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Tratamento da infertilidade apresenta saltos evolutivos

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A infertilidade é definida cientificamente como a alteração do sistema reprodutivo feminino ou masculino que impede o casal de ter filhos após um período de tentativas. Esse espaço de tempo varia de quatro meses até cerca de dois anos, e depende da idade dos parceiros. “Casais jovens, com menos de 35 anos, podem aguardar até cerca de 18 meses. Com o passar da idade e a diminuição da capacidade de engravidar da mulher, diminui o tempo de espera para buscar as causas da falha da gravidez. Quando a mulher tem mais de 40 anos, espera-se seis meses. Após os 42 anos, o tempo é de três ou quatro meses”, afirma o Dr. Arnaldo Cambiaghi, ginecologista obstetra e especialista em reprodução humana do Centro de Reprodução Humana do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia.

No Brasil e no resto do mundo, a prevalência da infertilidade está em torno de 15% para os casais que tentam iniciar uma gestação na idade fértil da mulher, classificada cientificamente como o período entre 20 e 42 anos de idade. No homem, praticamente não há limitação pela faixa etária. A fertilidade cai um pouco depois dos 50, 55 anos, mas em um índice muito discreto.

Nesses 15% de casais, cerca de 40% dos casos são provenientes de disfunções com a mulher, e as causas principais são quatro. “A primeira é a causa anatômica, que, por alguma alteração do sistema reprodutor feminino, impede o encontro do óvulo com o espermatozóide. Ela pode ser caracterizada por obstruções tubárias, malformação uterina e aderências internas”, diz o Dr. Cambiaghi.

De acordo com ele, a segunda possibilidade é uma causa hormonal, em que a ovulação não ocorre adequadamente. Isso pode ser provocado por fatores como deficiência hormonal, ocorrência de ovários policísticos, distúrbio da tireóide e da prolactina.

“A terceira causa é a endometriose, que não apenas dificulta a ovulação, mas também a implantação do embrião. E a quarta corresponde a problemas imunológicos, em que ocorre incompatibilidade por fatores auto-imunes ou por trombofilia”, afirma o Dr. Cambiaghi.

Disfunções no homem são responsáveis por outros 40% dos casos. Nestes, o motivo principal é a varicocele, que representa 60% das ocorrências de infertilidade masculina. Alterações cromossômicas respondem por outros 20%, e infecções por Escherichia coli, Ureaplasma urealyficum e Chlamydia trachomatis, e casos de hidrocele causam os 20% restantes. Estas condições modificam as taxas de motilidade e de morfologia dos espermatozóides, para que a fecundação seja possível.

“A motilidade é dividida em quatro variedades: A e B, que são as com movimento de melhor qualidade, C, em que o movimento dos espermatozóides é pequeno, e D, em que não há movimento. A motilidade normal é definida quando a soma das variedades A e D corresponde a 50%”, diz o Dr. Cambiaghi.

Os 20% restantes do total dos casos de infertilidade (incluindo homens e mulheres) são provenientes de incompatibilidades entre ambos os parceiros. Os motivos mais comuns são situações em que o esperma tem concentrações muito baixas de espermatozóides e em que, ao mesmo tempo, a mulher não tem ovulação adequada.

Segundo o Dr. Cambiaghi, existem grupos de risco para a infertilidade, tanto em homens quanto em mulheres. “Casais que têm o hábito de fumar sempre terão uma queda de fertilidade. Outros fatores são o excesso de peso e um peso muito abaixo do normal. Além disso, o risco também existe em casais em que houve infecções genitais internas, ou em que a parceira apresenta ovário policístico. Finalmente, a idade também é um fator de risco”, diz ele.

Diagnóstico

O primeiro exame para a detecção da infertilidade masculina é o clínico, em que o objetivo é a verificação da existência de varicocele. Em seguida, é realizado o espermograma. Se for registrada alguma alteração, o próximo passo é a determinação da disfunção ocorrida com o espermatozóide.

“No caso de azoospermia, devem ser realizados exames de ultrassom da bolsa escrotal, de dosagens hormonais e biopsias dos testículos. Quando ocorrer diminuição na motilidade, no entanto, apenas o ultra-som é suficiente”, diz o Dr. Cambiaghi. Em casos especiais, no entanto, é necessária a realização de pesquisa genética, para a determinação da possibilidade de transmissão da tendência à infertilidade aos filhos.

