Saúde da Mulher – Novidades
Congresso de Barcelona – Espanha
“BCGIP – World Congresso on Buiding Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology
3 a 6 de maio de 2012
Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi – IPGO
Neste mês de maio o IPGO esteve presente no BCGIP (World Congresso on Buiding Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology), na Espanha, representado pelo Dr. Rogério B. F. Leão, um dos médicos mais importantes da equipe IPGO. Com esta participação agregamos novidades que poderão colaborar ainda mais para a saúde de casais, principalmente aqueles que têm dificuldade em engravidar e querem saber o que há de melhor na medicina reprodutiva. Ao final deste relatório constam também novidades de obstetrícia.
Relatório do Dr. Rogério B. F. Leão para o IPGO
De 3 a 6 de maio de 2012, realizou-se em Barcelona (Espanha) o “BCGIP – World Congress on BUIDING CONSENSUS IN GYNECOLOGY, INFERTILITY AND PERINATOLOGY”, um congresso mundial com o objetivo de se discutir as novidades no campo da ginecologia, infertilidade e perinatologia. Eu, Dr. Rogério Leão, estive lá representando o IPGO, para trazermos o que há de mais novo principalmente no campo da reprodução humana.
Percebemos que nosso serviço realmente não está atrás dos grandes centros de reprodução do mundo e nossas condutas estão totalmente de acordo com tudo o que foi apresentado. O congresso mais solidificou práticas que já vem sendo realizadas.
Nos últimos anos houve muito avanço nas técnicas de reprodução assistida, mas a taxa de sucesso ainda está entre 30 a 50%, por ciclo, ou seja, ainda há uma alta taxa de falha. Estima-se que 50 a 75% das perdas se devam a falha na implantação, portanto muito esforço vem sendo feito para se tentar melhorá-la.
Sabemos que a implantação depende da interação embrião-endométrio, podendo ser afetada por fatores ligados à qualidade do embrião e receptividade do endométrio. Assim, visando uma melhor taxa de sucesso nos tratamentos de reprodução assistida, muitos estudos vem sendo realizado para tentar melhorar a qualidade do endométrio, assim como a melhor seleção dos embriões. Nesse sentido, neste congresso foi apresentado o que há de mais novo, algumas descobertas ainda sem aplicabilidade prática, mas se mostrando promissoras, outras comprovadamente eficazes.
As principais novidades
AVALIAÇÃO DO EMBRIÃO SAUDÁVEL
-CGH (https://ipgo.com.br/nova-tecnica-de-pgd-cgh/)
Em relação à seleção dos embriões, o diagnóstico genético pré-implantacional (PGD), que já vem sendo feito, tem mostrado excelentes resultados. Estima-se em média que 60% dos embriões tem alterações cromossômicas (são aneuplóides) e a avaliação pela aparência ao microscópico (morfologia) é incapaz de predizer estas alterações, tanto que, avaliando-se somente os blastocistos de baixo grau, ou seja, de pior qualidade, encontramos a mesma taxa de aneuploidia, em torno 50%. Ou seja, um embrião com morfologia e fragmentação adequada, não necessariamente é geneticamente normal e vice-versa.
Essa taxa de embriões geneticamente alterados aumenta com a idade, contribuindo para o insucesso do tratamento em idade avançadas.
| idade | %aneuploidia |
| <35 | 54 |
| 35-37 | 67 |
| 38-40 | 75 |
| 41-42 | 82 |
*aneuploidia = alteração cromossômica
Pela tabela vemos que pacientes acima de 40 anos tem até 80% dos embriões aneuploides e portanto, incapazes de implantar, contribuindo para as baixas taxas de sucesso em idades avançadas.
Antigamente utilizava-se para o teste genético do embrião uma técnica chamada FISH. Nos últimos tempos vem sendo utilizado outra técnica, o PGD de 24 cromossomos, que detecta 50% mais alterações que o FISH, e, portanto, hoje a tendência é dar preferência pra ele. Existem duas técnicas com resultados similares: o CGHarray (Comparative Genomic Hybridization) e o SNP (Single Nucleotide Polymorphism).
As vantagens desse exame são:
– analisa todos os cromossomos
– sai em 12 a 24 horas (média de 16 horas)
– altamente validado
– pode ser feito no terceiro (D3) ou quinto dia (D5) do desenvolvimento embrionário e o embrião transferido a fresco no dia seguinte.
Ainda faz-se muita biópsia no terceiro dia, mas já foi comprovado que isso causa dano ao embrião e leva a menor taxa de implantação, embora isso é muito operador dependente. Estudo de Treff et al, em 2011, avaliou embriões biopsiados e transferidos no terceiro e quinto dia (independente do resultado da biópsia). Os de quinto dia tiveram mesma taxa de implantação com ou sem biópsia (52 e 54%, respectivamente), enquanto nos de terceiro dia, a biópsia reduziu a taxa de implantação de 53 para 31%.
