Peso e Exercícios
A prevenção contra a obesidade passa pela conscientização da importância da atividade física e da alimentação adequada. O estilo de vida sedentário, as refeições com poucos vegetais e frutas, além do excesso de alimentos ricos em gordura e açúcar precipitam o aumento do número pessoas obesas, em todas as faixas etárias, inclusive crianças
É importante uma orientação nutricional e, em alguns casos, é necessário tratamento médico especializado para auxiliar na perda de peso. Um programa de exercícios regulares (pelo menos 30 minutos por dia), adequado a sua capacidade física, é essencial para a perda de peso. Em casos mais difíceis pode ser necessário o uso de medicamentos específicos, como Sibutramina, Orlistat e Rimonabant (um antagonista dos receptores endocanabinoides).
Dicas de alimentação
- Evite ao máximo todas as formas de açúcar.
- Evite ao máximo os carboidratos como o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares.
- Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva.
- Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.
- Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.
- Prefira leite e derivados desnatados ou light.
- Elimine álcool e cigarro.
- Aumente a quantidade de alimentos com fibra.
Outras dicas auxiliares para perder peso
a Procure um profissional qualificado que possa elaborar uma dieta compatível com seu estilo e vida. O grupo “Vigilantes do Peso” pode ser uma alternativa, mas, muitas vezes, um tratamento mais individualizado pode ser mais eficaz.
b Evite fazer compras em supermercados quando estiver com fome .
c Beba água – no mínimo 2 litros por dia. Ela ajuda a acelerar o seu metabolismo, diminui a retenção hídrica e previne a prisão de ventre.
d Fracione sua alimentação diária de 3 em 3 horas. Entre as grandes refeições (café da manhã, almoço e jantar) intercale frutas ou barras de cereal.
e Evite comer carboidratos após as 18 horas e muito menos antes de ir dormir. Somente proteínas, verduras e legumes. As calorias não são gastas durante o sono.
f Coma sempre sentado à mesa, nunca em pé, no quarto ou na sala vendo televisão.
g Coma devagar. Mastigar bastante dá tempo de ter a sensação de saciedade.
h Prefira água no lugar de bebidas “zero”, “diet” ou “light”, pois alguns estudos demonstram que estas bebidas podem estimular o apetite. Tenha sempre com você uma garrafa d’água e beba durante o dia todo; principalmente quanto tiver fome. A distensão do estômago ajuda a diminuir o apetite.
i Não coma enquanto estiver fazendo outras coisas como: dirigindo, vendo TV ou lendo. Concentre-se e preste atenção no que está comendo.
j Faça exercícios – recomenda-se um programa compatível com a sua condição física.
k Evite a alimentação “junkfood” (hambúrguer, pastel, coxinhas, pizza, batata frita).
l Lembre-se: primeiro você faz os seus hábitos, depois eles fazem você.
Tratamento da resistência à insulina
Resistência à insulina/hiperinsulinemia: está presente em 50-70% dos casos de SOP, principalmente se a paciente é obesa. A insulina aumentada leva a aumento da produção de andrógenos e menor conversão de andrógenos a estradiol. Os exames para investigar resistência à insulina são muito importantes para avaliar risco de possíveis complicações futuras, como diabetes mellitus, além de auxiliar na escolha do tratamento. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois, até hoje, não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo de resistência a insulina. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum, com posterior cálculo de HOMAIR, que consiste em:
HOMA-IR: glicemia de jejum (em mmol/l) x insulina jejum (μU/ml) / 22,5 – glicemia em mg/dl x 0,555= mmol/l. Os valores de referência do HOMA-IR variam de acordo com o IMC (Tabela 1).
Além da perda de peso e mudanças de hábito, pacientes que apresentem resistência a insulina, são beneficiadas com o uso de sensibilizadores da insulina, medicamentos que facilitam a passagem de glicose para o interior das células sem que haja necessidade de quantidade grande de insulina. A melhora dos padrões insulinêmicos colaboram com a normalização dos padrões endócrino-reprodutivos, com a consequente regularização dos ciclos menstruais e ovulação. A droga mais utilizada para este fim é a Metformina, que inibe a produção hepática de glicose e, consequentemente, melhora a hiperinsulinemia. A dose diária é de 1.500 a 2.000 mg. Quando utilizada sozinha, não aumenta a secreção de insulina e não causa hipoglicemia. Nas primeiras semanas pode produzir efeitos colaterais desagradáveis, como diarreia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Estudos demonstram que o uso da Metformina aumenta a frequência de ovulação espontânea, ciclos menstruais normais e resposta ovulatória ao tratamento com indutores de ovulação. A diminuição da resistência a insulina auxilia ainda, a longo prazo, na diminuição do hiperandrogenismo, com redução de até 25% na testosterona ativa em pacientes com SOP, em consequência da redução dos níveis plasmáticos de insulina.
