ÚTERO-ENDOMÉTRIO
Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de fertilização in vitro, mas caso ainda não tenha sido feita, esta investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões.
Miomas
Os miomas submucosos são os mais importantes, pois podem interferir na anatomia da cavidade uterina e prejudicar implantação embrionária. Os miomas de maior volume, mesmo quando não deformam o interior do útero, podem, em algumas situações, prejudicam as chances de gestação.
Histeroscopia
O melhor exame para esta investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio) que além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir esta hipótese e o tratamento com antibióticos resolverá o problema. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas como, por exemplo, a avaliação do perfil Imunohistoquímico, sinéquias uterinas, pólipos, septos e miomas submucosos.
A dificuldade na transferência dos embriões, muitas vezes, causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultrassom traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção a cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.
Hidrossalpinge
Consequência de um processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos. A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que nelas existiam e que provavelmente escorria para o interior do útero impedindo a gravidez, deixa de existir. O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultrassom, histerossalpingografia e pela videolaparoscopia.
Sinéquias uterinas
As sinéquias uterinas são aderências formadas dentro da cavidade do útero, geralmente em consequência de um processo de cicatrização anormal do endométrio. Essas aderências podem unir parcial ou totalmente as paredes uterinas, reduzindo o espaço disponível na cavidade e interferindo na função normal do endométrio. Quando são extensas e associadas a alterações menstruais ou reprodutivas importantes, podem caracterizar a chamada síndrome de Asherman.
As causas mais frequentes estão relacionadas a procedimentos intrauterinos, principalmente curetagens após abortamento, parto ou retenção de restos placentários. Também podem surgir após cirurgias uterinas, retirada de miomas ou pólipos, infecções endometriais e, mais raramente, após outros processos inflamatórios.
Algumas mulheres não apresentam sintomas. Em outros casos, podem ocorrer redução importante do fluxo menstrual, ausência de menstruação, cólicas, dificuldade para engravidar, abortamentos recorrentes ou falhas de implantação embrionária. Na reprodução assistida, as sinéquias merecem atenção especial porque podem comprometer a adequada preparação do endométrio e dificultar a implantação do embrião.
O diagnóstico pode ser sugerido pela ultrassonografia, especialmente com avaliação da cavidade uterina, mas a histeroscopia é considerada o método mais preciso, pois permite visualizar diretamente as aderências e avaliar sua extensão. O tratamento também é realizado, na maioria das vezes, por histeroscopia, com liberação cuidadosa das sinéquias para reconstruir a cavidade uterina. Nos casos mais complexos, pode ser necessário acompanhamento posterior para reduzir o risco de novas aderências e verificar a recuperação adequada do endométrio.
Pólipos
Os pólipos uterinos ou endometriais são formações geralmente benignas que se desenvolvem a partir do endométrio, tecido que reveste internamente a cavidade uterina. Podem apresentar tamanhos variados, ser únicos ou múltiplos e permanecer presos à parede do útero por uma base larga ou por um pequeno pedículo.
Muitas mulheres não apresentam sintomas e descobrem o pólipo durante uma ultrassonografia de rotina ou na investigação da infertilidade. Quando há manifestações clínicas, as mais frequentes são sangramento uterino irregular, aumento do fluxo menstrual, pequenos sangramentos entre as menstruações ou após a menopausa.
Na reprodução assistida, os pólipos merecem atenção porque, dependendo do tamanho e da localização, podem interferir na receptividade endometrial e dificultar a implantação do embrião. Além da alteração física da cavidade uterina, alguns estudos sugerem que os pólipos podem estar associados a modificações locais do ambiente inflamatório e molecular do endométrio.
O diagnóstico pode ser suspeitado pela ultrassonografia transvaginal, principalmente quando realizada em fases adequadas do ciclo. A histerossonografia pode aumentar a precisão da avaliação, mas a histeroscopia é considerada o método mais preciso, pois permite visualizar diretamente o interior do útero.
Quando existe indicação de tratamento, a retirada do pólipo é geralmente realizada por histeroscopia, procedimento que permite sua remoção de maneira direcionada, preservando o restante da cavidade uterina. O material retirado deve ser encaminhado para análise anatomopatológica, especialmente em mulheres com fatores de risco para alterações endometriais.
Microbiota Endometrial
Algumas bactérias presentes no sistema reprodutor são consideradas normais e constituem 9% da flora natural do corpo humano. Muitas delas nem sempre são facilmente identificáveis. A flora vaginal normal é definida pela presença de espécies de bactérias do gênero Lactobacillus, que são comumente associados a um estado saudável (micróbios “do bem”), por regular o sistema imunológico e proteger o organismo contra a entrada e proliferação de germes ruins que podem causar doenças.
