecologista ou especialista dará as opções, orientando e ponderando, mas quem decidirá o caminho será a mulher e o homem que desejam ter filho.
Arnaldo Schizzi Cambiaghi
Especialista em medicina reprodutiva e diretor do Centro de Reprodução Humana do IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia), trilha sua carreira auxiliando casais na busca por um filho e durante toda a gestação.
- Médico Ginecologista Obstetra Especialista em Reprodução Humana;
- Diretor do Centro de Reprodução Humana do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia – IPGO;
- Título de Especialista pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – RQE nº 42074;
- Certificado de Atuação em Reprodução Assistida pela FEBRAGO – AMB 182838 – RQE nº 42074-1
- Membro da European Society of Human Reproduction and Embriology;
- Membro Efetivo da ASRM (American Society for Reproductive Medicine);
- Membro da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana;
- Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida;
- Membro da The American Association of Gynecologic Laparoscopists;
- Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (Ginecologia);
- Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica;
- Certificado de Atuação em Reprodução Assistida pela FEBRASGO ( Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) – REGISTRO AMB : 182838.
É autor de diversos livros na área da reprodução humana como:
- Fertilidade Natural (Ed. LaVida Press),
- Grávida Feliz, Obstetra Feliz (LaVida Press),
- Fertilização um ato de amor (LaVida Press),
- Manual da Gestante (Ed. Madras),
- Os Tratamentos de Fertilização e As Religiões (Ed. LaVida Press),
- Um Bebê e 2 Cegonhas (Ed. La Vida Press).
Onde esclarece dúvidas e passa informações sobre a saúde feminina, especialmente sobre infertilidade. Apresenta seus trabalhos em congressos no exterior, o que confere a ele um reconhecimento internacional.
Confira todos os e-books publicados pelo Dr. Arnaldo em https://ipgo.com.br/e-books/ e os livros disponíveis para venda em https://ipgo.com.br/livros/