Poseidon

POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number)

Recentemente, especialistas da área de medicina reprodutiva de sete países criaram um grupo focado no diagnóstico e no tratamento de pacientes com mau-prognóstico para a quantidade de óvulos produzidos. Este grupo recebeu o nome de POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number ou, em português, Estratégias de acordo com cada paciente, determinando número individualizado de oócitos).

O porquê do POSEIDON

Em um ciclo de fertilização in vitro (FIV), normalmente utiliza-se uma estimulação ovariana para se obter um desenvolvimento folicular múltiplo e, assim, conseguir uma quantidade mínima de óvulos que formem pelo menos um embrião de boa qualidade, de preferência blastocisto. Considerando que, mesmo com grande avanço da técnica, nem todos os óvulos são fertilizados e, entre os embriões formados, nem todos serão de boa qualidade, recomenda-se a obtenção de pelo menos oito oócitos maduros. Entretanto, uma parcela das mulheres submetidas a um ciclo de FIV, mesmo com altas doses de medicações, recrutam um número pequeno de folículos, apresentando o que chamamos de uma má resposta, ou seja, quando são coletados três óvulos ou menos.

Muitos protocolos e terapias adjuvantes já foram propostos para o tratamento de más respondedoras, com resultados muito controversos na literatura. Uma das grandes dificuldades de avaliação dos reais benefícios das diferentes condutas propostas é o fato dos estudos serem com poucos casos, metodologias falhas e muito heterogêneas, sendo difícil agrupá-los para uma análise conjunta. Além disso, o conceito do que seria considerada uma má resposta também variava muito entre os autores.

Tentando uniformizar este conceito, em 2011, foi publicado o consenso de Bologna pela European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), na qual se definiu má resposta como sendo ciclo com três óvulos ou menos e má respondedora quem teve dois episódios de má resposta com uso de 300 UI de FSH ou quando apresentava dois dos três critérios abaixo:

1. Idade materna avançada (≥ 40 anos)
2. Má resposta em ciclo de estimulação convencional prévio
3. Provas de reserva ovariana alteradas.

Apesar de uniformizar a nomenclatura, este conceito ainda é falho, pois define como má respondedora um grupo muito heterogêneo. Nos últimos anos cada vez mais tem se solidificado o conceito de que o tratamento de reprodução assistida deve ser individualizado e customizado, ou seja, planejado de acordo com histórico, avaliação médica e desejo de cada casal. Assim, não podemos tratar este grupo heterogêneo de pacientes da mesma forma. Por exemplo, uma paciente jovem que fez cirurgia e teve grande parte de seu tecido ovariano retirada pode ter uma má resposta com a estimulação ovariana, assim como uma mulher de 43 anos. Entretanto, a chance de sucesso é muito diferente, assim como a forma como devem ser abordadas.

Segundo este grupo, para avaliarmos as pacientes de mau prognóstico na FIV, temos que considerar alguns aspectos:

1. Reserva ovariana: ou seja, exames que avaliam a quantidade de oócitos ainda presente nos ovários. Quanto maior a reserva ovariana, maior o número de oócitos coletados. Para isso, os principais exames são contagem de folículos antrais e hormônio antimulleriano;
2. Idade da paciente: a taxa de aneuploidia (alteração cromossômica) em pacientes com idade avançada é dramaticamente maior que pacientes jovens, assim, pacientes com mesma reserva ovariana têm prognóstico de sucesso muito diferente de acordo com a idade;
3. Sensibilidade ovariana às gonadotrofinas: algumas vezes, pacientes com uma reserva ovariana normal, não respondem de forma satisfatória mesmo com doses altas de medicação. Isso pode estar relacionado a uma sensibilidade diminuída dos ovários. Uma causa são alterações genéticas como polimorfismos dos receptores de FSH e LH. Essas alterações fazem com que os receptores das células, nos quais os hormônios agem, não respondam adequadamente ao estímulo.
4. Resposta ovariana à estimulação ovariana: nas pacientes que já foram submetidas a uma estimulação ovariana, um antecedente de má resposta deve ser levado em conta para determinar o prognóstico. Mesmo respostas intermediárias (4 a 9 óvulos) demonstram redução nas chances de sucesso se comparadas a quem teve 10 ou mais óvulos. Uma má resposta pode ser devido à baixa reserva, sensibilidade diminuída dos ovários ou uma estimulação inadequada (dose, tipo de gonadotrofina, peso etc.).

