Se o tratamento de FIV convencional não for suficiente, outras alternativas poderão ajudar a melhorar os resultados.
- Duostim: Protocolo dupla coleta em um único ciclo: O DuoStim, ou Double Stimulation (Dupla Estimulação), consiste num protocolo de estimulação ovariana onde são realizados 2 coletas de óvulos no mesmo ciclo menstrual, aumentando, assim, o número de óvulos coletados. Em um ciclo de FIV normalmente utiliza-se de uma estimulação ovariana para se obter um desenvolvimento folicular múltiplo e assim, conseguir uma quantidade mínima de óvulos que formem pelo menos um embrião de boa qualidade, de preferência blastocisto (embrião com 5 dias de desenvolvimento). Considerando que, mesmo com grande avanço da técnica, nem todos os óvulos são fertilizados e entre os embriões formados, nem todos serão de boa qualidade, recomenda- -se a obtenção de pelo menos 6-8 óvulos maduros. Entretanto, uma parte das mulheres submetidas a um ciclo de FIV, mesmo com altas doses de medicações, recrutam um número pequeno de folículos, apresentando o que chamamos de uma má resposta, ou seja, quando são coletados 3 óvulos ou menos. Uma opção é fazer mais de uma coleta para conseguir acumular um maior número de óvulos. Isso pode ser demorado, pois algumas poderão necessitar de várias coletas. No protocolo DuoStim, após a coleta dos óvulos, não se espera o próximo ciclo, mas já se inicia um novo ciclo de estimulação ovariana, propiciando uma nova coleta de óvulos neste mesmo ciclo. A medicação para estimular os ovários pode ser variável de acordo com cada caso. Inicia-se a estimulação ovariana da forma usual, utiliza-se o bloqueio da ovulação com antagonista do GnRH ou progestágeno e o trigger deve ser feito com agonista do GnRH. Depois de 2 a 5 dias da coleta de óvulos, já se inicia um novo protocolo de estimulação com a mesma medicação. Um estudo utilizando este protocolo observou maior número de óvulos maduros e embriões na segunda coleta e em outro, não houve diferença no número de óvulos, óvulos maduros, embriões ou taxa de embrião euploides (geneticamente normais) comparando as duas coletas. Isso mostra que não é necessário Protocolos ESPECIAIS para mulheres maduras com baixa reserva ovariana esperar o próximo ciclo para estimular novamente os ovários e fazendo este protocolo, pode-se aumentar o número de óvulos obtidos. O DuoStim pode ser útil em pacientes más respondedoras, aumentando o número de óvulos coletados num mesmo ciclo e, assim, aumentando a chance de gravidez.
- Mini-FIV: Ao invés de altas doses hormonais para tentar recrutar um número maior de folículos ovulatórios, opta-se por modelos mais econômicos (protocolo de mínima estimulação ovariana – MEO), em que se obtém um número pequeno de óvulos, mas com as vantagens de não ter os efeitos colaterais de hiperestimulação ovariana e ter um custo financeiro muito menor. Nestes protocolos, costumamos associar medicações via oral como o citrato de clomifeno e o letrozole, que levam ao aumento da produção endógena de gonadotrofinas, ajudando na estimulação ovariana.
- Banco de embriões ou Armazenamento de embriões: A recente introdução do “Banco de Embriões” tem sido indicada em mulheres com baixa reserva, pois, através de repetidas estimulações os embriões são armazenados e depois transferidos em uma única etapa. Uma vez que estas mulheres produzem poucos óvulos em cada estimulação e, portanto formam poucos embriões, além de pela idade avançada terem maior chance de embriões alterados, o número repetido de coletas proporciona na sua soma um número maior de embriões, o que aumenta a chance de se obter embriões “competentes”.
- Ciclos naturais ou Naturais modificados: A FIV pode ser realizada em ciclos naturais sem a estimulação ovariana. O Ciclo natural em FIV envolve a coleta de um único óvulo, produzido naturalmente pelo organismo. Consiste na ideia de que o óvulo escolhido pelo organismo materno para o processo ovulatório é o melhor para ser fecundado e gerar um bebê. É indicado em casos restritos, como mulheres que não respondem aos estímulos ovarianos convencionais ou, quando estimuladas, formam embriões de má qualidade, ou nas que tem o FSH mais alto que o normal, isto é, uma baixa reserva ovariana. Os ciclos naturais talvez teriam a chance menor de produzir embriões com malformações cromossômicas, embora não se tem certeza disso. As mulheres que escolhem o ciclo natural são também aquelas que tem que realizar FIV mas desejam algo próximo ao que a natureza determina. A intenção é capturar aquele óvulo escolhido pelo organismo materno como o melhor naquele mês para ser fecundado. É também útil em pacientes que mesmo com altas doses, só produzem um óvulo.
- Ciclo Natural Modificado: o Ciclo Natural Modificado, da mesma forma que o descrito anteriormente, não utiliza medicação para a estimulação ovariana inicial e, por isso, somente um único óvulo escolhido pelo organismo materno é recrutado. Entretanto, ao final do processo ovulatório, é adicionado o hormônio antagonista do GnRH com o objetivo de impedir uma ovulação prematura e o cancelamento do ciclo. Para essas mulheres, o ciclo natural em FIV é uma oportunidade de gestação que utiliza quantidade mínima de hormônios e por isso é mais aceitável que a FIV-Convencional. As taxas de gravidez podem ser maiores se forem realizadas coletas de óvulos seguidas, acompanhadas de fertilização e vitrificação de embriões. Dessa maneira, as taxas de gestação serão maiores, por haver um número maior de embriões para a transferência.
Uso do LH prévio à estimulação
O uso de LH antes da estimulação ovariana tem princípios semelhantes ao uso de testosterona prévia (Uso de testosterona antes do estímulo ovariano). O LH é um hormônio produzido pela glândula hipófise que age inicialmente nas células da teca produzindo andrógenos (hormônios masculinos), que serão convertidos em estradiol pela granulosa. Frente aos estudos mostrando benefícios com uso da testosterona em más respondedoras, sugeriu-se que uso de LH prévio poderia aumentar a sensibilidade dos folículos ao FSH via aumento de andrógenos. Pensando nisso, um estudo francês realizou um ensaio clínico randomizado com 146 mulheres avaliando o uso de LH antes da estimulação ovariana e demonstrou aumento no número de folículos antrais e de óvulos fertilizados nas pacientes que fizeram uso do LH.
Protocolo LH prévio ao ciclo
O protocolo acima tem 3 fases:
- Uso de anticoncepcional (de baixa dosagem) juntamente com testosterona transdérmica por 10 a 12 dias. Caso a paciente tenha FSH elevado, este fase será mantida até que FSH esteja abaixo de 12 mUI/ml.
- Para-se uso do anticoncepcional e inicia uso de LH (Luveris® ) 150 UI/dia por 4 dias via subcutânea, mantendo uso da testosterona trasndérmica.
- Inicia-se a estimulação ovariana com FSH+LH (Pergoveris® ) ou hMG (Menopur® ou Merional® ). O uso de gonadotrofinas com ação LH associada se deve a estudos que demonstram ter benefício em más respondedoras e pacientes mais velhas.
Acreditamos que este protocolo pode ser útil para algumas mulheres mais velhas com baixa reserva ovariana para se obter uma melhor resposta ovariana, embora sabemos que os resultados ainda são limitados. Fazemos uma ressalva que o objetivo é tentar melhorar a resposta em termos de ter mais óvulos mas acreditamos não ter influência na qualidade dos mesmos.