Devido a isso, vem se abandonando a biópsia de D3 e enquanto os EUA defendem a biópsia de blastocisto (embrião de D5), os europeus defendem a biópsia de corpúsculo polar.
Em relação a biópsia de blastocisto, eles defendem que tem as seguintes vantagens:
– tem amostra maior de DNA
– menos risco de mosaicismo
-menor risco de aborto
– menos dano ao embrião
– 97% de acurácia
Quanto a melhor forma de fazer, dados apresentados mostram que biopsiar o embrião no quinto dia e transferir no sexto é a melhor abordagem, como pode ser visto na tabela abaixo:
| Biopsia | Transferência | Taxa de implantação (%) |
| D3 | D5 | 42 |
| D5 | D5 (congelado) | 51 |
| D5 | D6 | 78 |
Com o teste genético do embrião, mostrou-se que se elimina o fator idade em relação a taxa de gravidez por transferência, não por ciclo. Entretanto, nas pacientes de maior idade, o problema é se tem pouco embrião, o que é frequente. Fazer a biópsia diminuirá risco de aborto e aumentará a chance de implantar caso haja transferência, mas considerando que há pouco embrião e uma grande parte deles é geneticamente alterado, há grande chance de não haver a transferência. (Saiba mais em https://ipgo.com.br/diagnostico-pre-implantacional-pgd-dpi/ )
–Biópsia de corpúsculo polar (avaliação cromossômica dos óvulos antes de serem fertilizados): diferente dos americanos, alguns centros europeus defendem uma outra abordagem em opção à biópsia embrionária, que é a biópsia do corpúsculo polar.
Para a célula germinativa feminina formar o óvulo, ela se divide 2 vezes, num processo chamado meiose. Quando se divide a primeira vez, forma uma célula chamada ovócito secundário (que se dividirá de novo) e uma célula pequena chamado corpúsculo polar. O ovócito secundário se divide de novo formando um óvulo e outro corpúsculo polar, o que só ocorre após a fertilização.
Estudos mostraram que a maioria das aneuploidias do embrião vem devido a erro na divisão do oócito, principalmente na primeira divisão. Assim, biopsiar este corpúsculo polar pode-se predizer grande parte das aneuploidias do embrião. Esse método tem a grande vantagem de não biopsiar o embrião, o que pode ferir os princípios religiosos de algumas pessoas e inclusive leis de alguns países que a proíbem. Além disso, com isso diminui-se os óvulos que serão fertilizados, formando menos embriões excedentes.
A grande desvantagem é que detecta somente 70% das aneuploidias. E alterações na primeira meiose podem ser “corrigidas” na segunda divisão e assim, podemos desprezar oócitos normais. Devido a isso muitos defendem que o correto seria então biopsiar o primeiro e o segundo corpúsculo polar, o que leva a uma acurácia de 94%, semelhante ao CGH. Entretanto isso, encarece o preço pois são necessárias 2 biópsias. Além disso, a segunda biópsia ocorre após a fertilização, ou seja, selecionará embriões já formados, não tendo mais a vantagem de ser algo “Pré-concepção”.
Assim, a conduta mais aceita hoje é o CGH com biópsia de blastocisto (quinto dia) e transferência no sexto dia. Esta conduta já vem sendo adotada pelo IPGO e os estudos recentes confirmam que estamos no caminho certo.
Endométrio (mais detalhes em https://ipgo.com.br/por-que-a-fertilizacao-in-vitro-pode-falhar/)
Estima-se que pelo menos 15% das falhas de implantação se devem a problemas do endométrio. Considera-se que a janela de implantação, ou seja, o período onde o endométrio está receptivo à implantação ocorre 7 dias após o pico do hormônio LH (num ciclo natural) ou do hCG ( num ciclo estimulado). Entretanto, um estudo recente realizado na Espanha, mostrou que isso não é igual para todas as pacientes. Foi realizada uma biópsia no 7º dia após o hCG ou 5º dia de progesterona (nos ciclos de transferência de embriões congelados) e feito um exame chamado ENDOMETRIAL RECEPTY ARRAY, que consiste numa avaliação do perfil gênico do endométrio, ou seja, os genes que estavam ativados. Se mostrava um padrão receptivo, procedia-se a transferência no dia usual. Se não, repetiram a biópsia 2 dias após e viram que então os endométrios estavam receptivos. Com isso, concluíram que em algumas mulheres vale a pena aguardar 2 dias a mais para se transferir os embriões. Os resultados são ainda preliminares, mas isso pode ser uma alternativa a falhas de implantação sem uma causa estabelecida.
Em relação ao endométrio, buscando uma melhor implantação, outros estudos foram mostrados avaliando diferentes marcadores no líquido endometrial, mas nenhum ainda com real aplicabilidade prática.