O equilíbrio desta flora pode mudar ao longo do ciclo menstrual, dependendo de fatores como o uso de produtos íntimos, tipo de roupas íntimas e mudanças dos níveis hormonais durante o ciclo menstrual (estradiol e progesterona). Alterações da flora vaginal, como, por exemplo, a vaginose bacteriana, que é uma síndrome vaginal causada pelo crescimento excessivo de bactérias anaeróbias, como Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii e Mycoplasma hominis podem levar a comprometimento da saúde reprodutiva (micróbios “do mal”). O crescimento dessas bactérias está associado ao risco elevado de perdas gestacionais (abortos precoces e tardios), além de partos prematuros.
O endométrio, diferentemente da vagina, em condições normais, sempre foi considerado estéril. Entretanto, alguns estudos utilizando exames de cultura do fluido endometrial vêm demonstrando o crescimento de um ou mais microorganismos, com vários micróbios do “bem” e do “mal”. Um estudo microbiológico da cultura da ponta do cateter de transferência embrionária em pacientes submetidos à fertilização in vitro (FIV), revelou a presença de espécies bacterianas tanto Lactobacillus, quanto não-Lactobacillus (Enterobacter spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli e bactérias gram-negativas). Foi demonstrado ainda que a presença de bactérias na cavidade uterina afetava negativamente as taxas de implantação e gravidez.
Outro estudo avaliou amostras do fluido endometrial na fase secretora do ciclo menstrual (fase em que ocorre a implantação do embrião). O endométrio foi classificado como microbiota Lactobacillus (quando mais de 90% da flora é formada por Lactobacillus) ou microbiota não-Lactobacillus (quando mais de 10% da flora era formada por outras bactérias). Concluíram que a flora endometrial era estável ao longo do ciclo, mas quando havia um desequilíbrio da flora endometrial na fase secretora (com aumento de bactérias não-Lactobacillus) havia diminuição da taxa de implantação [de 60,7% para 23,1% (P=0,02)], taxa de gravidez [70,6% vs 33,3% (P=0,03)], de gravidez em curso [58,8% vs 13,3% (P=0,02)] e nascidos vivos [58,8% vs 6,7% (P= 0,002)].
Portanto, a flora bacteriana do endométrio é independente da regulação hormonal, mas a presença de bactérias não-Lactobacillus (micróbios “do mal”) neste local, está correlacionada ao impacto negativo nos resultados dos tratamentos de fertilização in vitro, na taxa de gestação espontânea, além de aumentar o risco de perda gestacional. A pesquisa e o tratamento dessas bactérias podem, assim, ser relevantes para o sucesso da gestação.
Endométrio fino
A implantação de embriões é um processo muito delicado, bem orquestrado e governado pela interação entre vários fatores maternos e embrionários, resultando em gravidez. O crescimento adequado do endométrio é um passo importante na receptividade endometrial, na implantação de embriões e nas consequentes taxas de sucesso dos tratamentos de fertilização. Um endométrio fino, com menos de 7 mm de espessura está ligado a uma menor probabilidade de gravidez, embora isto não exclua a possibilidade de gestação. Diversas modalidades de tratamento vêm sendo estudadas e incluem o uso de estrogênio prolongado, estimulação dos ovários com quantidade mínima de medicação, baixas doses de hCG, letrozol, pentoxifilina, Sildenafil, Tadalafil, PRP, GH, vitamina E, l-arginina, aspirina em baixas doses, acupuntura, G-CSF intrauterino e terapia com células-tronco. Todas estas modalidades de tratamento podem melhorar significativamente nas taxas de gravidez. Os primeiros resultados dos testes com terapia com células-tronco parecem promissores. Confira 8 dicas do Dr. Arnaldo para melhorar a espessura do endométrio.
Para melhorar a espessura do endométrio existem algumas alternativas:
Hormônio de crescimento
O hormônio GH (Growth Hormone – Hormônio do Crescimento) é sintetizado pela hipófise e, como o próprio significado sugere, age no organismo promovendo o crescimento e o desenvolvimento de todas as células do corpo humano. Devido a esta função, passou a ser sugerido em técnicas de reprodução assistida, não só em casos de pacientes com baixa reserva ovariana e más respondedoras, mas também em pacientes com endométrio fino, resistentes aos tratamentos habituais para aumentar a sua espessura.
