Reprodução Humana Abortos de Repetição

Abortos de Repetição

Abortos de Repetição (AR) é um termo usado para definir a ocorrência de três abortos consecutivos. Embora, muitos pesquisadores atualmente têm mudado essa definição para duas ou mais perdas sequenciais, ela pode ser iniciada após o segundo ou, em casos especiais, após o primeiro aborto. Os abortos representam um trauma na vida do casal e, por isso, devem ser vistos com seriedade, caso contrário, a alegria e expectativa positiva por um filho que virá, sentida nos primeiros dias do atraso menstrual, poderão frustrar e causar uma decepção imensurável. Portanto, todas as alternativas que justifiquem as causas de abortos, mesmo as pouco prováveis, devem ser investigadas.

A definição de aborto é a perda fetal antes de 22 semanas de gestação ou a perda de um feto com peso inferior a 500gr. O aborto espontâneo é uma fatalidade comum, que acomete de 15% a 25% das mulheres que engravidam. É considerado uma das maiores frustrações da vida reprodutiva de um casal. Mesmo sendo um fato bastante comum nas gestações iniciais, deve merecer um tratamento médico específico e, muitas vezes, um acompanhamento psicológico.

As causas de abortamento são variadas, podendo ser devido a uma estatística normal de perda, natural do ser humano e comum a todas as mulheres, fato este ligado principalmente à idade da mulher. Mesmo aquelas que já tiveram filhos mas perderam um bebê sem causa justificada podem ter problemas específicos que devem ser investigados.

Causas de Abortos de Repetição

Estudos sempre mostraram que em cerca de 50-75% dos AR não se identificava a causa, sendo consenso que em mais da metade dos casais a causa dos AR permanecia indeterminada. Pesquisas mais recentes, no entanto, com análise genética dos produtos de aborto, mostraram que em pelo menos 40% deles havia alterações genéticas no embrião, reduzindo o número de AR de causa indeterminada para cerca de 25% (Figura 1). As principais causas identificáveis são:

Alterações cromossômicas e genéticas
Alterações anatômicas
Causas Imunológicas
Trombofilias
Alterações endócrino-metabólicas
Infecções
Fator masculino
Aborto recorrente inexplicado

**Figura 1: Causas de abortos de repetição** *SAAF: Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede – Sugiura-Ogasawara M, et al. Management of recurrent miscarriage. J Obstet Gynaecol Res. 2014 May;40(5):1174-9

Fatores de Risco para Abortos

Existem alguns fatores que aumentam o risco de aborto e devem ser levados em conta na investigação. Entre eles:

Idade da mulher

Um dos principais fatores de risco é quanto maior for a idade da mulher, maior os risco de aborto, em decorrência dos erros na meiose e, assim, a formação de oócitos aneuplóides. Em consequência, ao serem fertilizados, gerarão embriões aneuplóides, que evoluem frequentemente para aborto, portanto, em mulheres com idade avançada, é esperado que uma parcela de gestações acabará em aborto, sem outra causa associada (Quadro 1).

Pode-se observar que, até os 34 anos, há pouca variação no risco de aborto, aumentando progressivamente após essa idade, coincidindo com a queda natural da fertilidade da mulher.

**QUADRO 1:**
IDADE MATERNA X RISCO DE ABORTO* Nybo Andersen AM, et al. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.

Idade paterna

A idade paterna não tem uma influência tão importante como a materna na ocorrência de aborto, mas também pode aumentar o risco. Enquanto a idade materna maior que 35 anos já é um fator de risco isolado, independentemente da idade paterna, a idade paterna maior que 40 anos pode aumentar o risco em mulheres já acima dos 30 anos (em três vezes mais) e ainda mais se acima dos 35 (em mais de seis vezes), em comparação a casais em que os dois têm menos de 30 anos (Quadro 2).

**QUADRO 2:**
RISCO DE ABORTO POR GRUPOS DE IDADE MATERNA E PATERNA (ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANÇA *estatisticamente significativo (intervalo de confiança não inclui 1,00) de la Rochebrochard E, Thonneau P. Hum Reprod. 2002 Jun;17(6):1649-56.

Como o aborto é algo muito frequente, ter tido um anteriormente muda muito pouco o risco de ter um novo, mas a partir de dois, esse risco já se mostra aumentado, independentemente da idade (Quadro 3).

Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo, mas com um aborto prévio tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do segundo.

Fatores externos

Alguns hábitos podem interferir na chance de aborto, como o álcool (mais de cinco doses por semana), cafeína (> 300 mg/dia, equivalente a três xícaras de café), cigarro (principalmente se mais de 20 cigarros/dia) e drogas. Em relação ao peso, mulheres obesas (IMC > 30) e com baixo peso (IMC < 18,5) também apresentam risco aumentado. A mulher deve ser orientada a corrigir esses fatores antes da gestação, independentemente do antecedente de aborto. Suplementação de ácido fólico também deve ser sempre orientada.

Diagnóstico pré-implantacional

Infelizmente, alguns casos de abortos repetidos podem não ter explicações, mesmo depois de todos os exames já citados terem sido realizados. Uma possibilidade para se atingir o sucesso de gravidez, nestes casos, é a Fertilização in vitro acompanhada de biópsia embrionária para diagnóstico de alterações cromossômicas do embrião (Diagnóstico Pré-Implantacional-DPI ou PGS). Assim, ao serem diagnosticados problemas desta origem, só os embriões saudáveis serão transferidos para o útero. Desta maneira a chance de abortamentos repetidos será menor.

Nesse estudo, mulheres nulíparas entre 20-29 anos e sem aborto prévio tiveram 8% de risco de um aborto espontâneo. As com um aborto prévio tiveram 12% de risco. Com dois abortos, subiu o risco para 22,7%, e com três abortos prévios, para 44,6%. Por isso, apesar de academicamente serem necessários três abortos para se definir o quadro como aborto de repetição, muitos serviços já iniciam a investigação a partir do segundo.

Aborto na FIV

Quando falamos nas taxas de aborto (15-25%), estamos nos referindo aos abortos visíveis, ou seja, quando a gravidez já foi diagnosticada. Entretanto, a maioria dos abortos não é “visível”, isto é, não é percebido, pois ocorre antes do atraso menstrual. Isso ocorre, pois, quando os óvulos são fertilizados no organismo, e somente parte deles gera embriões normais. Numa concepção espontânea, mais da metade dos embriões formados (55%) perdem-se, ou antes mesmo de serem implantados (cerca de 30%), ou logo após serem implantados (mais 25%). Quando a gravidez é diagnosticada, até 25% podem ainda se perder, chegando a nascer somente 30% dos embriões formados. Quanto mais precoce a perda, mais chance de uma alteração cromossômica no embrião.
Na FIV, as perdas não clínicas são semelhantes (65%) às dos embriões formados, mas há um número maior de embriões que se perdem ainda em cultura no laboratório ou, se transferidos, não chegam a implantar (cerca de 50%). Cerca de mais 15% implantam mas param de se desenvolver logo em seguida. Em casos de gravidez clínica, há a chance de cerca de 20% de perda, com um total de nascimentos de 25% dos embriões formados (Quadro 4).

QUADRO 4. ICEBERG DO ABORTO EM GESTAÇÃO ESPONTÂNEA E FERTILIZAÇÃO IN VITRO