Grupos POSEIDON

Primeiro ponto para incluir as pacientes no grupo de risco POSEIDON é a baixa reserva ovariana. (menos de 5 folículos antrais e/ou hormônio antimulleriano < 1,2 ng/dl). Estas foram ainda divididas, de acordo com a idade, formando os grupos POSEIDON 3 (jovens, < 35 anos) e POSEIDON 4 (pacientes com 35 anos ou mais).

Pacientes com reserva ovariana normal também foram incluídas no grupo de risco POSEIDON quando, apesar de reserva ovariana normal, tiveram um antecedente de má resposta em um ciclo anterior. Estas pacientes também foram divididas de acordo com a idade em POSEIDON 1 (jovens, < 35 anos) e POSEIDON 2 (pacientes com 35 anos ou mais).

Os grupos 1/2 distinguem-se do 3/4 pelo fato de um deles ter boa reserva ovariana e o outro ter baixa reserva. Naquelas que têm baixa reserva, sabemos que o resultado é mais limitado no sentido número de óvulos obtidos, uma vez que mesmo com o protocolo de estimulação ideal, há poucos óvulos possíveis de serem recrutados. Já os grupos 1/2 têm reserva normal. Entretanto, em um ciclo anterior não tiveram resposta satisfatória. Isso pode ser devido à variação de cada ciclo, estimulação inadequada ou ovários mais resistentes.

Entre as de baixa reserva, a divisão por idade se justifica, pois quanto mais avançada, maior a piora no prognóstico. Uma baixa reserva em uma paciente jovem é muito mais favorável do que em uma paciente mais velha, pois, com a idade, juntamente estará associada uma queda importante na qualidade oocitária.

Tratamento

A divisão proposta pelo grupo POSEIDON visa testar protocolos específicos para cada grupo em termos de medicações utilizadas e doses, além de determinar o número de óvulos necessários para que se tenha uma chance boa de se obter pelo menos um embrião euploide que implante. Estudos ainda estão em andamento, mas frente ao que já se tem publicado, o IPGO tem algumas medidas para cada grupo a fim de maximizar as chances.

Os grupos 1 e 2 têm reserva normal, mas não tiveram boa resposta em ciclo anterior. Assim, a primeira medida é avaliar a dose utilizada. Aumentar a dose do FSH pode ser benéfico. Utilizar FSH recombinante, ao invés de urinário, também, uma vez que possui maior potência. E associar LH pode ser uma boa opção, pois pode haver uma menor sensibilidade dos receptores e as doses baixas circulantes de LH, após o bloqueio da hipófise, não serem suficientes. A associação de LH pode ser especialmente benéfica no grupo 2, uma vez que há estudos que demonstram que LH em pacientes com maior idade tem melhores resultados.

Já nos grupos 3 e 4, pode-se tentar o uso de testosterona prévia ao ciclo e utilizar protocolos com estimulação máxima. Caso não tenha boa resposta e necessite de um novo ciclo, ou se a reserva já for muito diminuída, outra opção são protocolos alternativos como mini-FIV, uma vez que, mesmo com baixa estimulação, acabam tendo o mesmo número de oócitos, com muito menos custo. Além disso, no grupo 4, considerando que além de poucos óvulos, em geral, há baixa qualidade, além de maior chance dos embriões formados serem aneuploides, aconselha-se a fazer várias coletas ou DUOSTIM para aumentar a chance de sucesso.