Estudos mostram taxas de sucesso de significativamente melhores nas pacientes que adicionaram este hormônio ao tratamento de preparo endometrial convencional, quando há dificuldades em atingir a medida ideal.
Pentoxifilina e Vitamina E
A pentoxifilina é um derivado da metilxantina, usado no tratamento de doenças vasculares. E relatado que aumenta a dilatação dos vasos sanguíneos, inibe as reações inflamatórias e o Fator De Necrose Tumoral (TNF), que é uma citoquinina inflamatória, A combinação da pentoxifilina e da Vitamina E é uma opção que pode melhorar a espessura endometrial em pacientes com endométrio fino.
Dose baixa de aspirina
Acredita-se que a aspirina, em baixas doses, aumente o fluxo sanguíneo endometrial, melhorando a circulação pela artéria uterina e, consequentemente, melhora as taxas de gravidez.
Acupuntura
A acupuntura, uma das mais antigas intervenções da medicina tradicional chinesa, tem sido utilizada em várias condições obstétricas e ginecológicas, incluindo a infertilidade. Vários relatórios conseguiram mostrar que a acupuntura pode melhorar taxas de gravidez nos casos de endométrio fino.
Sildenafil (Viagra)
O citrato de sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase-5, que aumenta os efeitos vasodilatadores do óxido nítrico, que por sua vez aumenta o fluxo sanguíneo no endométrio. Estudos realizados relataram que pacientes que tinham anteriormente um endométrio fino, entre 5-7 mm em um ciclo anterior de FIV ou IUI, e receberam 25 mg de sildenafil vaginal quatro vezes por dia durante 8–12 dias, tiveram aumento da espessura endometrial. O uso de Tadalafil (Cialis) pode ser uma opção interessante.
Fator estimulador de colônias granulócitos (G-CSF)
Essa medicação que tem o nome em inglês GRANULOCYTE COLONY-STIMULATING FACTOR), já é naturalmente produzida pelos glóbulos brancos do sangue (neutrófilos), mas quando aplicada, estimula as células tronco. É usado na oncologia, possui demonstrado efeitos positivos em mulheres com problemas inexplicáveis de infertilidade, e tem um papel direto na promoção do crescimento endometrial.
Alguns estudos demonstraram que a utilização do G-CSF aplicado diretamente na cavidade endometrial, antes da transferência dos embriões, conseguiu aumentar a espessura endometrial em apenas 48 horas após o uso da medicação e a consequente gravidez.
Plasma rico em plaquetas autólogo (PRP)
O Plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) é uma opção de tratamento que pode melhorar os resultados das pacientes submetidas a tratamento de FIV que não conseguem um endométrio com espessura adequada (superior a 7mm), mesmo com os tratamentos hormonais. É produzido a partir do sangue da própria paciente, no qual será utilizado (sangue autólogo) para promover o crescimento do endométrio e melhorar o resultado da gravidez na fertilização in vitro (FIV). O método é notavelmente simples e fácil de executar. A amostra é processada em uma centrífuga para aumentar as plaquetas, separando vários componentes de sangue. As plaquetas são ricas em vários fatores de crescimento diferentes, que vão atrair outras células de reparação, (neutrófilos, monócitos e fibroblastos), também chamadas de células “trabalhadoras”, que permitem a proliferação tecidual. A infusão de PRP intrauterino representa um método para o endométrio fino com má resposta, uma vez que pode ser capaz de promover o crescimento endometrial e melhorar o resultado da gravidez em pacientes com endométrio fino. Leia mais sobre o PRP no site do IPGO
Terapia com células-tronco
Múltiplas evidências, algumas que datam do início dos anos 80, sustentam a presença de células progenitoras endometriais nas camadas basal e funcional do endométrio humano. Com uma tremenda capacidade regenerativa do revestimento endometrial durante cada ciclo estral, foi hipotetizado que estas células tronco/progenitoras desempenham um papel importante na regeneração endometrial. Apesar de sua descoberta há mais de 30 anos, a capacidade regenerativa de células-tronco endometriais foi comprovada recentemente, quando colaboradores demonstraram que células-tronco adultas endometriais são capazes de gerar endométrio humano após transplante em cápsulas renais de ratos. O papel das células-tronco na regeneração endometrial não está limitado às células progenitoras endometriais locais; de fato, as células estaminais derivadas da medula óssea hematopoiéticas e não hematopoiéticas (BMDSC) são recrutadas para o endométrio em resposta à lesão.