É importante avaliar cuidadosamente os benefícios e os riscos da cirurgia que se propõe a ser feita. Antes de oferecer qualquer procedimento a um paciente é essencial uma avaliação rigorosa da sua história reprodutiva, um estudo completo da infertilidade, abortos recorrentes, exames laboratoriais, reserva ovariana, investigações como ultrassonografia, ressonância, histeroscopia ou histerossalpingografia. Isso vai ajudar a determinar o tamanho, o número e a localização dos miomas para que se possa chegar à melhor opção de “operar ou não operar” e, no caso da intervenção indicada, qual a melhor via cirúrgica e a melhor técnica. As mulheres devem estar plenamente informadas sobre as várias opções de tratamento e os riscos da intervenção escolhida.
Miomas submucosos
Os miomas submucosos estão localizados dentro da cavidade uterina. São os mais sintomáticos, causando aumento de fluxo e irregularidade menstrual, mesmo com volumes pequenos.
O mioma submucoso é, entre os miomas, o principal causador de abortos e infertilidade e devem ser retirados, principalmente aquelas pacientes que serão submetidas a um tratamento de fertilização in vitro (FIV). Talvez possa existir algum debate quanto a um tamanho mínimo permitido sem a necessidade de cirurgia. No nosso entender, qualquer tamanho de mioma submucoso, deve ser removido. Se for uma causa isolada de infertilidade, sua retirada pode levar à gestação espontânea. Nos casos de FIV, se o mioma for submucoso, a miomectomia prévia à transferência dos embriões é benéfica, melhorando as taxas de gravidez e diminuindo taxas de aborto.
Miomas Subserosos
Os miomas subserosos estão localizados na região externa do útero e são considerados assim quando >50% está do lado externo do útero. Podem ser ainda sésseis ou pediculados (quando estão ligados ao útero externamente por um simples ”talo”). São geralmente assintomáticos, mas podem causar dor, desconforto abdominal e sintomas de compressão de outros órgãos, dependendo do tamanho. Normalmente não causam alteração de fluxo menstrual. Se sintomáticas, a cirurgia pode ser uma boa opção.
Miomas subserosos, principalmente os pediculados não trazem prejuízo à gestação e, em geral, não têm indicação de cirurgia no contexto da infertilidade. Não existem estudos que avaliem a gravidez espontânea na presença isolada de miomas subserosos, nem do impacto da cirurgia destes. Não ha evidência que influenciem a gravidez espontânea, exceto em situações de dimensões muito aumentadas, com distorção anatômica significativa.
Miomas Intramurais
Os miomas intramurais estão localizados na espessura da musculatura do útero e <50% do seu volume está externo da serosa. Se pequenos, são geralmente assintomáticos, mas podem causar dor e hemorragia dependendo do tamanho, número e da posição dentro do útero. O grau de interferência destes miomas na fertilidade continua a ser controverso, principalmente na ausência de sintomas; no entanto, a sua associação a complicações obstétricas tem sido constante.
Miomas intramurais são os que oferecem mais divergência nas indicações cirúrgicas. No contexto puramente da infertilidade, a miomectomia é controversa, embora estudos mostrem que pacientes inférteis portadoras de miomas apresentam maior taxa de gravidez após a cirurgia. Entretanto, é importante saber que a cirurgia pode levar a complicações prejudiciais à fertilidade. Uma delas é o risco de evoluir para uma histerectomia no intraoperatório, impossibilitando uma futura gestação a não ser por útero de substituição, método que tem várias limitações no Brasil. Outra complicação menos grave, mas muito frequente, são as aderências, principalmente quando os miomas forem de localização posterior, que leva maior diminuição da fertilidade. A cirurgia pode causar também o enfraquecimento da parede uterina, com risco de ruptura durante o parto e, mais raramente, durante a gestação. Assim, deve-se sempre ponderar se a intervenção é válida.
QUAIS MIOMAS TRATAR NA INFERTILIDADE
Em geral, miomas que distorcem a cavidade devem ser retirados em pacientes inférteis ou com abortos. Outros autores defendem que, dependendo do tamanho também devem ser retirados independente de distorcer a cavidade. Ramzy e Cols, concluíram que miomas com dimensões inferior a 7 cm e não invadindo a cavidade endometrial não aumentam a taxa de abortos e aqueles maiores de 7 cm ou que estejam invadindo ou deformando a cavidade endometrial normalmente tem indicação de ressecção cirúrgica (miomectomia) de preferência por vídeolaparoscopia. Entretanto não existem evidências que comprovem a real necessidade da intervenção cirúrgica, nestes casos mas, na nossa experiência, a indicação cirúrgica é sensata quando miomas intramurais são maiores que 5 cm.
Quando há múltiplos miomas, a intervenção cirúrgica aumenta o risco de perda uterina e, portanto, deve ser bem pensada. Neste caso, em pacientes que serão submetidas a FIV, uso de análogo do GnRH ou acetato de ulipristal de 3 a 6 meses antes da transferência embrionária é uma boa opção. Com isso, pode haver diminuição dos miomas e aumentar a chance de gravidez, evitando os riscos da cirurgia.
Este texto foi extraído do e-book “Miomas Uterinos e a Infertilidade”.
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