Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de Fertilização in vitro, mas caso ainda não tenha sido feita, esta investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões.
Miomas
Os miomas submucosos são os mais importantes pois podem interferir na anatomia da cavidade uterina e prejudicar implantação embrionária. Os miomas de maior volume, mesmo quando não deformam o interior do útero, podem, em algumas situações, prejudicam as chances de gestação.
Histeroscopia
O melhor exame para esta investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio) que além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir esta hipótese e o tratamento com antibióticos resolverá o problema. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas como, por exemplo, a verificação da presença de células NK (Natural Killer). A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultrassom traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção a cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.
Células NK (Natural Killer)
Em excesso, podem atrapalhar a implantação dos embriões. Entretanto, ainda é necessária a realização de outros estudos sobre este assunto para uma conclusão definitiva sobre o real valor desta avaliação.
As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação, nas tentativas anteriores, poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras.
Hidrossalpinge
Consequência de um processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos.
A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que nelas existiam e que provavelmente escorria para o interior do útero impedindo a gravidez, deixa de existir.
O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultrassom, histerossalpingografia e pela videolaparoscopia.
ERA (Teste de Receptividade Endometrial) – ERA (Endometrial Receptivity Array)
Algumas vezes, a implantação do embrião no endométrio não ocorre e esta falha pode ocorrer por diferentes motivos. O endométrio, em situações habituais, é receptivo quando está pronto para a implantação do embrião, e normalmente isto ocorre entre os dias 19º ao 21º do ciclo menstrual (5-7 dias pós-ovulação ou 5 dias após o início da ação da progesterona). Este período de receptividade é chamado de JANELA DE IMPLANTAÇÃO. Entretanto, algumas mulheres podem não ter esta sincronia, isto é, a janela de implantação não é no 5º dia de progesterona, mas no 6º, 7º ou antes, no 4º dia.
Esse exame nos permite diagnosticar se o endométrio é receptivo no momento habitual, analisando a expressão de um grupo de genes responsáveis por esta função. Para isso, uma biópsia endometrial deve ser feita na fase receptiva do ciclo menstrual após cinco dias de uso da progesterona. O teste ERA é indicado em situações especiais, como falhas repetidas de vários tratamentos em que houve transferência de embriões que não implantaram.
Entre as principais causas de insucesso dos tratamentos de fertilização estão as alterações do endométrio, que impedem ou dificultam a implantação dos embriões. Alguns exames têm explicado estas dificuldades, como o aumento de células NK (Natural Killer), processos inflamatórios e outros, mas isso tem sido insuficiente para esclarecer os resultados negativos. Este exame (ERA) avalia a receptividade endometrial e pode esclarecer alguns resultados negativos e melhorar as chances de gravidez.
Micróbios (microbioma ou microbiota) no endométrio
Algumas bactérias presentes no sistema reprodutor são consideradas normais e constituem 9% da flora natural do corpo humano. Muitas delas nem sempre são facilmente identificáveis. A flora vaginal normal é definida pela presença de espécies de bactérias do gênero Lactobacillus, que são comumente associados a um estado saudável (micróbios “do bem”), por regular o sistema imunológico e proteger o organismo contra a entrada e proliferação de germes ruins que podem causar doenças.
O equilíbrio desta flora pode mudar ao longo do ciclo menstrual, dependendo de fatores como o uso de produtos íntimos, tipo de roupas íntimas e mudanças dos níveis hormonais durante o ciclo menstrual (estradiol e progesterona). Alterações da flora vaginal, como, por exemplo, a vaginose bacteriana, que é uma síndrome vaginal causada pelo crescimento excessivo de bactérias anaeróbias, como Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii e Mycoplasma hominis podem levar a comprometimento da saúde reprodutiva (micróbios “do mal”). O crescimento dessas bactérias está associado ao risco elevado de perdas gestacionais (abortos precoces e tardios), além de partos prematuros.
O endométrio, diferentemente da vagina, em condições normais, sempre foi considerado estéril. Entretanto, alguns estudos utilizando exames de cultura do fluido endometrial vêm demonstrando o crescimento de um ou mais micro-organismos, com vários micróbios do “bem” e do “mal”. Um estudo microbiológico da cultura da ponta do cateter de transferência embrionária em pacientes submetidos à fertilização in vitro (FIV) revelou a presença de espécies bacterianas tanto Lactobacillus, quanto não-Lactobacillus (Enterobacter spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli e bactérias gram-negativas). Foi demonstrado ainda que a presença de bactérias na cavidade uterina afetava negativamente as taxas de implantação e gravidez.
