Grande parte das gestações evoluem sem intercorrências. No entanto, algumas vezes podem acontecer algumas intercorrências ou variações da normalidade que merecem cuidados especiais. O acompanhamento de perto com o médico e sua equipe visa minimizar os desfechos desfavoráveis tanto materno quanto fetais. É importante frisar que quando uma dessas variações da normalidade ocorrem, as orientações médicas devem ser seguidas à risca. Esse capítulo visa informar sobre algumas das intercorrências mais comuns e orientar precauções necessárias
PLACENTA PRÉVIA
São os casos em que a placenta está inserida na região inferior do útero, perto do orifício do colo uterino. O diagnóstico é mais precisamente realizado após a 28ª. semana de gestação. Isso porque em idade gestacional menor a placenta pode ficar próxima ao colo do útero e não necessariamente significar placenta prévia, visto que com o crescimento uterino, a tendência é a placenta subir. No entanto, mesmo não recebendo o “nome” clássico de placenta prévia, placentas baixas antes de 28 semanas podem causar sangramento vaginal.
O que chama atenção quando há placenta previa é o sangramento vaginal intermitente. Por sorte, esse sangramento é de origem materna e não fetal. A sorte aqui mencionada refere-se ao fato que, pequenas quantidades de sangue fetal perdido já são suficientes para causar uma tragédia, ao passo que no caso materno, a perda sanguínea tem que ser significativamente grande para que ocorra desfechos desfavoráveis.
O sangramento tem característica de ser vermelho brilhante, em pequena quantidade e intermitente. Não gera dor, contração, ou perda da movimentação fetal. É mais comum ocorrer no último trimestre.
O diagnóstico de certeza é realizado por ecografia obstétrica abdominal, a qual poderá ser complementada pela via vaginal, se for necessário. Não há tratamento específico. A depender de cada caso, geralmente repouso e abstinência sexual são suficientes. Há casos em que é necessário internação e coleta de exames laboratoriais.
Quando a gestação chega ao final com a placenta mantendo-se prévia, o parto deverá ser realizado por cesariana.
TOXEMIA (PRÉ-ECLÂMPSIA OU ECLÂMPSIA)
A Toxemia gravídica é uma doença prevalente e é a principal causa de morte materna na América Latina e no Brasil. É caracterizada pela presença de hipertensão arterial sistêmica e perda de proteína na urina após a 20ª semana de gestação, sendo mais comum no terceiro trimestre, podendo ocorrer, inclusive no puerpério. A causa da Toxemia ainda é desconhecida. Uma vez diagnosticado, o acompanhamento pré-natal deverá ser realizado de perto e as orientações médicas seguidas estritamente.
A evolução da Toxemia é imprevisível. Há casos que se mantem leves. Outros que evoluem para complicações clínicas e laboratoriais. As mais comuns são a eclampsia (convulsão) e síndrome HELLP (alterações laboratoriais). O tratamento definitivo é o parto, mas algumas vezes, principalmente em idades gestacionais muito precoces, é possível o controle clínico com medicações e repouso.
O feto pode ser afetado pelos efeitos da hipertensão, principalmente com a diminuição de fluxo sanguíneo placentário. Mais comumente ocorrer diminuição do crescimento fetal e diminuição do líquido amniótico. Nos casos mais graves pode ocorrer morte fetal.
Vale ressaltar novamente a importância de seguir as recomendações médicas, tanto para um desfecho bom para a mãe e para o bebê. Seu médico saberá o melhor momento de interromper a gestação.
O pós-parto também merece acompanhamento até que ocorra melhora dos níveis pressóricos e dos exames laboratoriais. Há mulheres que permanecerão com hipertensão, mesmo posteriormente ao período do puerpério.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)
O Descolamento Prematuro da Placenta, como o próprio nome diz, ocorre quando a placenta se desinsere do útero antes do parto. Como a conexão da placenta com o útero é extremamente importante para nutrição fetal, esta patologia é extremamente grave com risco de morte fetal.
No quadro clássico ocorre sangramento vaginal, hipertonia uterina (útero fica contraído sem momentos de relaxamento) e sofrimento fetal. Porém, há casos de DPP oculto e o diagnóstico só ocorre após morte fetal. O acompanhamento por um médico com experiência é fundamental.
Os fatores de risco associados são: hipertensão materna, uso de drogas, história de DPP em gestação anterior, trombofilias, idade materna, rotura prematura de membranas ovulares, entre outros.
Caso tenha sintomas, como sangramento vaginal, abdômen duro como tábua, procure o serviço de emergência para que as medidas corretas possam ser tomadas. O diagnóstico diferencial entre Placenta Prévia e Descolamento Prematuro de Placenta algumas vezes é difícil e necessita de exames complementares. Por isso, em caso de sangramento vaginal, procure um atendimento de emergência
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
A hipertensão arterial crônica (pressão alta) da mãe previamente à gestação também é uma condição importante. Se você tem hipertensão arterial, o ideal é passar com um médico obstetra antes de engravidar. Exames podem ser realizados e a programação para a gestação ser gradual e em fases. Às vezes, pode incluir troca de medicações.