Estudos demonstram também que a Metformina em pacientes obesas com resistência à insulina pode diminuir as taxas de aborto de primeiro trimestre.
Outra medicação que pode ser utilizada em pacientes obesas com SOP é o mio-inositol. O inositol é uma substância mediadora de vários processos celulares do metabolismo da glicose e pacientes com SOP podem apresentar deficiência da enzima que produz o inositol no organismo. Sua função seria melhorar a ação da insulina, reduzindo, assim, a resistência à insulina, o hiperandrogenismo e normalizando os ciclos menstruais. Está envolvido ainda em processos de maturação ovular e da regulação da proliferação celular durante o desenvolvimento, tanto pré quanto pós-implantação do embrião. Uma conferência internacional em 2013 (International Consensus Conference on Myo-Inositol and d-chiro-inositol) discutiu os benefícios desta suplementação em pacientes com SOP e as conclsões foram que o Mio inostiol:
- Reduz níveis androgênicos (testosterona e androstenediona)
- Corrige relação FSH/LH (hormonios importates para cocrdenar o crescimento dos folículos e ovulação)
- Restaura ovulação
- Normaliza ciclos menstruais
- Aumenta a taxa de gravidez espontânea
- Diminui a incidência de Diabetes Gestacional
Cirurgia bariátrica
Para casos mais graves, onde a as mudanças alimentares e a prática de atividades físicas são impossíveis de serem implementadas, somente uma intervenção médica cirúrgica mais efetiva consegue resolver.
A Gastroplastia, também chamada de Cirurgia Bariátrica, Cirurgia da Obesidade ou ainda de Cirurgia de redução do estômago, é como o próprio nome diz, uma plástica no estômago (gastro = estômago, plastia = plástica), que tem como o objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado e deve ser considerada; uma vez que pode ajudar os pacientes a perder e manter o peso corporal cerca de 20% e 30% mais baixos e também pode induzir a recuperação da diabetes, melhorar os fatores de risco cardiovascular e trazer uma redução de 30% na mortalidade. Esse tipo de cirurgia está indicado, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com IMC acima de 35 Kg/m², que tenham complicações como apneia do sono, hipertensão arterial, diabetes, aumento de gorduras no sangue, problemas articulares, ou pacientes com IMC maior que 40 Kg/ m², que não tenham obtido sucesso na perda de peso com outros tratamentos.
Existem três tipos básicos de cirurgias bariátricas. As cirurgias que apenas diminuem o tamanho do estômago são chamadas do tipo restritivo (Banda Gástrica Ajustável, Gastroplastia vertical com bandagem ou cirurgia de Mason e a gastroplastia vertical em “sleeve”). A perda de peso se faz pela redução da ingestão de alimentos. Existem, também, as cirurgias mistas, nas quais há a redução do tamanho estomago e também um desvio do trânsito intestinal, havendo desta forma, além da redução da ingestão, diminuição da absorção dos alimentos. As cirurgias mistas podem ser predominantemente restritivas (derivação Gástrica com e sem anel) e predominantemente disabsortivas (derivações bileopancreáticas). Apesar de cada caso precisar ser avaliado individualmente, todos aqueles que irão realizar a cirurgia devem ser submetidos a uma avaliação clínico-laboratorial a qual inclui além da aferição da pressão arterial, dosagens da glicemia, lipídeos e outros exames sanguíneos, avaliação das funções hepática, cardíaca e pulmonar. A endoscopia digestiva e a ecografia abdominal são importantes procedimentos pré-operatórios. A avaliação psicológica também faz parte dos procedimentos pré-operatórios. Pacientes com instabilidade psicológica grave, portador de transtornos alimentares (como, por exemplo, bulimia), devem ser tratados antes da cirurgia.