Outro estudo avaliou amostras do fluido endometrial na fase secretora do ciclo menstrual (fase em que ocorre a implantação do embrião). O endométrio foi classificado como microbioto Lactobacillus (quando mais de 90% da flora é formada por Lactobaccilus) ou microbiota não-Lactobacillus (quando mais de 10% da flora era formada por outras bactérias). Concluíram que a flora endometrial era estável ao longo do ciclo, mas, quando havia um desequilíbrio da flora endometrial na fase secretora (com aumento de bactérias não-Lactobacillus) havia diminuição da taxa de implantação [de 60,7% para 23,1% (P=0,02)], taxa de gravidez [70,6% vs 33,3% (P=0,03)], de gravidez em curso [58,8% vs 13,3% (P=0,02)] e nascidos vivos [58,8% vs 6,7% (P= 0,002)].
Portanto, a flora bacteriana do endométrio é independente da regulação hormonal, mas a presença de bactérias não-Lactobacillus (micróbios “do mal”) neste local, está correlacionada ao impacto negativo nos resultados dos tratamentos de fertilização in vitro, na taxa de gestação espontânea, além de aumentar o risco de perda gestacional. A pesquisa e o tratamento dessas bactérias podem, assim, ser relevantes para o sucesso da gestação.
Outros exames com a mesma finalidade são:
EMMA: Análise Metagenômica Do Microbioma Endometrial: teste que utiliza o sequenciamento de nova geração (NGS) para avaliar se o ambiente microbiano endometrial é favorável à implantação. Através do teste EMMA é possível identificar a porcentagem de Lactobacilos e desequilíbrios presentes no endométrio e melhorar o prognóstico reprodutivo da paciente. Proporções baixas de Lactobacilos não são recomendáveis para os melhores resultados.
ALICE: Análise da Endometrite Crônica: o teste ALICE identifica as bactérias mais frequentes associadas à Endometrite Crônica causada por infecção da cavidade uterina por patógenos bacterianos. Estes testes auxiliam no manejo e tratamento das infecções uterinas com a indicação de uso de probióticos ou antibióticos adequados.
Endométrio fino
A implantacão de embriões é um processo muito delicado, bem orquestrado e governado pela interação entre vários fatores maternos e embrionários, resultando em gravidez.
O crescimento adequado do endométrio é um passo importante na receptividade endometrial, na implantação de embriões e nas consequentes taxas de sucesso dos tratamentos de fertilização. Um endométrio fino, com menos de 7 mm de espessura está ligado a uma menor probabilidade de gravidez, embora isto não exclua a possibilidade de gestação. Diversas modalidades de tratamento vêm sendo estudadas e incluem o uso de estrogênio prolongado, estimulação dos ovários com quantidade mínima de medicação, baixas doses de hCG, letrozol, pentoxifilina, vitamina E, l-arginina, aspirina em baixas doses, sildenafil vaginal ( Viagra), acupuntura, G-CSF intra-uterino e terapia com células-tronco. Todas estas modalidades de tratamento podem melhorar significativamente nas taxas de gravidez. Os primeiros resultados dos testes com terapia com células-tronco parecem promissores.
Para melhorar a espessura do endométrio existem algumas alternativas:
Pentoxifilina e Vitamina E
A pentoxifilina é um derivado da metilxantina usado no tratamento de doenças vasculares. E relatado que aumenta a dilatação dos vasos sanguíneos, inibe as reações inflamatórias e o fator de necrose tumoral (TNF), que é uma citoquinina inflamatória, A combinação da pentoxifilina e da Vitamina E é uma opção que pode melhorar a espessura endometrial em pacientes com endométrio fino.
Dose baixa de aspirina
Acredita-se que a aspirina em baixas doses aumente o fluxo sangüíneo endometrial dmelhorando a circulação pela artéria uterina e, consequentemente, melhora as taxas de gravidez.
Acupuntura
A acupuntura, uma das mais antigas intervenções da medicina tradicional chinesa, tem sido utilizada em várias condições obstétricas e ginecológicas, incluindo a infertilidade. Vários relatórios conseguiram mostrar que a acupuntura pode melhorar taxas de gravidez nos casos de enddométrio fino.
Sildenafil ( Viagra) vaginal
O citrato de sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase-5 que aumenta os efeitos vasodilatadores do óxido nítrico, que por sua vez aumenta o fluxo sangüíneo no endométrio. Estudos realizados relataram que pacientes que tinham anteriormente um endométrio fino, entre 5-7 mm em um ciclo anterior de FIV ou IUI, e receberam 25 mg de sildenafil vaginal quatro vezes por dia durante 8–12 dias , tiveram aumeto da espessura endometrial. O uso de tadalafil ( Cialis) pode ser uma opção interessante.
