Dr Arnaldo Schizzi Cambiaghi
A Medicina Reprodutiva tem feito avanços tecnológicos incríveis, ajudando muitos casais que até há pouco tempo não conseguiriam concretizar o sonho de ter filhos. Há 27 anos nasceu na Inglaterra Louise Brown, a primeira criança proveniente de uma Fertilização in Vitro – Bebe de Proveta sob os cuidados dos Estudiosos Patrick Stroptoe e Robert Edwards, Desde então, as técnicas de fertilização assistida têm avançado com rapidez, beneficiando cada vez mais homens e mulheres com dificuldade para engravidar. Entretanto, até hoje existem alguns preconceitos em relação a estes tratamentos que, freqüentemente, passam por discussões de cunho filosófico, ético e religioso que muitas vezes procuram travar a evolução cientifica natural de medicina.
O Congelamento de Óvulos é um dos mais recentes avanços de Medicina Reprodutiva e como todos os outros que vieram anteriormente, está passando por um período de questionamento, próprio das novas técnicas.
Todos os procedimentos novos passam por um período de controvérsias até que, possa ser realizado e testado por numero cada vez maior de profissionais. Com a experiência, dependendo dos resultados obtidos ao longo dos anos, a nova técnica deixará de ser experimental havendo então um consenso e a conseqüente aprovação ou reprovação pela comunidade científica. Enquanto este período “cinzento” não passa, as discussões serão acirradas.
O primeiro caso de gravidez com óvulo congelado ocorreu em 1986. Durante todos esses anos passados e até há pouco tempo os resultados eram muitos precários com uma taxa de gravidez baixa, ao redor de 1%. A justificativa para estes resultados desanimadores estava na técnica de congelamento inadequada para os óvulos. O óvulo é uma célula mais sensível que as demais e, carrega dentro de si uma quantidade maior de água quando comparada às outras.
Quando se usava a técnica de congelamento habitual, a mesma que era utilizada para o congelamento de embriões, formava-se no interior do óvulo uma grande quantidade de cristais de gelo, os quais danificavam a estrutura da célula e causavam alterações cromossômicas que impediam ou dificultavam a fertilização da maioria dos óvulos, a divisão celular e a implantação dos embriões.
Esta rotina de insucessos foi quebrada há pouco tempo após as pesquisas da ginecologista italiana Eleonora Porcu da Policlínica da Santa Ursula de Bolonha na Itália
No passado, quando o congelamento de embriões foi proibido na Itália, a Medicina Reprodutiva foi obrigada a procurar soluções para aproveitar os óvulos excedentes provenientes dos ciclos de fertilização in vitro. A saída foi aprimorar a técnica de congelamento de óvulos. Após várias pesquisas a Dra Porcu e seus assistentes aperfeiçoaram a técnica pela adição da substância 1 2 propaneoliol que desidrata a célula antes do inicio do congelamento, impedindo a formação de cristais de gelo. Conseqüentemente os danos celulares foram minimizadas e as taxas de gravidez já alcançaram 20%. Todas as crianças nascidas até hoje, são cromossomicamente normais e saudáveis (1).
Outros autores tem demonstrado uma ótima melhora da taxa de gravidez com óvulos congelados.
Boldt e Col (2) descreveram 2 séries de congelamentos de óvulos comparando meios que desidratavam previamente os óvulos com os que não o faziam. Comprovou que esta desidratação proporcionava uma taxa de gravidez de 25%. Winslow e Col (3) relataram o nascimento de 16 bebes saudáveis provenientes de 324 óvulos congelados de 33 pacientes. Não houve aumento na incidência de anomalias cromossômicas em nenhum dos trabalhos científicos até hoje apresentados com óvulos congelados. Outra técnica para o congelamento de óvulos é a vitrificação, desenvolvida pelo Prof. Dr. Gary Smith da Universidade de Michigan nos Estados Unidos. Esta técnica tem demonstrado sobrevivência dos óvulos de até 98%.
O congelamento de óvulos, junto com a ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide), está entre os avanços mais importantes da Medicina Reprodutiva dos últimos anos. A ICSI, introduzida em 1992, permitiu que homens com quantidade mínima de espermatozoides pudessem ter seus filhos, o que era impossível até então. A primeira gravidez com oócito congelado ocorreu em 1986 e, desde então, houve grande progresso desta técnica. No início as taxas de gravidez eram baixas, ao redor de 1%. A justificativa para estes resultados desanimadores estava na técnica de congelamento inadequada para os óvulos. O oócito é uma célula mais sensível que as demais, e carrega dentro de si uma quantidade maior de água quando comparada às outras. Quando se usava a técnica de congelamento habitual, a mesma que era utilizada para o congelamento de embriões, formava-se no interior do óvulo uma grande quantidade de cristais de gelo, os quais danificavam a estrutura da célula e causavam alterações cromossômicas que impediam ou dificultavam a fertilização da maioria dos óvulos, a divisão celular e a implantação dos embriões. Essa rotina de insucessos foi quebrada após as pesquisas da ginecologista italiana Eleonora Porcu, da Policlínica de Santa Úrsula de Bolonha, na Itália e da introdução da técnica de vitrificação.