Na maioria dos casos, com a cirurgia bariátrica, além de perder grande quantidade de peso, o paciente tem os benefícios da melhora, ou mesmo cura, do seu diabetes, controle da pressão arterial, dos lipídeos sanguíneos, dos níveis de ácido úrico, alívio das dores articulares. Do ponto de vista nutricional, os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica deverão ser acompanhados por longo tempo, com objetivo de receberem orientações específicas para elaboração de uma dieta qualitativamente adequada.
No geral, os riscos da operação são relativamente modestas, mas todos os pacientes precisam ao longo da vida follow-up e pode precisar de estar em vitaminas e proteínas suplementos de longo prazo.
Mulheres que realizam cirurgia bariátrica devem aguardar pelo menos 15 a 18 meses antes de engravidar. A grande perda de peso logo após a cirurgia pode prejudicar o crescimento do feto.
Dicas do IPGO para pacientes que serão submetidos a tratamentos de Fertilização e estão acima do peso avaliado pelo IMC
Pacientes com idade inferior a 35 anos e com boa reserva ovariana
E quando não se consegue perder peso ou não podemos esperar a perda de peso?
Há muitos homens e mulheres obesos que, mesmo frente a grandes esforços, ainda sim, não conseguem perder peso. E muitas vezes a ansiedade gerada com a dificuldade de engravidar, acaba dificultando ainda mais essa perda. Nesses casos, podemos iniciar o tratamento mesmo sem a perda de peso.
Há ainda mulheres com idade avançada ou baixa reserva, que podem se prejudicar muito por adiar o tratamento. Nessas mulheres, o prejuízo que o tempo pode causar acaba sendo maior que o possível benefício da perda de peso. Nesses casos, muitas vezes necessitamos iniciar com urgência o tratamento, mesmo sem a perda de peso. Vale lembrar que, apesar de alguns estudos apontarem taxa de sucesso um pouco piores em pacientes obesas, existe uma grande chance de sucesso.
Ao realizar tratamento de reprodução assistida em mulheres obesas, devemos ter alguns cuidados especiais para minimizar riscos e maximizar os resultados. Entre as medidas, está o uso de metformina, principalmente se resistência a insulina. Uso de mioinositol também pode ser uma boa opção para melhora do controle glicêmico e diminuição do risco de diabetes gestacional.
Em relação à estimulação ovariana, pacientes obesas podem ter uma pior biodisponibilidade das medicações subcutâneas utilizadas para estimular os ovários. Assim, costumamos utilizar doses maiores de medicação. Outra opção, em alguns casos, é utilizar a via intramuscular.
Em relação ao acompanhamento ultrassonográfico e coleta de óvulos, pacientes obesas podem representar uma dificuldade a mais para o médico que acompanha. Primeiro porque as imagens ficam prejudicadas. Além disso, pacientes com muito gordura abdominal pode apresentar dificuldade de ventilação por diminuição da complacência da caixa torácica. Muitas vezes, durante a sedação, a paciente predomina uma respiração abdominal e os ovários se movimentam muito com a respiração. Aparelhos de ultrassom com melhor resolução podem ajudar no acompanhamento. Além disso, a experiência da equipe que realiza os procedimentos é importante para minimizar os riscos de acidentes. Com os devidos cuidado, a chance de complicação é muito pequena.
Uma vez conseguindo a gravidez, como dissemos, há um risco maior de desenvolver hipertensão e diabetes e, por isso, deve ter um controle clínico rigoroso durante o pré-natal.
A obesidade é uma epidemia no Brasil e no mundo. O IPGO atende um grande número de pacientes obesas. Lógico que sempre indicamos a perda de peso se possível pois é inegável os benefícios desta perda para a saúde das pessoas. Entretanto, nem sempre isso é possível e o IPGO realiza esses tratamentos em um grande núemro de pacientes acima do peso. Obesas são um grupo de paciente que exigem uma atenção especial e devem ser atendidas por quem tem experiência, mas, com os devidos cuidados, apresentam boas taxas de sucesso com risco de complicações baixo.
Pacientes que não podem adiar o tratamento de reprodução assistida (idade superior avançada, reserva ovariana diminuída, etc…)
Este texto foi extraído do e-book “Obesidade e fertilidade”.
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