Recentemente, estudos evidenciaram um melhor desfecho materno quando se introduz AAS e carbonato de cálcio nas gestantes com antecedente de hipertensão crônica. Essa associação de medicações diminui a incidência de pré-eclâmpsia para mulheres com hipertensão crônica. O mesmo efeito não é encontrado em mulheres sem este antecedente.
Mulheres hipertensas, além do aumento de chance de ter pré-eclâmpsia, tem aumento da incidência de restrição de crescimento fetal, oligoâmnio (diminuição do líquido amniótico) e prematuridade.
A hipertensão não é impedimento para parto normal. No entanto, o controle pressórico deverá ser rigoroso
DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional ocorre quando há um aumento dos níveis de glicose no sangue durante a gestação. O tratamento inicial é, geralmente, realizado com dieta para diabetes e exercício físico. Há casos em que é necessário tratamento com insulina.
O diabetes gestacional é uma entidade importante em obstetrícia. Quando o tratamento é realizado adequadamente e o diabetes é bem controlado, geralmente a gestação progride sem intercorrências. No entanto, se não houver um bom controle glicêmico, há maior risco de bebês grandes para idade gestacional, e/ou, que ao nascer podem apresentar dificuldade em respirar, hipoglicemia neonatal, ou até mesmo morte fetal e neonatal. Por isso é muito importante que as gestantes diabéticas sejam acompanhadas de perto por obstetras acostumados com gestações de alto risco. Um fator de risco importante é o antecedente familiar. Mulheres com parentes (principalmente pais e avós) que apresentam diabetes tem maior chance de desenvolver diabetes gestacional.
Quando a mulher já apresenta diabetes antes de engravidar, as complicações são mais frequentes, e, portanto, o controle deve ser mais rigoroso. Novamente, uma consulta para programar a gestação pode ser realizada para diminuir a chance de desfechos desfavoráveis. Caso isso não tenha sido possível, seguir as orientações médicas a risca é fundamental.
O diagnóstico pode ser feito durante a gravidez, através de repetidos exames laboratoriais. Um dos exames indicados é a curva glicêmica gestacional. É um exame no qual a gestante ingere um suco concentrado de açúcar e mede as glicemias em horários pré-determinados.
É importante salientar que mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional tem maior tendência a desenvolver diabetes durante a vida futura, mesmo fora de outras gravidezes. Portanto, o acompanhamento e testes laboratoriais deverão ser realizados também no período pós-parto.
PROBLEMAS IMUNOLÓGICOS DO GRUPO SANGUÍNEO
Um casal cuja mulher tem tipo sanguíneo Rh positivo, geralmente, não exige nenhuma preocupação. Se a mulher for Rh negativo e o homem também, a despreocupação permanece. Todavia, no caso de a mulher ser Rh negativo e o pai da criança Rh positivo, a gestação merece alguns cuidados. Nessa situação, quando as células do sangue do bebê atingem a circulação da mãe, sendo esse feto Rh positivo, o sistema de defesa materno estará sensibilizado, e os anticorpos contra o sangue do bebê serão formados.
Essa passagem de sangue ocorre mais comumente no momento do parto e, eventualmente, num aborto.
Assim, conhecida a incompatibilidade sanguínea, deve-se administrar uma imunoglobulina (popularmente conhecida como vacina) que impeça a formação de anticorpos anti-Rh entre 28 e 34 semanas de gestação e após o parto, caso o recém-nascido seja Rh Positivo. Essa medicação, aplicada após o parto (no máximo até 72 horas), como injeção intramuscular, impede a formação de anticorpos contra o sangue Rh positivo do bebê. A próxima gestação estará segura e livre do problema.
É importante frisar que a incompatibilidade sanguínea leva a alguns problemas nos casos em que a mãe Rh negativo não tomou essa “vacina”- mesmo havendo indicação – ou recebeu alguma transfusão sanguínea com sangue incompatível.
As complicações geralmente surgirão numa próxima gestação, quando na anterior, inadvertidamente, não foram tomados cuidados necessários. O quadro é chamado Eritroblastose Fetal, isto é, haverá a transferência dos anticorpos maternos para a circulação fetal, destruindo as células do sangue do bebê.
Durante a gestação, é feito um controle através de um exame de sangue chamado Coombs Indireto. Com esse exame, pode-se detectar o grau de acometimento do feto. Muitas vezes, o comprometimento do bebê é de tal porte que se faz necessária uma transfusão sanguínea intrauterina ou a interrupção imediata da gravidez (parto), a depender da idade gestacional