O congelamento de óvulos tem maior chance de sucesso quando realizado com óvulos maduros e permite que as mulheres possam preservar sua fertilidade em situações que eram até há pouco tempo impossíveis. Para que possa ser realizada, é necessário que a paciente passe por um processo idêntico ao da fertilização in vitro. Os ovários serão estimulados, os óvulos serão coletados, encaminhados para o laboratório, desidratados e congelados pela vitrificação.
Preservação da Fertilidade
A procriação deve ser um direito de todos e é reconhecido na Declaração Universal dos Direitos Humanos (Resolução de III Sessão Ordinária da Assembléia Geral das Nações Unidas aprovada em Paris em 10 de Dezembro de 1978). Nesta declaração destaca-se que, além da igualdade e da dignidade, o ser humano tem direito de fundar uma família (Declaração de Direitos do Homem, artigo III,VII e XVI).
Homens e mulheres podem passar por problemas na vida que afetam sua saúde reprodutiva e que, muitas vezes, os impedem de usufruir destes direitos. Cabe a ciência tentar proporcionar a estas pessoas aquilo que o destino pode estar impedindo.
Sabe-se que a menina nasce com 2 milhões de óvulos imaturos e que na menarca terá 400 mil. Durante a vida reprodutiva da mulher, todo mês, aproximadamente 1000 óvulos são recrutados, mas apenas um terá seu amadurecimento completo, assim 999 serão perdidos a cada mês. Portanto a cada ano são perdidos 12mil óvulos. A somatória dos anos vividos mostra que após 30 anos restam pouquíssimos óvulos capazes de serem fertilizados. É o fim da “Reserva Ovariana”, o fim da fertilidade e do sonho de ter o seu direito de iniciar sua família com os seus próprios óvulos. Hoje, percebemos que com o passar do tempo o ser humano vive mais. Talvez já seja o momento de pensarmos se não deveríamos também aumentar a longevidade reprodutiva de mulheres, já que o homem praticamente não tem limites. Muitos estudos vem sendo feitos com este intuito como as realizados por JONATHAN TILLY da faculdade de Medicina de Boston, que descobriu o gene batizado de BAX, responsável pela atresia dos óvulos em macaco. Se houver semelhança com o ser humano e a possibilidade de sua função ser bloqueada, talvez a falência ovariana possa ser adiada. Outros estudos demonstraram que os ovários podem ter células tronco que, se estimuladas poderiam fabricar óvulos saudáveis durante toda vida da mulher (4) Porém, estes trabalhos são promessas para o futuro. O congelamento de óvulos já é o presente mesmo se considerarmos as sua limitações.
O CONGELAMENTO DE ÓVULOS E SUAS INDICAÇÕES
O congelamento de óvulos é uma alternativa para a preservação da fertilidade feminina e deve ser indicado em casos específicos. No passado foi considerada, por alguns, uma opção em fase experimental, como a própria Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) declarou em Setembro de 2004 (5), os resultados positivos vem demonstrando que, em breve, este conceito será modificado.
O congelamento de óvulos tem maior chance de sucesso quando realizado com óvulos maduros, portanto, é necessário que a paciente passe por um processo idêntico ao da Fertilização in Vitro. Os ovários serão estimulados com drogas indutoras da ovulação, o crescimento dos folículos ovulatórios será acompanhado pelo ultrassom e, posteriormente os óvulos serão coletados sob sedação profunda. Em seguida são encaminhados para o laboratório de reprodução humana, desidratados e congelados pela vitrificação.
As indicações para o congelamento de óvulos são:
1) Mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos.
Pacientes que desejam a maternidade e passarão por tratamentos agressivos para esta patologia com quimioterapia e/ou radioterapia poderão, antes do tratamento, ter os seus óvulos congelados. É fundamental nestes casos que se observe a inexistência do agravamento da doença pelos hormônios indutores da ovulação. Muitas vezes, opta-se pela retirada de pelos menos um dos ovários que será fragmentado e congelado. Quando a paciente estiver curada da doença estes fragmentos poderão se re-implantados em lugares diferentes como sob a pele no braço, no abdômen, ou em junto ao ovário remanescente. Já existem casos publicados de gravidez utilizando-se esta técnica. Quando comparamos a eficácia do congelamento de óvulos com a de ovário, devemos ponderar as vantagens e desvantagens de cada técnica. Se a primeira exige aplicação de hormônios em altas doses, a segunda necessita de internação, anestesia geral e uma intervenção minimamente invasiva (Videolaparoscopia) Os riscos e benefícios de cada uma devem ser avaliados.
2) Mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva de sua fertilidade.
Esta é uma realidade cada vez mais comum. A cada dia as mulheres casam e tem filhos mais tarde, Já não é novidade que cada vez mais, as mulheres buscam o seu espaço profissional, priorizam e investem na sua carreira, adiando a concretização de sua vida afetiva e o planejamento de ter filhos. Todas elas tem consciência, pelos meios de comunicação, que após os 35 anos a sua capacidade reprodutiva diminui e por isto muitas delas se afligem frente a esta realidade. O congelamento de óvulos é uma saída que pode minimizar esta angustia, pois nem sempre o parceiro ideal para ser o pai de seus filhos surge no momento que desejam. Pode demorar anos que contribuirão para o envelhecimento dos seus óvulos e dificuldades em engravidar.
Caso num futuro ainda próximo esta mulher encontre “a sua alma gêmea ” ela poderá tentar a gravidez naturalmente podendo descartar os óvulos que foram anteriormente congelados após a constituição da sua familia.
Se o “príncipe encantado” demorar muitos anos para aparecer, quando estiver próxima a menopausa, os óvulos congelados no passado poderão ser fertilizados e darão uma chance maior de gestação e menor índice de abortamento e má-formação, se comparados com um tratamento feito em idade mais avançada.
3) Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce
Estas mulheres poderão congelar seus óvulos preventivamente. Na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, elas poderão utilizar os óvulos que foram congelados anteriormente. Caso contrário se os ovários estiverem funcionando plenamente poderão tentar engravidar naturalmente.
4) Fertilização in Vitro
Algumas vezes, pode haver o excesso de óvulos que, provavelmente formarão vários embriões. Como apenas uma parte deles serão transferidos para o útero (máximo de 2 ou 3) os outros deverão ser congelados. Caso ocorra gestação e o casal não queira mais ter filhos haverá problemas éticos, pois embriões são considerados seres vivos e não poderão ser descartados. O congelamento de óvulos resolve este problema, pois óvulos são células, não são seres vivos e podem ser descartados se não forem utilizados. Se não for realizado o congelamento de óvulos, a única alternativa, caso o casal aceite, será a doação de embriões para outro casal ou pesquisa células-tronco.
Conclusão
O congelamento de óvulos é uma alternativa viável e deve ser oferecida às pacientes que estiverem dentro das indicações descritas. A paciente ou o casal devem ter consciência das limitações dos resultados da fertilização e gestação após o descongelamento e caberá a eles a decisão final por esta conduta. Não é o médico que deve decidir se a chance de gravidez é pequena ou grande, pois este conceito de proporção é relativo. A menor chance para determinada pessoa pode significar muito para outros. Dar alguma chance para um paciente significa muito mais do que nenhuma. Ao médico caberá a função de informar as chances de sucesso, orientar e esclarecer as dúvidas referente ao processo. À paciente caberá a decisão de seguir ou não determinado tratamento e ponderar sobre as vantagens do custo financeiro do procedimento.
Negar esta alternativa e responsabilizar-se pelo futuro reprodutivo da paciente é ter pronta a resposta para uma possível pergunta no futuro:
“Doutor, se eu tivesse congelado os meus óvulos naquela época que conversamos, eu não teria alguma chance de ter filhos agora?”
Hoje em dia a chance da gravidez com óvulos congelados já atinge 20% e quem sabe no futuro venha aumentar ainda mais.
Referências:
Porcu E, Fabbri R, Seracchioli R, De Cesare R, Guinchi S, Caracciolo D. Obstetric, perinatal outcome and follow-up of children conceived from
Boldt J, Cline D, McLaughlin D. Human oocyte cryopreservation as an adjunct to IVF-embryo transfer cycles. 2003. Hum. Reprod. 18(6): 1250-55
Winslow KL, Yang D, Blohm PL, Brown SE, Jossim P, Nguyen K. Oocyte cryopreservation/a three year follow up of sixteen births.2001. Fertile. Steril. 76(3) Supplement 1; S120.
Johnson,J., Canning,J., Kaneko,T., Pru,J.K. & Tilly, J. L., Nature 428, 145-150 (2004).
ASRM. Ovarian tissue and oocyte cryopreservation. Practice Committee. 2004. Fertil. Steril. 82(4): 993-998.