Fator estimulador de colônias granulócitos (G-CSF)
Essa medicação que tem o nome em inglês GRANULOCYTE COLONY- -STIMULATING FACTOR), já é naturalmente produzida pelos glóbulos brancos do sangue (neutrófilos), mas quando aplicada, estimula as células tronco. É usado na oncologia e tem demonstrado efeitos positivos em mulheres com problemas inexplicáveis de infertilidade e ter um papel direto na promoção do crescimento endometrial.
Alguns estudos demonstraram que a utilização do G-CSF aplicado diretamente na cavidade endometrial, antes da transferência dos embriões, conseguiu aumentar a espessura endometrial em apenas 48 horas após o uso da medicação e a consequente gravidez.
Plasma rico em plaquetas autólogo ( PRP)
O Plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) é uma opção de tratamento pode melhorar os resultados das pacientes submetidas a tratamento de FIV que não conseguem um endométrio com espessura adequada (superior a 7mm), mesmo com os tratamentos hormonais.
É produzido a partir do sangue da própria paciente na qual será utilizado (sangue autólogo) e promove o crescimento do endométrio e melhora o resultado da gravidez na fertilização in vitro (FIV). O método é notavelmente simples e fácil de executar. A amostra é processada em uma centrífuga para aumentar as plaquetas, separando vários componentes de sangue. As plaquetas são ricas em vários fatores de crescimento diferentes que vão atrair outras células de repara- ção, (neutrófilos, monócitos, fibroblastos), também chamadas de células “trabalhadoras”, que permitem a proliferação tecidual.
A infusão de PRP intrauterino representa um método para o endométrio fino com má resposta, uma vez que pode ser capaz de promover o crescimento endometrial e melhorar o resultado da gravidez em pacientes com endométrio fino. Leia na íntegra no site do IPGO.
Terapia com células-tronco
Múltiplas evidências, algumas que datam do início dos anos 80, sustentam a presença de células progenitoras endometriais nas camadas basal e funcional do endométrio humano. Com a tremenda capacidade regenerativa do revestimento endometrial durante cada ciclo estral, foi hipotetizado que estas células tronco / progenitoras desempenham um papel importante na regeneração endometrial. Apesar de sua descoberta há mais de 30 anos, a capacidade regenerativa de células-tronco endometriais foi comprovada recentemente quando colaboradores demonstraram que células-tronco adultas endometriais são capazes de gerar endométrio humano após transplante em cápsulas renais de ratos. O papel das células-tronco na regeneração endometrial não está limitado às células progenitoras endometriais locais; de facto, as células estaminais derivadas da medula óssea hematopoiéticas e não hematopoiéticas (BMDSC) são recrutadas para o endométrio em resposta à lesão.
Nível elevado de progesterona no dia do HCG
A progesterona tem uma função durante a segunda fase do ciclo menstrual e é particularmente importante para a implantação dos embriões e progressão da gravidez. Entretanto, nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV), quando se realiza a estimulação ovariana, se o nível da progesterona estiver elevado no dia da aplicação do HCG, poderá ser responsável pela receptividade e na probabilidade de gravidez. Este fato tem sido o foco de interesse há vários anos, motivo de controvérsias e assuntos de muitos debates. Algumas publicações avaliaram a elevação de progesterona no dia do HCG e a importância no sucesso nos tratamentos de FIV e concluiram que os melhores resultados seriam quando os níveis atingissem um limiar crítico de 1,5 ng /mL. Outros estudos, um pouco mais flexíveis, consideraram que este nível de tolerância deve ser proporcional ao número de óvulos produzidos, podendo o limiar se tolerado até 2,25 ng/mL.
Assim elaboramos a seguinte tabela de proporcionalidade:
| Número de óvulos | Nível de progesterona tolerável no dia do HCG |
|---|---|
| Até 4 óvulos | 1,5 ng / mL |
| De 5 a 19 óvulos | 1,75 ng / mL |
| Mais de 19 óvulos | 2,25 ng / mL |
Várias estratégias têm sido propostas com o objetivo de impedir a elevação da progesterona no dia do HCG, como a utilização de esquemas mais suaves de estimulação ovariana. Pode-se ainda dar preferência àquelas com associação de LH ou cancelamento da transferência do(s) no ciclo da indução (ciclo fresco), seguindo-se da transferência de embriões congelados-descongelados em um ciclo seguinte natural ou artificialmente preparado.
Este texto foi extraído do e-book “Como aumentar as chances nos tratamentos de Fertilização?”.
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