Outra medida apresentada, que já vem sendo feita no IPGO, e, em casos de endométrio não receptivo, é a realização de uma biópsia endometrial. Essa “injúria” no endométrio parece estimular o crescimento endometrial e liberar fatores de crescimento importantes para receptividade endometrial. Algumas perguntas foram levantadas e ainda estão sem resposta: a biópsia deve ser feita de rotina para todas pacientes? em todo novo ciclo de transferência deve ser repetida? Deve-se fazer no ciclo prévio ou no mesmo ciclo da transferência?
Sabe-se também que a receptividade do endométrio está relacionada com a espessura. Endométrio abaixo de 7 mm tem taxas muito inferiores de implantação. Um grande desafio é como resolver o problema do endométrio fino, mesmo com o estimulo endometrial. Foi apresentado um estudo realizado por Gleicher et al, onde foi injetado no endométrio uma medicação chamada G-CSF (fator de crescimento de colônia de granulócito), que normalmente é usado para aumentar o número de glóbulos brancos em pacientes que fazem quimioterapia. Neste estudo, foi injetado 1 ampola da medicação dentro do útero no dia do hCG quando o endométrio tinha abaixo de 7 mm. Se no dia da coleta dos óvulos, o endométrio ainda estivesse fino, repetia-se a injeção. Os resultados ainda são preliminares mas os pesquisadores em questão defendem que com isso tem aumentado a espessura e taxas de implantação. Essa medida já vem sendo oferecida pelo IPGO em casos onde nenhum outra medida já estabelecida tem resultado, mas ainda é prematuro afirmar que realmente traz benefícios.
(https://ipgo.com.br/novos-tratamentos-melhoram-a-fertilidade-da-mulher-2/)
Foram apresentados ainda estudos com células-tronco para recuperar endométrio em casos de lesões por curetagens prévias (síndrome de Asherman) ou endométrio arresponsivo, mas ainda nada que seja efetivo na prática. No futuro pode ser uma opção.
Investigação Masculina (https://ipgo.com.br/fertilidade-do-homem/) e (http://www.fertilidadedohomem.com.br/)
A investigação básica do homem consiste no exame de espermograma. Vêm se tentando encontrar meios de selecionar os melhores espermatozóides para melhorar a taxa de sucesso da FIV. Sabe-se que algumas situações estão relacionadas com menor taxa de sucesso e mereceriam uma melhor investigação do sêmen. Entre eles estão:
– morfologia de Krueger menor que 4%
– história prévia de embrião de má qualidade
– falhas recorrentes de implantação
– aborto recorrente
– idade acima de 45 anos
– fumantes
– exposição a agentes tóxicos, radio ou quimioterapia
Um dos testes recentemente difundidos e que já vem sendo feito pelo IPGO é avaliação da fragmentação do DNA – veja mais em: https://ipgo.com.br/super-icsi-ou-icsi-de-alta-magnificacao-uma-nova-tecnica-que-ajuda-a-aumentar-as-chances-de-gravidez/
A alteração está relacionada com menor taxa de fertilização, implantação, desenvolvimento embrionário, abortos e alterações genéticas no feto.
Nesses casos, pode-se tratar os espermatozóides com uma técnica chamada “coluna de anexina V”, que estudos recentes vem mostrando que iguala as taxas de gravidez e implantação a pacientes com fragmentação normal. Esta técnica ainda não está disponível no Brasil e ainda os estudos não são conclusivos, mas parece promissora.
Outra opção nestes casos é uma técnica chamada PICSI, que avalia a ligação do espermatozóide ao ácido hialurônico, o que selecionaria espermatozóides com maior capacidade de fertilização. Essa técnica já vem sendo feita em nosso serviço, mas os resultados também ainda não são conclusivos.
OBSTETRÍCIA (Prevenção do Parto Prematuro)
Uma das grandes preocupações da obstetrícia é reduzir os riscos de prematuridade, que está associada a muitas complicações neonatais. Estudos apresentados neste congresso mostraram que uma medida que pode prevenir muitos casos de parto prematuro é a medida do colo durante o Pré-Natal. Algumas gestantes, com o avançar da gestação, apresentam uma redução importante no colo uterino. Nessa situação, foi demonstrado que a suplementação de progesterona via vaginal pode reduzir muito a prematuridade e morbi-mortalidade perinatal. No IPGO essa conduta já é rotina. (www.gravidafeliz.com.br)
Para as pacientes de risco de parto prematuro, estudos recentes mostraram também que o uso de pessários cervicais podem reduzir esse risco. Os pessários são como “anéis” que são colocados pela vagina e, em mulheres com colo curto (<25mm), reduziram a prematuridade de 27% para 6%.
Os estudos ainda são preliminares, mas poderá ser em breve uma opção em casos de colo curto.