Para o diagnóstico da infertilidade feminina, devem ser realizadas a análise de dosagens hormonais, feita durante o ciclo menstrual para a avaliação da qualidade e da época da ovulação; a histerossalpingografia, para o exame das trompas e da cavidade uterina; o ultra-som, para a detecção de endometriose; e uma série de exames para a verificação de possíveis fatores imunológicos.

Nesta última categoria, são necessários, num primeiro momento, testes de anticardiolipina, de anticoagulante lúpico, de fator de núcleo e de anticorpo antitireoidiano. Se, após a determinação de problema imunológico, houver rebeldia ao tratamento, deverão ser realizados testes mais sofisticados, como o exame cross-match, exame antifosfatidilserina e exame antitrombina 3.

De acordo com o Dr. Cambiaghi, em caso de suspeita de infertilidade, o especialista examina o casal simultaneamente. “A mulher é, muitas vezes, a primeira a procurar ajuda profissional. Se o problema, no entanto, for com o homem, não será necessário submeter a mulher à histerossalpingografia, que é um exame muito desagradável.”

Técnicas

Há três tipos básicos de tratamento. O mais simples é o coito programado, em que, através do ultrassom, é determinado o dia mais provável em que a mulher passará por ovulação. A data é então escolhida para que o casal tenha relações sexuais.

O segundo método de tratamento é a inseminação artificial, realizada quando o homem tem concentrações de espermatozóides de cerca de 10 milhões por mL. O acompanhamento da ovulação também é feito, mas a fecundação do óvulo não se dá por uma relação sexual. Ao invés disso, o esperma é coletado, preparado e introduzido dentro do óvulo.

Finalmente, a terceira e mais sofisticada técnica é a fertilização in vitro. Ela é utilizada em casais em que o homem tem concentrações muito baixas de espermatozóides, abaixo de cinco milhões por mL e em que a mulher apresenta obstrução tubária, ou ainda quando houve realização de vasectomia ou laqueadura. Nessa técnica, é realizada a extração de óvulos, que são fertilizados em laboratório, e o embrião resultante é implantado no útero. Uma outra variedade da fertilização in vitro é a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI, sigla em inglês). Ela é feita quando há suspeita de que existe dificuldade na perfuração da membrana do óvulo. Desse modo, os espermatozóides são coletados um a um, e inseridos no interior do óvulo.

“A ICSI foi criada em 1992, e foi o segundo grande salto nas técnicas de fertilização”, afirma o Dr. Cambiaghi. “O primeiro ocorreu em 1978, com o nascimento do primeiro bebê resultante de técnicas de fertilização in vitro. E o avanço mais recente foi o congelamento de óvulos, pois ele favorece a preservação da fertilidade.” A técnica foi criada para mulheres que passavam por tratamento para câncer, o que causava degeneração dos óvulos.

Atualmente, o método também é procurado por aquelas que desejam adiar o projeto de ter filhos em razão de compromissos de trabalho ou que apresentam histórico familiar de menopausa precoce. “A aspiração do óvulo pode acontecer em uma paciente de 35 anos, e ele pode ser fecundado e implantado quando ela estiver com 45 anos, por exemplo”, diz o Dr. Cambiaghi.

Tratamento medicamentoso

As drogas utilizadas para o combate à infertilidade têm o objetivo de estimular a ovulação e a espermatogênese, embora os resultados sejam mais evidentes nas mulheres. São elas o citrato de clomifene e as gonadotrofinas. “O citrato de clomifene é usado para a realização do coito programado. É uma droga de via oral, comparativamente com custo menor”, diz o Dr. Cambiaghi. Os comprimidos existentes são de 50g, e a administração é feita do terceiro ao sétimo dia do ciclo evolutivo, em doses que variam de 50 a 150mg por dia, tanto para o homem quanto para a mulher.

As gonadotrofinas, diferentemente, são administradas por via injetável e utilizadas para a inseminação artificial e a fertilização in vitro. “Existem as apresentações urinárias, feitas a partir da urina da mulher menopausada, e a recombinante, criada por engenharia genética”, afirma o Dr. Cambiaghi. Em ambos os casos, as doses administradas ao casal variam de 50 mil unidades até 300 mil unidades e são determinadas de acordo com fatores como a idade e o peso da mulher. As principais gonadotrofinas são o hormônio folículo-estimulante (FSH), a gonadotrofina menopausal humana (hMG) e a gonadotrofina coriônica humana (hcg).

Em relação a problemas de infertilidade ligados a infecções, a droga mais comumente utilizada é a azitromicina. “Ela é eficaz, e administrada em dose única, de 1g”, diz o Dr. Cambiaghi.

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