Novos exames avaliam a fertilidade do homem

Cerca de um em seis casais tem problemas de fertilidade. Existe um grande número de causas responsáveis por esta dificuldade, tanto no homem como na mulher. Entre os motivos para esta dificuldade, 40% são atribuídos às mulheres, 40% aos homens e 20% são causas comuns aos dois. Infelizmente, ainda existe uma tendência das pessoas culparem as mulheres por não conseguirem a concepção naturalmente; pelos seus óvulos problemáticos, o seu útero inadequado ou pela ansiedade exagerada. Esta última sempre presente nos comentários das pessoas mais próximas. Embora essas possibilidades possam ser pertinentes, os problemas da fertilidade do homem devem ser considerados, mesmo se ele tiver um espermograma absolutamente normal, o que avalia somente a concentração, a motilidade e o formato dos espermatozoides. Outros exames mais sofisticados detectam alterações que até pouco tempo não eram possíveis de serem diagnosticados.

a) Espermograma de alta magnificação:

Um espermograma de alta magnificação, que pode ser chamado de “superespermograma“, aumenta, com sua lente poderosa, até 6.300 vezes, diferente do microscópio comum que aumenta 400 vezes a sua visualização. Isto permite o diagnóstico de detalhes importantes dos espermatozoides como, por exemplo, vacúolos (“buracos” ou ”crateras” dentro do espermatozoide), que normalmente não são observados em um espermograma comum. O espermograma magnificado identifica com precisão a proporção de espermatozoides com maior capacidade de fertilização, pois, muitos deles, por terem algumas alterações no seu formato (morfologia alterada), vacúolos motilidade e no DNA (fragmentações do DNA) – o conjunto destas alterações é dado pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination)-, podem formar embriões de má qualidade e o consequente insucesso da Fertilização in vitro. Os vacúolos são classificados em quatro categorias de acordo com o espaço que ocupam dentro do espermatozoide:

1. Grau 1 : sem vacúolos
2. Grau 2 : < ou = 2 vacúolos pequenos
3. Grau 3 : >2 vacúolos pequenos > 1 vacúolo grande
4. Grau 4: grandes vacúolos e cabeça malformada

Os graus 3 e 4 comprometem a fertilidade e o casal tem indicação de fertilização in vitro acompanhado do ICSI magnificado ou Super ICSI.

ICSI magnificado ou Super ICSI: IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), “Super ICSI” ou “ICSI de alta magnificação” é um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou homens com vasectomia.

O IMSI, Super ICSI utiliza novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial” que apresenta objetiva de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores. O ICSI convencional não é capaz de identificar em tempo real e com precisão os espermatozoides com maior capacidade de fertilização. O IMSI ou “Super ICSI” esta indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides com a classificação de vacúolos grau 3 ou 4, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in Vitro e abortos repetidos. Com essa nova técnica espera-se que a taxa de gravidez possa alcançar valores próximos a 60%, dependendo da idade da mulher.

b) Fragmentação do DNA do espermático

A fertilidade do homem concentra-se em uma única célula chamada “espermatozoide”. É esta célula que carrega toda a carga genética do pai que será transmitida ao bebê e, por isto, deve ter integridade e capacidade para migrar do esperma ejaculado na vagina no ato sexual e alcançar o óvulo no interior das tubas. O espermatozoide é pequeno e carrega o material genético que fica condensado (empacotado) no interior da célula. Se este empacotamento estiver inadequado, com danos ou deficiente poderá causar falhas repetidas de fertilização ou abortos de repetição.

O que é fragmentação do DNA do espermático

O espermatozoide carrega em seu interior os genes que contém o DNA, o que é fundamental para a formação do embrião. Se este DNA estiver danificado haverá uma menor possibilidade de gravidez e uma chance maior de aborto.  Existem várias causas para a fragmentação do DNA. Provavelmente as causas ambientais da vida moderna contribuam muito para esse problema. Os poluentes, aditivos, toxinas, agrotóxicos e metais pesados do meio ambiente e outras substâncias, causam no homem um impacto negativo na qualidade do esperma. É impossível prevenir ou impedir o contato com essas substâncias, mas talvez seja possível reduzir esta proximidade. Por isso, é necessário se fazer reflexões sobre o cotidiano de nossas vidas, os lugares que frequentamos, nossos hábitos, costumes em casa, no lazer e no trabalho. O que fazemos, o que comemos, os “venenos sociais” como cigarro, álcool, drogas e outros, que contribuem muito para este mal. Outras indicações para esse teste de fragmentação são: “Infertilidade inexplicável” ou “Esterilidade sem Causa aparente”;  infertilidade persistente após o tratamento da esposa;  o casal normal e o  homem com espermograma normal, mas com falha de gestação; análise anormal do sêmen, baixa taxa de fertilização e qualidade embrionária, falha de implantação em ciclos de FIV, abortamento recorrente, obesidade, idade superior a 40 anos, uso de certas medicações, febre alta, varicocele, temperatura testicular elevada. Esse exame permite ainda avaliar a qualidade dos protocolos de congelamento seminal; permite excluir casais indicados para a Inseminação Artificial (IIU); indica os melhores doadores de sêmen e pode determinar a eficácia das intervenções cirúrgicas comparando o antes e o depois.

