QUAL A RELAÇÃO DA TIREOIDE E A FERTILIDADE?

Calcula-se que de 4% a 8,5% da população feminina tenha problemas de tireoide sem sintomas aparentes. Nas pacientes inférteis essa prevalência é ainda maior. As perturbações menstruais, a infertilidade e o aborto espontâneo podem ser o primeiro sinal de que algo está errado. O funcionamento deficiente dessa glândula influencia na fertilidade e no sucesso dos tratamentos de Reprodução Assistida.

A TIREOIDITE CRÔNICA ou de HASHIMOTO é a principal causa do hipotireoidismo e a manifestação autoimune mais comum, afetando entre 5-20% das mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se pela presença dos Anticorpos Antitireoperoxidase (Anti-TPO) e/ou o Anticorpo Antitireoglobulina (Anti-TG), com ou sem disfunção tireoidiana. Há uma forte correlação entre autoimunidade da tireoide e outras causas de infertilidade, como endometriose, síndrome dos ovários policísticos e falência ovariana precoce.

ANTES DA GESTAÇÃO

Hipotireoidismo Clínico definido por valores de T4 livre (T4L) abaixo do normal e TSH elevado. Os sintomas podem ser constipação, aumento do fluxo menstrual, ganho de peso, diminuição do apetite, letargia, depressão, problemas cognitivos, fadiga, pele seca, intolerância ao frio ou dores musculares. O hipotireoidismo subclínico define-se por T4L e TSH elevado (>5 mUI/L). A maioria é assintomática ou tem sintomas sutis, como infertilidade, abortos repetidos ou simplesmente dificuldade em perder peso.

TIROIDE DA GESTAÇÃO

Na gravidez a tireoide precisa produzir 50% a mais de hormônio, já que o bebê depende do hormônio materno até o termo. A disfunção tireoidiana não tratada na gestação pode acarretar sequelas ao feto e intercorrências durante a gestação. Não há consenso em relação ao rastreamento universal de disfunções da tireoide para gestantes de baixo risco. Já as pacientes que apresentam fatores de risco como idade superior a 30 anos, história familiar de hipotireoidismo, doenças autoimunes, uso de Amiodarona ou Lítio, submeteram-se a radiação cervical, estão sintomáticas, apresentam aborto de repetição ou vão se submeter a técnicas de reprodução assistida, o rastreio deve ser obrigatório e universal.

Na gestação o TSH é considerado normal quando abaixo de 2,5 um/L. Se o TSH está entre 2,5 e 4,0 com anticorpos negativos a paciente deve ser seguida sem tratamento. Se os anticorpos forem positivos iniciar tratamento com Levotiroxina (LT4). Caso o TSH esteja acima de 4,0, independente dos anticorpos o tratamento deve ser introduzido.

TIREOIDE E FERTILIDADE

A presença dos autoanticorpos contra a tireoide por si só pode alterar o ambiente reprodutivo, mesmo que eles se apresentem sem nenhuma disfunção tireoidiana. Além disso existe uma série de alterações na resposta imune das mulheres com anticorpos antitireoidianos como aumento das células T endometriais e nos linfócitos B, aumento no número e atividade das células Natural Killers (NK) do endométrio e um aumento da incidência de anticorpos antifosfolípedes e endometriose.

ESTÍMULAÇÃO OVARIANA

Já se sabe que os valores de TSH e T4L se alteram durante o período de estimulação ovariana. O TSH aumenta com 40% das mulheres eutireoidianas atingindo TSH > 2,5 ao término do estímulo.

Os anticorpos antitireoide já foram encontrados no fluido folicular de pacientes submetidas a FIV e sua presença pode estar ligada a piora na qualidade e no amadurecimento dos oócitos, impactando no sucesso do tratamento. Autoimunidade da tireoide parece não influenciar na taxa de implantação. Porém, aumentam o risco de aborto espontâneo em três a cinco vezes.

TRATAMENTO

As pacientes que desejam engravidar e já são portadoras de hipotireoidismo devem manter níveis de TSH abaixo de 2,5 mUI/L. As portadoras de anticorpos contra tireoide devem manter o TSH neste mesmo nível com ou sem o uso de LT4. Não existe consenso quanto ao tratamento das pacientes com hipotireoidismo subclínico sem anticorpos, sendo o uso de LT4 opcional.

No caso das pacientes que irão se submeter a técnicas de reprodução assistida na presença de anticorpos, independente do TSH e/ou na presença de TSH > 2,5 mUI/L deve ser introduzida a LT4. Além disso, durante ciclo de reprodução assistida os níveis de TSH devem ser monitorados para avaliar necessidade de ajuste de dose de LT4 e/ou o ajuste da dose deve ser feito antes do início do ciclo.

A gestação e a estimulação ovariana provocam um grande impacto na fisiologia da glândula tireoide. As mulheres inférteis devem ser rastreadas para disfunções tireoidianas, especialmente as com endometriose e SOP. Quando a disfunção é detectada, o tratamento com Levotiroxina é capaz de devolver a fertilidade, reduzindo a necessidade da FIV.

As mulheres que se submeterão a FIV devem ter um rigoroso controle da sua função tireoidiana e devem ser monitoradas rotineiramente durante a estimulação e no início da gravidez, já que a estimulação ovariana afeta diretamente a função da tireoide o que pode influenciar na qualidade oocitária e na manutenção da gestação.

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