A fragmentação do DNA é inversamente relacionada com a capacidade de fecundação do indivíduo. Assim, quanto maior o índice de fragmentação, menor será a sua capacidade de fecundação. É estabelecido como normal um valor máximo de 30% de fragmentação. Acima deste valor, a fertilidade estará seriamente comprometida. Aproximadamente 25% dos pacientes inférteis apresentam níveis elevados de fragmentação e cerca de10% dos pacientes normais apresentam esses níveis alterados.  Portanto, a Fragmentação do DNA deve ser considerada como um critério independente e complementar aos que avaliam o espermograma convencional: concentração, motilidade e morfologia.

Estudos determinaram que o uso de antioxidantes como a vitamina C e Vitamina E por dois meses diminuem a porcentagem de fragmentação do DNA. Outro tratamento que tem demonstrado resultado progressivo é o uso do antibiótico sempre e antiinflamatórios poucas semanas alguns dias antes do início do tratamento.

Conclusão:

Com essa avaliação e o consequente tratamento pode-se melhorar ainda mais as chances de sucesso de gravidez e diminuir as chances de aborto para aqueles que têm dificuldade em consegui-la.  Mesmo quando o espermograma é normal há chances de alterações deste tipo influenciando negativamente no resultado. O valor da Fragmentação do DNA proporciona aos profissionais que tratam da infertilidade critérios importantes que permitem tomar decisões baseadas em resultados quantitativos.

Fertilização in vitro

• PICSI (Seleção de espermatozoides funcionais): PICSI (SpermSelectionDevice) é um recurso laboratorial utilizado no tratamento de fertilização in vitro que seleciona os melhores espermatozoides para serem injetados no óvulo de um modo semelhante ao que ocorre naturalmente no organismo.

O esperma é colocado em uma placa laboratorial, semelhante a um prato, contendo a substância Hialuronidase (Hyalozima), semelhante ao encontrado na camada externa dos óvulos. Essa substância atrai os espermatozoides de melhor qualidade que serão isolados e encaminhados para a fertilização, FIV- ICSI. Esse procedimento imita o que ocorre naturalmente nas tubas em um processo natural de fertilização selecionando os melhores espermatozoides, com menor fragmentação do DNA e chances menores de anomalias cromossômicas. O PICSI pode ser considerado o método mais efetivo de selecionar os espermatozoides de maior qualidade, pois simula uma barreira natural que identifica os melhores para serem injetados no óvulo.

Zymot: técnica de microfluído para seleção de espermatozoides

A seleção seminal é uma etapa importante do tratamento de reprodução assistida, tanto nos ciclos de baixa complexidade (IIU) quanto na fertilização in vitro (FIV), e tem como objetivo melhorar as taxas de fertilização, a qualidade embrionária e as taxas de nascidos vivos. Nas técnicas de processamento seminais conhecidas, como gradiente ou swim-up, é realizada a centrifugação do material, o que pode ter como efeito adverso uma redução na integridade do DNA do espermatozoide e um aumento da liberação de radicais livres.

A reprodução humana está em constante inovação e nos últimos anos as mudanças com maior impacto nas taxas de sucesso ocorreram no laboratório de embriologia. Novas incubadoras (time laspse), novas técnicas para realização de biópsia embrionária e seleção embrionária e agora temos novas técnicas para obter espermatozoides de melhor qualidade. Essa nova técnica conhecida com Zymot ou Fertile Chip é um chip de micro fluído que simula a seleção espermática que ocorre no organismo feminino, sem a necessidade de centrifugação das demais técnicas e consequentemente com menor formação de radicais livres e menor fragmentação do DNA. De maneira simplificada a amostra do sêmen é colocada numa placa e o espermatozoide vai passando por uma espécie de filtro, selecionando-se assim aqueles espermatozoides com melhor potencial. O preparo da amostra é de fácil realização, com menor tempo de preparo (ao redor de 30 min) e tem custo relativamente baixo. Esta técnica pode ser utilizada no preparo do sêmen para IIU, FIV e ICSI.

Diversos estudos foram publicados na tentativa de avaliar esta nova técnica e comparar com as técnicas já consagradas e o que se observou foi a diminuição das taxas de espermatozoides com fragmentação e em alguns estudos melhora na qualidade embrionária e aumento nas taxas de embriões euplóides, sem entretanto afetar a taxa de gestação.

Ainda não é possível afirmar que esta nova técnica interfira positivamente na taxa de nascidos vivos e estudo mais robustos são necessários, mas já é um grande passo adquirirmos ferramentas novas que possam nos aproximar do nosso grande objetivo!! Talvez não seja algo que deva ser usado em todos os casos e ainda precisamos de estudos para definir qual casal realmente se beneficiaria desta técnica. A medicina está em constante evolução e não é feita de verdades absolutas e sim de verdades transitórias e nosso papel é se manter em constante atualização para poder oferecer o que há de melhor para nossos pacientes.